鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評估演示文稿

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評估演示文稿當前第1頁\共有39頁\編于星期日\17點（優(yōu)選）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評估當前第2頁\共有39頁\編于星期日\17點鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估現(xiàn)狀35%-55%的ICU護士不能準確評估患者的疼痛；64%的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過程中沒有接受任何藥物的干預(yù)。在研究中，有近50%的病人主訴過疼痛，15%的患者稱一半的時間感受過中度和嚴重的疼痛，近15%的患者不滿意對疼痛的處理。

不準確的疼痛評估和隨之不充分的治療會明顯影響患者的生理狀態(tài)，如增加心肌氧耗，肺不張等等。

1.Hamill-RuthRJ,MarohnML.Evaluationofpaininthecriticallyillpatient.CritCareClin.1999;15:35–54.2.PuntilloKA.Painexperiencesofintensivecareunitpatients.HeartLung.1990;19:526–533.當前第3頁\共有39頁\編于星期日\17點鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估重要性相對于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調(diào)“適度”的概念；

“過度”與“不足”都可能給患者帶來損害；為此，需要對重癥患者疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。

對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。當前第4頁\共有39頁\編于星期日\17點不理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜很大程度是由于沒有統(tǒng)一的評價工具進行連續(xù)評估，系統(tǒng)一致的疼痛鎮(zhèn)靜評估對于疼痛治療至關(guān)重要1PayenJF,BruO,BossonJL,LagrastaA,NovelE,DeschauxI,LavagneP,JacquotC.Assessingpainincriticallyillsedatedpatientsbyusingabehavioralpainscale.CritCareMed.2001;29:2258–22632MularskiRA.Painmanagementintheintensivecareunit.CritCareClin.2004;20:381–401當前第5頁\共有39頁\編于星期日\17點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評價方法

主觀方法（subjective）客觀方法（objective）Validatedtoolsthatareeasytouse,precise,accurate,andsufficientlyrobust方便、精確、穩(wěn)定當前第6頁\共有39頁\編于星期日\17點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標患者安靜合作評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療當前第7頁\共有39頁\編于星期日\17點疼痛評估數(shù)字評分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)當前第8頁\共有39頁\編于星期日\17點1.數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)

NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實疼痛評估012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標準為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛當前第9頁\共有39頁\編于星期日\17點2．描述性疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）

0級：無疼痛

I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。

II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。

III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可

伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。疼痛評估當前第10頁\共有39頁\編于星期日\17點

疼痛評估3.面部表情評分法(FacesPainScale,FPS)

由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度當前第11頁\共有39頁\編于星期日\17點4.疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛評估當前第12頁\共有39頁\編于星期日\17點BPS評分總分：3—12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)12分代表最強的疼痛行為反應(yīng)疼痛評估當前第13頁\共有39頁\編于星期日\17點

5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)觀察指標描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲表情痛苦2身體活動

根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位

沒有活動0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意

防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期疼痛評估當前第14頁\共有39頁\編于星期日\17點CPOT評分

中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期觀察指標描述評分呼吸機的順應(yīng)性（插管患者）無報警，通氣順暢 耐受呼吸機或活動0咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警 咳嗽但耐受1不同步：人機對抗,報警經(jīng)常被觸發(fā) 人機對抗2發(fā)聲（拔除氣管插管患者）正常音調(diào)交談或不出聲

0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉緊張度 被動運動時無抵抗 放松 0被動運動時有抵抗 緊張，僵硬 1強烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動運動 非常緊張或僵硬 2疼痛評估當前第15頁\共有39頁\編于星期日\17點CPOT評分CPOT總分為0—8分，評分>3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為75．4％，特異度為64％。ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82％的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度《中華內(nèi)科雜志》2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬獻堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛評估當前第16頁\共有39頁\編于星期日\17點鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分

Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)

RASS評分腦電雙頻指數(shù)（BIS）當前第17頁\共有39頁\編于星期日\17點鎮(zhèn)靜評估分數(shù)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評分當前第18頁\共有39頁\編于星期日\17點鎮(zhèn)靜評估Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)分值描述定義7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令當前第19頁\共有39頁\編于星期日\17點RASS鎮(zhèn)靜程度評估表鎮(zhèn)靜評估當前第20頁\共有39頁\編于星期日\17點RASS評估步驟當前第21頁\共有39頁\編于星期日\17點客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證腦電雙頻譜指數(shù)（BispectralIndex，BIS指數(shù)）：1996年，F(xiàn)DA批準用于手術(shù)麻醉過程的監(jiān)測

客觀鎮(zhèn)靜評估當前第22頁\共有39頁\編于星期日\17點BIS監(jiān)測當前第23頁\共有39頁\編于星期日\17點腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex，BIS）

測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標客觀鎮(zhèn)靜評估當前第24頁\共有39頁\編于星期日\17點BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0~100100：清醒狀態(tài)

65~85：睡眠狀態(tài)

40~65：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）

0~40：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）

0：完全無腦電活動客觀鎮(zhèn)靜評估當前第25頁\共有39頁\編于星期日\17點清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉

深度催眠狀態(tài)無腦電信號中度催眠狀態(tài)1007060400BIS客觀鎮(zhèn)靜評估當前第26頁\共有39頁\編于星期日\17點客觀鎮(zhèn)靜評估

鎮(zhèn)靜的客觀評價方法例如BIS在ICU的臨床資料有限，作為C級推薦。JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.當前第27頁\共有39頁\編于星期日\17點

危重病人的譫妄80%的ICU病人會出現(xiàn)譫妄癥狀譫妄的特點精神狀態(tài)突然改變或波動注意力不集中思維紊亂意識狀態(tài)改變伴有或不伴有躁動當前第28頁\共有39頁\編于星期日\17點

譫妄病人的臨床表現(xiàn)白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒情緒過于低沉，或過于興奮，或兩者兼有情緒低沉型譫妄：表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動減少。往往預(yù)后差情緒活躍型譫妄：言語激動、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯亂TrzepaczPT.PsychiatrClinNorthAm.1996;19:429-49.MeagherDJ,etal.SeminClinNeuropsychiatry2000;5:75-85.當前第29頁\共有39頁\編于星期日\17點監(jiān)護室患者意識模糊評估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)當前第30頁\共有39頁\編于星期日\17點

CAM-ICU的敏感性為93-100%，特異性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均實施時間2+/-1min

ICU應(yīng)常規(guī)進行譫妄評估。CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法(B級)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.當前第31頁\共有39頁\編于星期日\17點當前第32頁\共有39頁\編于星期日\17點CAM-ICU譫妄評估第一步：RASS評分如RASS是-4或-5分，暫停評估，過一會再評估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做第二步評估）第二步：評估譫妄監(jiān)護室患者意識模糊評估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)當前第33頁\共有39頁\編于星期日\17點CAM-ICU評估特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1B回答“是”為陽性陽性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？或1B：在過去的24小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS、或既往譫妄評估得分的波動是否當前第34頁\共有39頁\編于星期日\17點CAM-ICU評估特征2：注意缺損

2A或2B的得分小于8分為陽性陽性陰性2A：ASE字母法：記錄得分（如果沒有測試，標NT）跟病人說，“我要給你讀10個字母，任何時候當你聽到字母A，捏一下我的手表示。”然后用正常的語調(diào)朗讀下列字母SAVEAHAART評分：如果讀到字母A，病人沒有捏、或讀到其他字母時病人做出