護理與愛嬰醫(yī)院管理制度

第五章第一節(jié) 護理核心制度一、護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護理部嚴(yán)格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理工作。（三）嚴(yán)格遵守護士執(zhí)業(yè)注冊范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理：、護士首次注冊每年一次：1）臨床試用期護士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護理本科生。2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。（3）在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制 3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成 8個月以上護理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書。、護士再注冊每五年一次：1）從事護理工作的注冊護理人員。2）自覺遵守《護士條例》有關(guān)規(guī)定。3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護理部或護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。二、護理質(zhì)量管理制度1、有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。2、制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案。3、制定年度護理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。5、檢查護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄。1）實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理合格率≥90%。2）實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實?？谱o理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。3）危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率≥90%。（4）護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率 100%。5）按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90%。6）堅持對護理人員進行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。7）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。8）完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、供應(yīng)室等。7、建立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故與報告制度、投訴管理制度等。8、建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。9、建立質(zhì)量可追朔機制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，為了確保病人和醫(yī)療護理質(zhì)量，因此護士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。1、醫(yī)囑查對制度1）2）3）除搶救和手術(shù)外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)時，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，須經(jīng)兩人核對后再棄去。4）整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須經(jīng)二人查對。5）醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當(dāng)班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。2、1）服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量、查對水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，是否過期。如不符合要求或標(biāo)3）擺藥后必須經(jīng)第4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時，用前經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留5）發(fā)藥、注射、輸液時再次查對，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。3、（1）采集血標(biāo)本時，醫(yī)護人員查對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診 /病室、床號、診斷、血型、輸血申請單和試管聯(lián)號。2）3）醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。三查：血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對：對病人姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血液有效期及配血試驗結(jié)果。雙方確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后，并共同簽字后方可發(fā)出。查對時有下列情況，一律不能發(fā)出。①標(biāo)簽破損、字跡不清。②血袋有破損、漏血?！?血液中有明顯凝塊?！?血漿呈乳糜狀或暗灰色。○5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒?！?未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血?！?○8（4）輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁， 仔細(xì)進行“三查八對”， 準(zhǔn)確無誤后方可輸入，并兩人簽全名。5）輸血完畢后，血袋保存12-244、手術(shù)室查對制度：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。

（3）麻醉前查

（4）消毒皮膚前查十二對：(1）科別 (2）床號 (3)姓名 (4）性別 (5)年齡； (6)住院號 (7)手術(shù)間號 (8)手術(shù)名稱手術(shù)部位 (10)所帶物品藥品 (11)藥物過敏史及有無特殊感染 (12)、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合

(9)把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。清點時，洗手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。4）術(shù)中輸血應(yīng)仔細(xì)查對患者姓名、住院號、血型等，共查對三遍，取血時與發(fā)血者查對，回手術(shù)室后與麻醉師或巡回護士查對，輸血時再次查對，術(shù)中用藥按“三查七對“原則執(zhí)行，口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍5）手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單檢驗，并有記錄。、供應(yīng)室查對制度1）2）滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌效果指示劑及有無濕包情況，達(dá)到要求方可發(fā)出。3）無菌物品入無菌室前應(yīng)檢查無菌包的干燥度及無菌包4）5）收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。6、1）2）3）開飯時，在病員床前再查對一次。4）對禁食病人，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食。四、分級護理制度病員入院后，應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（即：特級以大紅色、級以粉紅色、二級以藍(lán)色三角標(biāo)記、三級不作標(biāo)記）。、特級護理適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。護理要求：1）設(shè)專人晝夜守護，每15-30分鐘嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化并記錄。2）急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。3）嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)；保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。4）制定護理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護理和專科護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。（5）準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。、一級護理適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活完全不能自理或生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。護理要求：1）隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。2）嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。3）制定護理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。4）按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。5）根據(jù)病情做好護理記錄。、二級護理適用對象：急性癥狀消失、病情處于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜活動的病人。護理要求：1）注意觀察病情變化，并按常規(guī)為病人測量生命體征。2）按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導(dǎo)病人提高自護能力和康復(fù)訓(xùn)練。3）生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。4）根據(jù)病情必要時做好記錄。、三級護理適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理的病人。護理要求：1）按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。2）按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。3）督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4）根據(jù)病情必要時做好記錄。1、1）2）各種搶救工作應(yīng)由科主任，護士長負(fù)責(zé)組織和指揮，參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅3）4）2、1）搶救器材及藥品必須齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無責(zé)任性損壞）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵任锲芬话悴煌饨?，以保證應(yīng)急使用，用后隨時補充2）工作人員必須掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的編號、定位、用法等，做到3）參加搶救人員應(yīng)全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。4）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立5）對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。6）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)據(jù)實補記醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。7）對病情變化搶救經(jīng)過，各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者時，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后68）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。9）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。3、接收病人時一般由 21）接呼吸機：觀察胸廓運動，2）連接監(jiān)護儀：顯示ECG，HR，NIBP，連接LAP，ART，CVP3）4）5）6）7）8）9）10）與手術(shù)，麻醉人員詳細(xì)交接病情、用藥、用血等情況。11）12）13）4、1）2）床邊監(jiān)護儀交接：心電監(jiān)護儀，3）人工呼吸機交接：檢查呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，檢查氣源，電源是否充足，濕化器內(nèi)蒸餾水的水位情況。4）其他特殊治療交接：如微泵用藥，床邊超濾，心功能監(jiān)測，體外起搏等均應(yīng)檢查并記錄管路及儀器的運行情況。六、護理安全管理制度1、嚴(yán)格遵守執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)及規(guī)章制度、操作規(guī)范、護理常規(guī)，增強護理安全認(rèn)識23、護理物品、器材、藥品1）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。2）內(nèi)服、外用、肌肉、靜脈類藥品應(yīng)及分類放置，標(biāo)記明顯，毒麻限劇藥品實行專人、專柜、專鎖、專帳、專用處方管理，每班交接，做好登記。（3）做好中心供氧，中心負(fù)壓裝置日常管理工作，離火爐五米，嚴(yán)格做到四防 (防火、防震、防熱、防油)。4、將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡查病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。7、危重、小兒、昏迷、躁動病人要用床攔、約束等保護具，嚴(yán)防墜床；輪椅、平車、等活動的物件勿放、落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理不安全因素，采取防范措施。若病人有潛在的心理障礙、自傷行為者應(yīng)及時上報職能部門，并及時告知家屬，采取相應(yīng)防范措施并記錄完善。9、組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓(xùn)。10、制定護理人員職業(yè)安全防護措施，完善防護設(shè)施，監(jiān)督落實，定期總結(jié)。11、采用多種形式對病人和家屬實施安全知識教育。、在護理教學(xué)中，實習(xí)護生的帶教責(zé)任屬于帶教老師，帶教老師要嚴(yán)格做到放手不放眼。13、建立健全護理質(zhì)量監(jiān)控機制：成立醫(yī)院—護理部—科室三級質(zhì)控網(wǎng)，各級質(zhì)控人員職責(zé)明確，運用PDCA方法不斷改進并提高護理質(zhì)量。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療差錯或事故隱患，應(yīng)由職能科室會同分管院長召集相關(guān)科室商討原因，定出責(zé)任部門和預(yù)防措施，經(jīng)責(zé)任部門 (科室)確認(rèn)后予以實施，職能科室檢查、驗證實施效果并作好登記，有效地防范護理差錯事故發(fā)生，確保醫(yī)療安全。七、值班、交接班制度、護理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護理工作準(zhǔn)確、及時地進行。2、值班護士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新人、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護理記錄。、做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。、白班交接報告由值班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須帶教老師或護士長負(fù)責(zé)審簽。、交接班要求1）值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病室環(huán)境，為下一班做好必要準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。2）接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在交班者未清楚之前，交班者不得離開崗位。3）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；交班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。4）各種交接班均應(yīng)進行床旁、口頭及書面接班。6、交接班內(nèi)容1）交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。2）重點病人交接：○1危重病人、大手術(shù)后3天、小手術(shù)后1天病人：查看病人的神志、意識、生命體征、皮膚（注意翻看受壓部位有否褥瘡發(fā)生）、檢查病人各種管道固定與通暢、各種引流液的量與性質(zhì)、病人的傷口敷料、○2待產(chǎn)婦、分娩后、新生兒以及有特殊情況的患者按專科護理常規(guī)進行床旁交接 ?！?特殊檢查與治療病人：對于檢查治療前病人，須查看病人的皮試、皮膚、管道、胃腸準(zhǔn)備、檢查前備藥、用藥。對于檢查治療后的病人，須查看病人的體位、肢體血運或穿刺點敷料有否滲血，對檢查治療3）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處理完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。4）急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。如數(shù)目不符必須查清原因及時補充。5）書面交班后，由護士長帶領(lǐng)交接班者共同巡視病房是否整潔、安靜、安全、舒適。7（1）人回室前，根據(jù)手術(shù)情況備好術(shù)后用藥、氧氣、引流袋 /瓶/2）3）接病歷，聽麻醉師和手術(shù)室護士交班，了解病人術(shù)中情況、麻醉方式、手術(shù)方式、出血、輸血、特殊用藥、術(shù)中搶救過程，病人皮膚狀況、傷口敷料、各種管道是否通暢、帶回藥品（輸液），查看術(shù)中護（4）測血壓、脈搏、呼吸、體溫，除局麻、臂叢麻醉病人回室后測BP、P、R一次外，其它麻醉病人分別于回室后當(dāng)時、回室后根據(jù)病情定時測P、R、BP直至清醒和生命體征平穩(wěn)，并記錄于《護理記錄單》上，（5）接好并固定各種引流瓶 /袋/盒，必要時給予吸氧等處理。81）與2）3）4）9、夜班巡視病人（在熄燈后），盡量避開日光燈以免影響病人休息，進出病房注意輕步、輕聲、輕開關(guān)門。八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度、護理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部<<病歷書寫基本規(guī)范>>、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔

2010〕125號等規(guī)定執(zhí)行。2、護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。3、護理部

.科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控

,檢查,評價,反饋,促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進

.，做到客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。4、體溫單,醫(yī)囑單,危重病人護理記錄單 ,?？谱o理記錄單、手術(shù)清點記錄單，全部用完后妥善保存出院時隨病歷裝訂。5、病房護士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理 ,護士長不在時,由辦公護士或總帶教負(fù)責(zé)管理，各班人員均按照管理6、住院期間的醫(yī)療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀拆散涂改丟失。病歷、病員不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。若需復(fù)印或復(fù)制病歷資料，請其到醫(yī)院質(zhì)控部辦理相關(guān)手8、病員出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列裝訂整齊，送病案室并登記執(zhí)行交接手續(xù)，簽收由病案室負(fù)責(zé)9、病房交班報告、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、及醫(yī)囑本的保管期限按我院規(guī)定執(zhí)行，但一般不少于一年，以備查閱。(一)基本要求1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，如危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述 1遍，在得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，暫時保留用過的藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)在 6小時內(nèi)據(jù)實補下醫(yī)囑。34、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。(二)、長期醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。2、長期備用醫(yī)囑：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。(三)、臨時醫(yī)囑1、有效時間在 24小時以內(nèi)，護士應(yīng)在 24時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑開出后 15分鐘內(nèi)執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行時間具體到分鐘并簽名。2、臨時備用醫(yī)囑： 12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。3、藥物敏試前必須與患者簽定藥物過敏知情同意書，實行護患雙簽；結(jié)果應(yīng)在體溫單和醫(yī)囑單上記錄：陽性以紅筆作“ +”；陰性以蘭筆作“ -”并簽名。十、護理查房制度護理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房，各類護理查房結(jié)果應(yīng)有記錄。1、護理行政查房1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。2）護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、病區(qū)護士長崗位職責(zé)落實情況。3）護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。2、護理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。2）具體方法：①、科（區(qū)）護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天早上組織對新人、重病人或大手術(shù)前后的病人進行查房。②、初級責(zé)任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。③、上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責(zé)任護士 XXX 查房”等。④、查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。⑤、護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。3、護理教學(xué)查房1）護理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。2）臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。3）臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護士與實習(xí)護士參加。重點是護理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。十一、消毒隔離制度12、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。3、需重復(fù)使用的醫(yī)療器材每次使用后均應(yīng)先初步消毒、 清潔再滅菌。一次性醫(yī)療器材用后應(yīng)初步消毒、4、接觸病人前后，進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房，穿脫隔離衣前后，均應(yīng)洗手，必要5、無菌操作時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌物品、器械、容器等應(yīng)定期滅菌，消毒液應(yīng)定期更換并作記錄。注射做到一人一針一管，換藥做到一人一份一用一滅菌。無菌物品和非無菌物品必須分6、患者的安置應(yīng)做到感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。7、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔，遇污物時即刻以含氯消8、病人被服每周更換 1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在9、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元10、連續(xù)使用的氧氣濕化液、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用11、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即消毒處理，餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消12、治療視、辦公室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、治療室、處置室、換藥室、注射室等室內(nèi)應(yīng)布局合理，保持整潔。每日早、晚用紫外線或臭氧進行空氣消毒，地面濕式清掃，物體表面用 1000mg/L有效氯消毒液擦試；每周徹底清潔一次；每月進行空氣培14、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病員，應(yīng)嚴(yán)格隔離，病室內(nèi)空氣、地面及病員接觸過的一切物品均應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌處理，一次性醫(yī)療用品及污染敷料及時焚燒。十二、護(一)一切不符合護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象都屬于護理缺陷，包括在護理服務(wù)、護理管理、臨床護理、護理教育等各個過程中不完善而形成的質(zhì)量不足和 (或)(二)1、根據(jù)判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。②、投訴缺陷：指顧客 (患方)對護理服務(wù)不滿意而向醫(yī)院投訴，形成護理糾紛，醫(yī)院根據(jù)顧客 (患方)投訴核查確認(rèn)的缺陷。③、鑒定缺陷：指由《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的鑒定部門，按照規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)而認(rèn)定的缺陷，2(1)②、中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷、增加病人痛苦、延長療程，或違反操作規(guī)程，、鑒定缺陷：即醫(yī)療事故。按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定可分為一級醫(yī)療事故，二級醫(yī)療事故，三級醫(yī)療事故和四級醫(yī)療事故。在鑒定的情況下，上述重度自查缺陷、重度投訴缺陷如符合醫(yī)療事故判定標(biāo)準(zhǔn)，則可被相關(guān)鑒定部門認(rèn)定為醫(yī)療事故。3、根據(jù)護理缺陷發(fā)生于護理活動中的不同環(huán)節(jié)，可分為護理文件缺陷、護理服務(wù)缺陷。 (見附件一：護理缺陷范圍 )(三)1、護理部在全院推行“無投拆護理服務(wù)”和“零缺陷護理服務(wù)”，大力宣傳貫徹醫(yī)院質(zhì)量方針：以病2、各科室各級護理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和護理規(guī)范、常規(guī)，嚴(yán)格按照護理操作3、護理部應(yīng)不定期組織對全體護理人員加強進行法律法規(guī)培訓(xùn)、 執(zhí)業(yè)培訓(xùn)和質(zhì)量知識培訓(xùn)， 并有記錄。、各護理單元建立“護理缺陷登記本”，指定專人負(fù)責(zé)，對護理缺陷發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事5、中、重度護理缺陷發(fā)生后，應(yīng)由護士長填寫“護理缺陷報告 /處理單”(見附件二)，7日內(nèi)書面上報護理部；嚴(yán)重事件 6(四)1、自查缺陷的判定由護理質(zhì)量考核評價小組、護理管理者根據(jù)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而判定，并根據(jù)缺陷程度234、鑒定缺陷(即醫(yī)療事故)(五)12、發(fā)生護理缺陷后，應(yīng)及時客觀記錄相關(guān)護理文件，并妥善保管病歷資料；相關(guān)藥物、液體、血液等3、發(fā)生護理缺陷后，責(zé)任科室首先應(yīng)認(rèn)真組織討論，確認(rèn)護理缺陷性質(zhì)，分析缺陷發(fā)生原因，制定整4、護理部每月在護士長會議上對全院發(fā)生的護理缺陷進行總結(jié)、通報、反饋信息，使大家吸取教訓(xùn)，5、區(qū)分護理缺陷造成的不良社會影響，采取相應(yīng)處理措施。自查缺陷的處理目的是內(nèi)部監(jiān)測，改進質(zhì)量。對投拆缺陷和鑒定缺陷(醫(yī)療事故)的認(rèn)定和處理是為了處理糾紛爭議，減少(1)①、輕度缺陷：對當(dāng)事人進行批評和教育。根據(jù)情況可給予 10—50②、中、重度缺陷：一旦發(fā)生，該科室當(dāng)月護理質(zhì)量考核視為不合格，并根據(jù)情況追究相關(guān)責(zé)任人的(2)(六)護理文件書寫缺陷(一)12、生命體征、癥狀、體征和護理記錄錯誤或有嚴(yán)重遺漏，不真實，造成影響到疾病的診斷、治療、搶345、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑至長期醫(yī)囑執(zhí)行單上時，重要項目錯誤、或有遺漏等，影響病人的治療，造成不良后6、住院過程中，病情觀察記錄未能及時反映病情則影響病人的治療，造成不良后果者。(二)1、各種護理文件書寫不準(zhǔn)確，記錄不及時，造成明顯糾紛隱患；或影響病人的診斷治療，但未造成明23、出院病人病歷質(zhì)控不嚴(yán)格，護理文件內(nèi)容不全，到達(dá)信息科時仍為不完整病歷，由此引起糾紛者。(三)1、各種護理文件書寫字跡潦草、錯字、漏字、涂改、刮痕、超格，項目填寫不全，記錄不準(zhǔn)確，記錄23×3cm23、入院病人護理評估未在 2445、出院病人病歷質(zhì)控不嚴(yán)格，護理文件排序錯誤，內(nèi)容不全，到達(dá)信息科時仍為不完整病歷，尚未引67(一)1234、不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，用藥 (口服、注射、輸液 )劑量、濃度、時間、方法、藥名、病人床號、姓名56、輸血時未嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對7891011、熱療造成局部Ⅱ度 3×3cm212、輸液或靜脈注射藥物外漏，造成病人嚴(yán)重組織壞死達(dá)13、凡應(yīng)做皮試的藥物未做皮試，或皮試陽性者誤用該藥，或皮試陰性者誤用批號不符的藥物，造成14151617、搶救藥品、器械完好備用率未達(dá) 100%1819202122232425(二)1、執(zhí)行查對制度不認(rèn)真，用錯藥 (口服、注射、輸液 )2、灌腸、導(dǎo)尿、霧化吸入、滴眼、滴鼻等操作，多做、少做、錯做、漏做，未造成明顯不良后果者。3、醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤，未造成明456、熱療造成燙傷，面積不超過體表面積 0.2%7、監(jiān)護失誤，致使靜脈輸液注射藥物外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá) 3×3cm28、操作技術(shù)不熟練，給病人造成痛苦者，例：備皮劃破口，注射發(fā)生局部輕度感染等。910、送錯或丟失一般標(biāo)本，對疾病診斷、治療影響輕微者。11、手術(shù)中因器械、敷料清點不清1213、病人對護理工作滿意度＜ 85%(三)1、各項護理工作 (基礎(chǔ)護理、重癥監(jiān)護、?？谱o理 )未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，但尚未造成后果者。23、搶救藥品、器械完好備用率未達(dá)到 100%，尚未造成后果者。4、備用的無菌物品已超過滅菌有效期，但尚未應(yīng)用于病人者。56、整體護理開展不好，責(zé)任護士對分管病人情況不了解，病人不知道其責(zé)任71、發(fā)生重度護理缺陷，凡構(gòu)成醫(yī)療事故者由院領(lǐng)導(dǎo)集體討論處理；未構(gòu)成醫(yī)療事故者，視情節(jié)扣責(zé)任人給予234、著裝不規(guī)范，未佩證服務(wù)，長發(fā)過肩，穿拖鞋、響底鞋在病區(qū)上班，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人適當(dāng)經(jīng)濟懲5、使用不文明語言，6789、每月護理質(zhì)量考核檢查，綜合評分＜95分，適當(dāng)扣除護士長當(dāng)月津貼；綜合評分＜90分，扣發(fā)護1011、未按規(guī)定分裝、處理污物、垃圾，發(fā)現(xiàn)一次給予適當(dāng)經(jīng)濟懲罰，造成一定后果者視12、發(fā)生重度護理缺陷隱瞞不報或不按時上報者，扣護士長當(dāng)月津貼 100%。如造成事態(tài)擴大，后果加重者，視情節(jié)加重處理。1314、無菌包超過滅菌有效期，未及時清理，但尚未用于病人，；已用于病人，給予一定經(jīng)濟懲罰，造1516、帶教老師失職，導(dǎo)致進修、實習(xí)護士發(fā)生護理缺陷甚至醫(yī)療事故，由帶教老師和科室護士長承擔(dān)17、醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名和時間，。十三、護理會診制度1．?？谱o理會診1）高級責(zé)任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)，申請會診需要填寫“護理會診單”。2）病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護理會診。必要時護理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。3）護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關(guān)專業(yè)護士及病區(qū)相關(guān)護理人員參加，認(rèn)真進行討論，提出解決問題的方法或進行調(diào)查研究。4）進行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。5）參加會議的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題認(rèn)真進行準(zhǔn)備，討論時由高級責(zé)任護士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。6）會診結(jié)束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。（7）會診結(jié)束后，由主持會診的高級責(zé)任護士或?qū)？谱o士在 “護理會診單”上填寫會診意見， 并簽全名。．疑難病例護理會診1）病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負(fù)責(zé)組織全院性的護理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。十四、患者身份識別制度（核心制度）（一）、護士在進行各項診療護理活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內(nèi)容確認(rèn)患者身份，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。（二）、手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用 “腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標(biāo)識。護士在使用腕帶時，實行 “雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對） ，準(zhǔn)確識別患者身份。（三）、使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認(rèn)識到使用腕帶的目的及重要性。﹙四﹚、填入腕帶的識別信息必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對；腕帶內(nèi)容填寫要求字跡清晰、準(zhǔn)確規(guī)范，項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。﹙五﹚、在病房、手術(shù)室、 ICU之間轉(zhuǎn)運交接病人時，除使用 “腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識外，嚴(yán)格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。﹙六﹚、手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室人員應(yīng)與病區(qū)護士共同核對患者腕帶標(biāo)識上的內(nèi)容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術(shù)間；麻醉前、手術(shù)開始前，巡回護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同核對患者手術(shù)部位等；術(shù)畢手術(shù)室護士應(yīng)與病區(qū)護士認(rèn)真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。第二節(jié) 護理管理制度一、住院病人管理制度(一)病人憑醫(yī)師簽發(fā)的入院通知書，在入院處辦理入院手續(xù)，入院處（或急診科）根據(jù)病人情況通知病區(qū)作出收治準(zhǔn)備(( 二)、病人入院后，責(zé)任護士給患者或家屬作入院宣教，實行護患雙簽字。、為保證病人安全，入院時責(zé)任護士必須與病人簽定《病人離院責(zé)任書》并告知相關(guān)注意事項，護患雙簽。發(fā)現(xiàn)病人未在病房時，值班護士及時報告值班醫(yī)生，必要時報告院總值班，作護理記錄、住院病人遵守醫(yī)院治療作息制度，根據(jù)護理單元工作情況具4根據(jù)病人的病情，由醫(yī)生開出飲食醫(yī)囑，護士填寫飲食通知單交配餐員，并通知病人或家屬，如需對于有特殊飲食要求的病人，責(zé)任護士應(yīng)作好飲食宣教并記錄，讓病人及家屬配合，家屬送來的食醫(yī)生開出禁食通知時，由護士負(fù)責(zé)通知病人及家屬禁食的時間及原因，并在禁食期間在病人床頭掛護士要關(guān)心病人飲食情況，對飲食不振的病人適當(dāng)鼓勵進食以增加營養(yǎng)，并隨時征求病人意見，及5護士根據(jù)醫(yī)囑，對病人進行分級護理，根據(jù)護理級別不同，定時巡視病人，并按規(guī)范記錄，可參考《醫(yī)6護士在病人住院期間，實施分階段的健康教育，在給病人進行各種治療、護理活動過程中，對病人進行適時的宣教，讓病人了解各種治療、護理的意義，以更好取得病人的配合，病人提出疑問時，護士應(yīng)耐心7住院病人每周更換床單、被單一次，分娩前或手術(shù)當(dāng)天給予更衣和更換床單、被單，如被單、床單有污( 三)、出院/1 、醫(yī)生開出的病人出院 /、死亡病人按《尸體料理操作規(guī)程》作終末處理，并通知太平間工人處理，其余按出院手續(xù)辦理。二、病人入院護理服務(wù)制度1病房護士根據(jù)入院處或急診（門診）部的通知及患者的病情，安排床位，將備用床改為暫空床，并備好臉盆，熱水瓶等、迎接新患者，向患者做好入院宣教。31）向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)備、規(guī)章制度、安全注意事項、床單元及其設(shè)施的使用方法，主管的醫(yī)護人員等情況。2（3）填寫有關(guān)表格，用藍(lán)鋼筆填寫體溫單、醫(yī)囑單的眉欄項目及頁碼，在體溫單 40——42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)紅筆縱行填寫入院時間，記錄首次體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重值。4）填寫診斷卡和床頭卡，并分別插入一覽表及床尾夾內(nèi)。5）通知主管醫(yī)生，6）按護理程序給患者實施相關(guān)護理。( 二)凡是醫(yī)生指定送病房立即搶救的病人，不需通過入院處，由急診科醫(yī)護人員直接護送進入病區(qū)，護理人1234）對意識不清的患者或嬰幼兒，需暫留家屬或護送者，以便詢問病史等有關(guān)事項。(一)1、分析患者出院后的生理、心理、社會需要，根據(jù)病情向患者或家屬進行出院前健康教育。23在醫(yī)生開出“出院”醫(yī)囑，簽好出院證，寫完病歷記錄，分管護士完成出院指導(dǎo)等有關(guān)護理記錄后：(1)處理有關(guān)文件：在體溫單、醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)記錄出院日期和時間，在工作日記黑板上出院欄內(nèi)寫出院者床號，停止一切醫(yī)囑，用紅筆在各類執(zhí)行單上的相應(yīng)欄內(nèi)寫“出院”，注明日期時間并簽名，整理(3)(4)(5)患者或家屬辦理出院手續(xù)后，護士根據(jù)病情用輪椅、平車或步行護送患者至病區(qū)門外（電梯口或醫(yī)院門口)(二)1、病人需轉(zhuǎn)科治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，辦公室護士按時送至?xí)\科室，當(dāng)會診科室同意轉(zhuǎn)科2、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)科記錄，辦公室護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理，取下一覽表登記卡、床頭牌，攜帶病歷、 X線片等病案至病人轉(zhuǎn)入科室，與值班護士交待病情及治療情況，3、轉(zhuǎn)入科醫(yī)師按新入院病人檢診規(guī)定書寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護士向病人詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理。(三)1、需轉(zhuǎn)他院者，由病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任同意，上報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意方可轉(zhuǎn)院，并按規(guī)定辦理出院手續(xù)。2、由經(jīng)治醫(yī)師出具病歷摘要。如因治療需要原病歷、 X線片等資料，可在質(zhì)控部辦理借閱手續(xù)，或攜3、大批病人或重癥病人轉(zhuǎn)院時，備好各種急救藥品，派醫(yī)護人員護送。凡估計途中有生命危險者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。4、對轉(zhuǎn)入本院的病人，需經(jīng)本院主治醫(yī)師以上人員會診 (或書面會診)同意，并報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按入院規(guī)定辦理住院手續(xù)。1、病區(qū)管理是醫(yī)院醫(yī)療護理、后勤保障的綜合管理。護士長是病區(qū)管理的具體組織者和領(lǐng)導(dǎo)者?？浦魅渭案骷夅t(yī)護人員應(yīng)尊重和支持護士長履行職責(zé)，共同做好病區(qū)管理。2、保持病區(qū)整潔、安靜、舒適、安全，避免噪音，做到四輕（走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕），堅持每天按時進行衛(wèi)生清掃，每周大清掃，每月徹底清掃 13、保持物品陳設(shè)整潔，擺放定位有序，專人負(fù)責(zé)保管。未經(jīng)護士長同意，不得隨意搬運、外借，不得4、工作人員上班應(yīng)著工作服，戴工作帽，護士應(yīng)穿工作鞋；進行各項治療操作時，應(yīng)戴口罩，做到著5、病區(qū)財物由護士長全面負(fù)責(zé)，可指派專人保管，建立賬目登記，定期清點，發(fā)現(xiàn)丟失及時查明。人67、每月召開工休座談會 1次，聽取對醫(yī)療、護理、服務(wù)態(tài)度、伙食、文化生活等方面的意見，提出管8910、值班時護士應(yīng)嚴(yán)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等，保持病區(qū)噪音＜ 451、整體護理病房有經(jīng)過全體護士反復(fù)討論而制定的護理哲理，每位護士明確護理服務(wù)的信念，宗旨，2、全體護士能應(yīng)用護理程序評估、診斷、計劃、實施、評價五個步驟系統(tǒng)地為病人提供身心整體護理。3、護士工作排班體現(xiàn)以病人為中心的科學(xué)性，護士長統(tǒng)籌安排，實行由主管護師擔(dān)任組長，護師 (士)45、整體護理病房制定有本專業(yè)的《標(biāo)準(zhǔn)護理計劃》和《標(biāo)準(zhǔn)教育計劃》，護士能運用標(biāo)準(zhǔn)為病人實施6、整體護理病房每月護士進行自評和護士長評價，有評價記錄，使護士自身能得到發(fā)展。7、病房的護理表格應(yīng)用護理程序能反應(yīng)病人的動態(tài)變化。89、病房配有專門的陪檢工作、負(fù)責(zé)推送病人外出檢查和病房外勤工作；配備生活工人為病人提供生活10、病房管理實施四化八字（管理制度化、操作常規(guī)化、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，整潔、安靜、舒11、定期召開病人座談會，出院病人進行問卷調(diào)查，聽取病人意見，改進工1213、病房堅持每日清掃五次以上，每周大清掃一次，保持病房清潔衛(wèi)生。六、病員管理制度1234、病員不隨便出、入醫(yī)院辦公室，不自行翻閱病歷，如需了解病情可向醫(yī)護人員詢問。5、保持室內(nèi)清潔，不隨地吐痰，不亂丟果皮紙屑，茶葉渣、飯菜倒入垃圾桶內(nèi)，便后將便池沖凈，勿6789、病員住院期間不外出，特殊情況須經(jīng)醫(yī)師或護士長同意后簽名方可離開，并按時返院。1011、病人用藥及飲食由醫(yī)師根據(jù)病情決定，如自添藥物及飲食需經(jīng)醫(yī)護人員許可，以免影響治療。12、病區(qū)設(shè)意見簿，護士長每月召開工休座談13、病員出院須交清一切費用和所配用的一切用物1、病人飲食與病人的治療康復(fù)有密切關(guān)系，護士應(yīng)掌握各病種飲食治療的原則和要求，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)2、醫(yī)師開出飲食醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時填寫膳食通知單送營養(yǎng)室，通知單應(yīng)注明診斷、民族及過敏性食、臨床醫(yī)護人員應(yīng)觀察了解病人飲食情況，開飯時檢查治療膳食是否準(zhǔn)確無誤，發(fā)現(xiàn)問題及時與營養(yǎng)、營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)膳食通知單及飲食治療原則，結(jié)合臨床病情需要制定相應(yīng)的食譜并指導(dǎo)炊事人員按要6、營養(yǎng)室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行食品衛(wèi)生法，加強對食品、廚房、餐具、運輸、采購工具的衛(wèi)生管理并給予指導(dǎo)。、加強對病員家屬的飲食知識教育。自備食物需經(jīng)醫(yī)護人員認(rèn)可方可食用，病員不得自行隨意調(diào)換飲、特殊病情需要的飲食，如鼻飼流質(zhì)、無渣飲食及對溫度、時間、喂食量有嚴(yán)格要求的飲食，護士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，必要時對家屬給予檢查指導(dǎo)。1、病人住院后，主管床位的護士熱情接待病人，安置好病人后對病人和家屬進行健康教育，使健康教育實施率達(dá)到 1002、制定標(biāo)準(zhǔn)教育計劃，健康教育知識科學(xué)、規(guī)范、易懂。3、實施健康教育，采取個別指導(dǎo)，集體教育，根據(jù)病人的具體情況運用講解、示范資料、電視等方式456、實施健康教育時口語清楚，病人易于接受。12、征求病員對醫(yī)345十、探視陪伴制度1、嚴(yán)格定時探視病員，持探視陪伴證進入病房，每次不能超過2人，學(xué)齡前兒童不得進入病房，離開2、嚴(yán)格控制陪伴，確需陪伴者由醫(yī)師或護士長決定并簽發(fā)陪伴證，陪伴必須隨時攜帶陪伴證。傳染病34、在查房及治療時間，陪伴應(yīng)主動離開病室。如需了解病情，待查房后向醫(yī)護人員詢問。陪伴外出時，5、陪伴和探視人員須聽從醫(yī)護人員指導(dǎo)，遵守病房制度，保持病房整潔、安靜，不得在病房內(nèi)吸煙、高聲談話或坐在病員床上，也不可串病房、翻閱病歷或談?wù)撚械K病員健康和治療的事項。不可自請院外醫(yī)6、陪伴和探視人員必須愛護公物，節(jié)藥水電，如損壞公物，須按規(guī)定賠償。、行2、不定時抽查病房，抽問值班護士當(dāng)天危重病員的病情，新入院病人數(shù)，診斷、治療和護理。是否做到456、值班時間：十九點至次日八點，并于八點前向護理部提交書面報告。、護理部組織每月召開護士長會一次，通報護理質(zhì)量檢查考評結(jié)果、研究和布置工作、安排護理部制定23、護理部隨時收集、反饋信息，深入基層，調(diào)查研究，接受群眾監(jiān)督、采納正確意見，不斷改進工作、制定行之有效的措施、不斷提高護理部管理效率。十三、護理人員培訓(xùn)管理制度( 一)1、護士34( 二)、護士長根據(jù)護理單元?？瓢l(fā)展需要及護理人員的結(jié)構(gòu)，制定本護理單元的年度?？婆嘤?xùn)計劃。科護士長負(fù)責(zé)審核分管片區(qū)各護理單元的年度培訓(xùn)計劃，外派進修學(xué)習(xí)人員需填寫科教科發(fā)放的《科室年度擬派出學(xué)習(xí)、進修人員情況申請表》報護理部審批。、護理部按《醫(yī)院關(guān)于實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的暫行規(guī)定》及《醫(yī)院護理人員繼續(xù)教育實施細(xì)則》制定年度計劃，對護理人員實施階段性培訓(xùn)，負(fù)責(zé)制定護理人員年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課計劃，并組織實施；負(fù)責(zé)將各科上報的擬派出學(xué)習(xí)、進修人員計劃匯總，審核后填寫進《護理人員外出培訓(xùn)計劃》報科教科及主管院長審批。( 三)、對高、中級管理人員和一般管理人員培訓(xùn)內(nèi)容包括：質(zhì)量意識、護理管理、質(zhì)量體系運作等方面知、對技術(shù)人員（包括護士、護師、主管護師、副主任及主任護師）培訓(xùn)內(nèi)容包括：質(zhì)量管理手冊、程、對新上崗護士、轉(zhuǎn)科護士應(yīng)進行崗前培訓(xùn)、新崗位職責(zé)、崗位技能及工作規(guī)范的培訓(xùn)。( 四)12（五)12 、護理部每年按培訓(xùn)內(nèi)容組織 1( 六)、護理部負(fù)責(zé)組織實施的培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須簽到，護理人員年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課計劃、講課資料及簽到表由護23、護理人員參加的進修、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)按“四川省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予細(xì)則”統(tǒng)一記錄在《護理人員繼續(xù)教育學(xué)分登記本》上。（七）1）為新畢業(yè)護士、新調(diào)入、聘用護士提供知識及技能，幫助其盡快熟悉醫(yī)院與科室環(huán)境及各項規(guī)章制度。2）1231)CPR((2）(3）崗前培訓(xùn)人員應(yīng)在三個月見習(xí)期內(nèi)完成操作考核，并將考核成績存放在技術(shù)檔案內(nèi)。4、崗前培訓(xùn)應(yīng)進行結(jié)業(yè)考試，合格者方能上崗。十四、護理人員考核、錄用管理制度( 一)1、中專新畢業(yè)護士要求：國家醫(yī)學(xué)考試中心編寫的《全國護士執(zhí)業(yè)考試畢業(yè)學(xué)校代碼表》上有代碼的3(二)1、三基理論筆試達(dá)到要求（三級醫(yī)院理論≥802、基本護理技術(shù)操作達(dá)到要求（三級甲等醫(yī)院操作≥90分）、1周的臨床考( 三)、護理部根據(jù)護生畢業(yè)實習(xí)表現(xiàn)、臨床科室推薦、學(xué)校有關(guān)老師了解情況、學(xué)校發(fā)出的學(xué)生推薦表，綜合情況后向院領(lǐng)導(dǎo)提出名單（不在本院實習(xí)學(xué)生參照執(zhí)行），領(lǐng)導(dǎo)初步確定名單后，協(xié)同人事科到學(xué)校2 、護士畢業(yè) 1年后，參加全國護士執(zhí)業(yè)考試，不合格者當(dāng)年不予轉(zhuǎn)正，補考 2次不及格，不得從事護( 四)審查畢業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證(新畢業(yè)可免)，基本條件符合要求后，護理部負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到人事科，人事科再審查合格后，由護理部及用人科室組織進行“三基理論”筆試及“基護操作”考核，再由人事處組織面試考1 、試用三個月后，可正式辦理臨時聘用護士合同簽訂，臨時聘用護士每年考核 1次，考核者合格后繼、合同期內(nèi)如發(fā)生事故、嚴(yán)重差錯、違反醫(yī)院院規(guī)者，除按事故、嚴(yán)重差錯、違反院規(guī)處理外，立即中止合同；如符合醫(yī)院《聘用合同》中規(guī)定的“勞動合同終止條件”的，應(yīng)( 五)( 六)、新畢業(yè)（調(diào)入）護士除在人事科建立人事檔案外，仍要在護理部建立“技術(shù)檔案”。、臨時聘用護士除在人事科建立臨時人事檔案外，仍要在護理部建立臨時聘用護士檔案，內(nèi)容包括有畢業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證（新畢業(yè)護士可免 )、身份證等的復(fù)印件及考核記錄等。( 一)、護理部根據(jù)護理人員培訓(xùn)層次及醫(yī)院護理工作情況，制定出不同學(xué)歷畢業(yè)生輪轉(zhuǎn)計劃，并督促科室2、輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)嚴(yán)格要求，嚴(yán)格訓(xùn)練，搞好基礎(chǔ)護理、?？评碚摗？谱o理技術(shù)的培訓(xùn)，注意作風(fēng)養(yǎng)成，4( 二)、科護士長和帶教人員要認(rèn)真抓好培訓(xùn)工作，各階段目標(biāo)明確，有時間要求，有檢查考核，使計劃、培養(yǎng)護士熱愛護理專業(yè)，樹立一切為病人的服、輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，本人進行總結(jié)，教員寫出鑒定意見，護士長進行審查，將考核成績記入輪轉(zhuǎn)手冊。( 三)、熟悉輪轉(zhuǎn)計劃及要求并嚴(yán)格遵守和落實，工作勤懇負(fù)責(zé)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，不擅離職守，不以、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格查對制度，防止差錯事故發(fā)生。、虛心求教，善鉆好學(xué)，積極參加護理查房和會診、疑難護理討論以及學(xué)術(shù)活動，盡快提高自己的、嚴(yán)格要求自己，遵守勞動紀(jì)律和輪轉(zhuǎn)科室管理，愛護醫(yī)療器械和藥品，堅持請假銷假制度。( 一)、護理部負(fù)責(zé)對大中專院校護生來院實習(xí)的審批工作，并制定全院護理臨床教學(xué)目標(biāo)、計劃及轉(zhuǎn)科表、考核的時間安排，負(fù)責(zé)組織護生和帶教老師的雙向評價；并將評價結(jié)果記錄在“護生實習(xí)評價表”及2 、護士長負(fù)責(zé)組織、檢查、落實臨床教學(xué)計劃，每月組織教學(xué)查房 1—2次，指定護師以上的護理人、擔(dān)任教學(xué)工作的護理人員應(yīng)完成護士長交給的臨床教學(xué)任務(wù)；如示教、講課、帶班、考試考核等，并給實習(xí)生作好評議及鑒定。( 二)、護理部負(fù)責(zé)來院進修護理人員的審批，并記錄在《來院進修護理人員登記表》上，負(fù)責(zé)結(jié)業(yè)鑒定并將其反饋給進修人員單位。、護士長負(fù)責(zé)根據(jù)進修人員的進修要求作出進修學(xué)習(xí)進度安排，挑選護師以上的護理人員擔(dān)任教學(xué)，并檢查、督促進修學(xué)習(xí)計劃的實施；進修結(jié)業(yè)應(yīng)給予專科操作的考核，完成鑒定送護理部。( 三)、護理部協(xié)助護理人員進行科研課題立項申報和科研成果的申報，根據(jù)需要協(xié)助并支持護理人員進行2、護士長帶領(lǐng)本護理單元護理人員積極開展護理科研，總結(jié)護理工作經(jīng)驗，推行護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。、護理人員在護理實踐中，要善于總結(jié)經(jīng)驗，開展護理科研和革新，撰寫護理論文，不斷提高自身的業(yè)務(wù)能力，以確定護理質(zhì)量的提高。1、醫(yī)院保衛(wèi)科對護理單元內(nèi)重點消防印記進行標(biāo)識，護理單元對標(biāo)識進行維護，對氧氣瓶進行消防標(biāo)2、3、應(yīng)急處理：各護理單元有消火栓、滅火器等器材，有火警電話號碼，發(fā)生火警或火災(zāi)時，當(dāng)班人員4、5、消防知識宣教：入院時由護士交待消防通道，講解防火知識，如：不在床上吸煙、不隨意挪動醫(yī)療儀器、不得在病房使用自己攜帶的電器、遇火警時電話報警、火警時不乘電梯等。6、各護理單元負(fù)責(zé)配合保衛(wèi)科作好內(nèi)部保衛(wèi)工作，包括：維持就診秩序、提醒病人保管好財物、防止7、如發(fā)生治安事件應(yīng)由當(dāng)班人員及時報告保衛(wèi)科處理。(一)當(dāng)大批傷員到達(dá)急診科時，急診當(dāng)班人員要沉著組織搶救，并立即通知科室領(lǐng)導(dǎo)及院總值班。( 二)休班人員接到消息 (電話、電視、廣播 )，應(yīng)立即趕回醫(yī)院，回病區(qū)聽從上級調(diào)動，護理人員必(三)參加急診搶救，聽從急診科領(lǐng)導(dǎo)安排出診或留守救治(四)病房準(zhǔn)備：根據(jù)上級要求及受傷人數(shù)、受傷類別，準(zhǔn)備病床、器械、藥品，及時收治處理病人。( 五)流程圖：(見圖1)接到急診值班人員組織搶救病人 向上級報告服從安排參加急診搶救聽從急診科安排 接收處理(一)為所有不能完全自理和有受傷危險的病人提供安全防護。(二)1(1)ABCD、術(shù)后麻醉未醒階段 (根據(jù)護士評估決定 )EF(2)、護士須向病人/(3)(4)、如病人/家屬拒絕使用床欄，須在護理記錄單上注明，必要時，須病人/2(1）下列情況必須ABC、在特殊操作期間的臨時制動，如深靜(2(3)(4)(5)(6)3、除治療需要外，病人的床位任何時候都須放在最低水平。(2)(3)、輪、輪椅轉(zhuǎn)運病人去檢查/、輪椅不要前傾，以防病人摔倒，必要時用繃帶固定軀體(3)5、平車轉(zhuǎn)運病人檢查/或轉(zhuǎn)病房時，必須有工作人員陪同。(2)(3)二十、自殺/(一)確保有自殺/(二)1(1)(2)、告知病人家屬或單位、并做好(4)、提供安全的環(huán)境：病人的物品，所住的房間應(yīng)盡可能避免危險的或潛在危害性的物品的出現(xiàn) (如：剪刀、剃須刀片、火柴、玻璃、皮帶等 )，所有消除的物品應(yīng)在護理記錄單上予以記錄，并交給病人家屬，所有關(guān)于安全的措施在尊重病人及事先通知的前提下采取，以盡可能減少、如精神科會診確定病人有自殺傾向時A、如果醫(yī)療情況允許應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)送至精神科?？漆t(yī)院 /病房。B、如果醫(yī)療情況不穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護病房，如無精神科設(shè)施，應(yīng)盡量隔離在一單獨的房間，23(1)、通知護士長/(5)二十一、臨床護理管理制度(一)護士崗位1、臨床科室和急診科實施 24小時三班（白班、上夜、下夜）輪值，手術(shù)室實施白班、值班輪值，依據(jù)各護理單元工作特點設(shè)置各班， 并制定各班護士的崗位職責(zé)， 護士長根據(jù)護理單元的人員與工作量，2、各班之間的交班，除書面、口頭交接病人的病情、治療、護理實施外，還應(yīng)到床邊交接班，交班(二)1、醫(yī)生開出醫(yī)囑后，由護士負(fù)責(zé)具體執(zhí)行， 執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴(yán)格遵守三查七對制度，2 、護士每日總查對醫(yī)囑 1次，護士長每周參加總查對醫(yī)囑 1

詳見《查對制度》。3、護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，除手術(shù)或搶救外，護士一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦 14(三)、各班護理人員按新頒《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)》書寫，認(rèn)真做好病人的病情變化、治療用藥、護理活動情況2、所有醫(yī)療、護理記錄應(yīng)妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關(guān)人員翻閱，任何醫(yī)療文件未、出院病人病歷，辦公護士對護理書寫部分進行審核并按規(guī)定排列整齊，主管醫(yī)生填好后，由病(四)1、護理行政查房由護士長或質(zhì)控護士主持進行，重點查護理單元管理、崗位職責(zé)、規(guī)章制度的執(zhí)行2、護理業(yè)務(wù)查房（含隨主任查房）主要查基礎(chǔ)護理、?？谱o理工作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況，討3各類護理查房結(jié)果應(yīng)記錄，有存在問題時，記錄處理意見，必要時按《不合格控制及糾正和預(yù)防措施程序》處理，護士長每月護理查房不少于 4(五)1、護理單元的一切搶救設(shè)施、藥品、物品均應(yīng)做到“一?！保▽Ｈ斯芾恚?、“二及時”（及時清理消毒、及時補充）、“三無”（無責(zé)任損壞、無過期失效，無藥品變質(zhì)）、“四定”（定位放置、定量貯存、定卡片、定期檢查維修），不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于完好應(yīng)急狀態(tài)，詳見《急救藥品2(六)1、工作人員管理：上班時要衣帽整潔，不戴戒指、耳環(huán)、不留長指甲，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程；消毒供應(yīng)室、新生兒護理單元、產(chǎn)嬰室的護士每年檢查肝功能、胸部 X線透視 1次，如有乙肝病毒攜帶者、結(jié)核病毒感染活動期者、皮膚有傳染病者不能從事這些?？乒ぷ?，新生兒室和產(chǎn)嬰室2、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、3空氣細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)時，立即停止該室間的手術(shù)、助產(chǎn)、治療、換藥等使用，并予以徹底清潔、消(2)對手細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)的工作人員，在科內(nèi)通報，對2次以上的手術(shù)前洗手細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)者除通告本人外，還應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科。(3)對于物體表面細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)者，護士長應(yīng)檢查清潔工使用的消毒液是否符合要求，操作是否正確。使用中消毒劑與無菌器械保存液培養(yǎng)有細(xì)菌時，應(yīng)立即停止使用，并協(xié)同醫(yī)院預(yù)防感染科、藥劑分析細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)的原因，采用相應(yīng)措施糾正。二十二、保護性醫(yī)療制度（一）各科室要嚴(yán)格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴(yán)禁值班人員脫崗值班及交接班制度；（二）各科室應(yīng)當(dāng)建立健全危急重病人搶救制度；涉及多科室協(xié)作的危急重病人搶救的，由醫(yī)務(wù)部組織協(xié)調(diào)，各科室醫(yī)務(wù)人員必須服從醫(yī)務(wù)部的安排。（三）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，這是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，對于保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。（四）嚴(yán)格遵照會診制度、復(fù)雜疑難及死亡病例討論制度執(zhí)行；各科室在診療過程中遇到非本科室疾病或疑難病例時，應(yīng)當(dāng)及時請相關(guān)科室會診或舉行疑難病例討論會；會診及疑難病例討論應(yīng)當(dāng)及時，不得延誤患者的診療時機。對患者實施的診療護理措施應(yīng)當(dāng)符合權(quán)威的診療護理規(guī)范和常規(guī)的原則；制定了診療護理流程的，還應(yīng)當(dāng)符合診療護理流程的原則；當(dāng)對診療措施存在分歧時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時請示上級醫(yī)師或組織討論。（五）對患者實施的重要診療措施，遵守準(zhǔn)入制；（六）遵守一次性耗材使用規(guī)定，科室必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具；嚴(yán)禁科室或醫(yī)務(wù)人員擅自使用非醫(yī)院供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具；對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，科室應(yīng)當(dāng)請示醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)處理。（七） 病歷書寫。、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范如實書寫病歷；、嚴(yán)禁用涂改液、刮刀等用品涂改病歷；嚴(yán)禁偽造病歷；嚴(yán)禁銷毀病歷；、病歷中涉及診療措施、不良反應(yīng)的描述、醫(yī)療風(fēng)險告知等客觀事實部分出現(xiàn)筆誤的，應(yīng)當(dāng)及時重新書寫；不能重新書寫的，應(yīng)當(dāng)在保持筆誤部分字跡清晰的情況下加蓋更正印記并作更正說明；、病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤，上級醫(yī)師可以在病歷上直接作錯誤更正；、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（八）嚴(yán)格執(zhí)行《告知制度》醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險如實告知患者。涉及的內(nèi)容需要患者簽字的，患者應(yīng)當(dāng)簽署《病員告知委托書》。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)努力提高業(yè)務(wù)水平，對病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的告知應(yīng)當(dāng)力求全面而準(zhǔn)確，避免因嚴(yán)重告知不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。1、2、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，衣物放置有序，不隨地吐痰，亂扔瓜果雜物，每日由病區(qū)護工負(fù)責(zé)清掃、拖地13、室內(nèi)不得存放變質(zhì)腐爛、有異味的食品，嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，禁止將自行車和其他私人用4、個人貴重物品，應(yīng)放入更衣柜5、6、上班更換護士工作鞋，鞋架擺放整齊，保持鞋面清潔。7、調(diào)離本科室時，及時交回更衣柜鑰匙和更衣室鑰匙。二十四、值班室管理制度1、值班室是醫(yī)護人員夜間值班后休息的場所，需保持安靜、整潔，其他人員不得在此聚集、閑談、2、保持值班室清潔、整齊，不隨地吐痰，亂扔雜物。每晨由下小夜班護士負(fù)責(zé)清掃衛(wèi)生，護士長應(yīng)定期抽查講評，每周五徹底大清掃，并參與病區(qū)衛(wèi)生秩3、保持床鋪平整、干凈、擺放整齊有序，被套、床單每周五由當(dāng)日下小夜班護士負(fù)責(zé)更換并鋪好。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，起床后開窗、通風(fēng)，進入值班室人員離開時應(yīng)整理床鋪，清理衛(wèi)生，創(chuàng)造良56、為保證安全，人員離開時應(yīng)上鎖。二十五、門診病人護理服務(wù)管理制度(一)12、門診注射室、換藥室、手術(shù)室、體檢、兒童保健的護士負(fù)責(zé)完成門診病人各種注射、換藥、抽血、(二)1門診注射室護士接到病人的“注射單”后進行用藥前的查對工作，主要包括：查對病人的姓名、年齡、性別、藥名；查對藥物的劑量、濃度和用法；需做藥敏試敏時，詢問病人的過敏史，試驗后把試敏結(jié)果寫在“注射單”上，如出現(xiàn)陽性結(jié)果時除把結(jié)果寫在“注射單”上，還須寫上“門診病歷”封面，口頭(2)病人需要多次注射時，應(yīng)在“注射單”上簽好日期、姓名后把“注射單”歸還病人，囑下次注射時帶來，注射完畢者的“注射單”集中保管，保管時間22門診換藥室的護士接到病人的治療單后進行操作前的查對工作，主要包括：查對病人姓名、年齡、(2)(3)(4)、門診(1)門診手術(shù)室護士接到病人的手術(shù)通知單后進行操作前的查對工作， 主要包括：查對病人姓名、年齡、性別；查對病人的手術(shù)部位、手術(shù)方式；查對醫(yī)囑是否留取標(biāo)本送病理檢查。(2)(3)(4)4(1)負(fù)責(zé)在檢驗單、試管、小便杯上做好標(biāo)識、留取標(biāo)本。(3)(4)5(1)(2)、門診護士負(fù)責(zé)對門診病人注射、各項治療、手術(shù)后的病情觀察，發(fā)現(xiàn)病情變化馬上通知醫(yī)生并協(xié)、嚴(yán)格執(zhí)行門診消毒隔離制度，及門診部醫(yī)院感染管理要求。(一)1、門診部護士長負(fù)責(zé)導(dǎo)醫(yī)護士、候診2、門診導(dǎo)醫(yī)護士負(fù)責(zé)接待、分診、解答門診病人就診過程的疑問，使病人明確就診程序，避免出現(xiàn)就3(二)1(1)導(dǎo)醫(yī)處的護士對就診病人的提問應(yīng)及時作出準(zhǔn)確回答或指導(dǎo)，遇到行走不便的病人應(yīng)主動協(xié)助病人對負(fù)責(zé)對“病人選醫(yī)生”中所選醫(yī)務(wù)2門診護士負(fù)責(zé)各?？撇∪司驮\，組織好病人就診，主動及時配合醫(yī)師進行各項治療工作，注意隨時觀察候診病人的病情變化，對急癥、重癥、孕婦、嬰幼兒及老弱殘者酌情提前安排就診，發(fā)現(xiàn)重病人馬上做好開診前的準(zhǔn)備工作，預(yù)習(xí)病歷，備齊各種檢查申請單、處方等用物，合理分診，復(fù)診病人盡量(3)3導(dǎo)醫(yī)、候診護士在工作中應(yīng)遵循我院《職工道德規(guī)范》及《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及護士素質(zhì)要求》、禮貌待人、導(dǎo)醫(yī)在候診過程中因態(tài)度不好，服務(wù)不周，引起病人不滿，造成投訴時，按《交流及投訴處理程序》二十七、急診病人護理服務(wù)管理制度(一)1、急診科護士長負(fù)責(zé)制定書面的各班職責(zé)， 各項搶救儀器的使用及保養(yǎng)方法， 各崗位護士工作的巡查。2、出診護士負(fù)責(zé)急診出診、接回病人處理及救護車中（內(nèi)搶救儀器、搶救物品和藥品）管理，保證性3、臨床護士負(fù)責(zé)搶救室管理、配合搶救：負(fù)責(zé)急診手術(shù)室管理，配合急診手術(shù)；負(fù)責(zé)觀察室管理，留456(二)1搶救室護士每天檢查各種搶救儀器、搶救物品和藥品，并把檢查結(jié)果記錄在急診科專用《急救藥品器材檢查登記本》上，發(fā)現(xiàn)異常馬上向護士長匯報，保證物品齊全、性能完好。搶救室護士接到搶救危重病人的醫(yī)囑，A、口頭醫(yī)囑：各種注射醫(yī)囑復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，保留所有的藥物空瓶以便查對。靜脈點滴的藥物，需把藥名和劑量寫在輸液瓶瓶簽上。使用搶救儀器者，按各種搶救儀器的使用及保養(yǎng)方法調(diào)節(jié)好參B、書面醫(yī)囑：用藥前做好查對工作，按醫(yī)囑查對制度進行。(3)危重病人檢查、住院由搶救護士護送，一般急診病人需導(dǎo)尿、灌腸等由搶救室護士負(fù)責(zé)完成。出診室護士負(fù)責(zé)隨救護車出診，協(xié)同醫(yī)生進行現(xiàn)場搶救及回院后的繼續(xù)處理工作，回院后補充完善搶救室有病人時，搶救室護士如因送病人、出診等原因需離開搶救室時，應(yīng)向其它護士交代清楚現(xiàn)2(1)(2)詢問病人受傷部位，如何受傷。判斷傷口情況，進行傷口清洗。清創(chuàng)的過程中注意觀察病人情況。配合醫(yī)生進行傷口縫合處理。向病人交待注意事項。31）①②需做過敏試驗的藥品藥物試驗前詢問過敏史，并把試驗結(jié)果寫在《注射單》上，陽性結(jié)果者，還需③負(fù)責(zé)全院臨時輸液的病人，辦公護士接到門診、急診注射單后根據(jù)病人情況合理安排床位，并對藥物的劑量、濃度、用法進行核對和登記，發(fā)現(xiàn)藥物劑量不詳，用法不清楚時，應(yīng)讓病人向主診醫(yī)生查問清楚再執(zhí)行。治療護士負(fù)責(zé)注射、輸液給藥及觀察工作，并在《輸液巡視卡》上簽名，保留一周，留觀病人2）觀察護士接到觀察室病人處置單后根據(jù)醫(yī)囑參照《住院病人護理服務(wù)管理程序》進行處理。3）①②③④（4）急診科各崗位護士執(zhí)行各項醫(yī)囑后仍需進行核對， 確保準(zhǔn)確無誤后才讓病人離開， 口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，二十八、急診病人接待服務(wù)制度(一)1、急診科護士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決在接待急診病人過程出現(xiàn)的問題及意外事件，遇重大急救糾紛、特大意2(二)1(1)急診科護士，接待急診病人， 24當(dāng)急診病人到達(dá)急診室，護士應(yīng)立即查看病情，安排病人坐在候診椅上或躺在平車上，如聽到救護車報警聲、意識到有突發(fā)情況時，護士應(yīng)主動推平車至急診門口迎候，迅速檢查病人的生命體征，判斷疾2做到一看、二問、三查、四分診：一看精神狀態(tài)、瞳孔變化、對光反應(yīng)、敏感度、判斷病人意識；(2)①發(fā)熱：判斷是否發(fā)熱，通過測量體溫，詢問發(fā)熱的性質(zhì)與持續(xù)時間，了解局部疼痛和傳染病接觸史。②昏迷：昏迷病人要詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史。詢問是否中毒、有無糖尿病史，注意病人呼吸氣味、顏③急腹癥：詢問腹部疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、部位有無伴隨癥狀，女病人需要詢問月經(jīng)史，年紀(jì)大的?、車?yán)重外傷：要詢問外傷史，了解致傷原因，注意受傷姿式、位置或受暴力的方向，檢查外傷部位出血3經(jīng)過必要的檢查，初步判斷病種，然后轉(zhuǎn)至相應(yīng)的?？苹蚓o急搶救，如發(fā)現(xiàn)傳染病病人，應(yīng)分診到隔離4、急診醫(yī)療護1）對危重病人需搶救者，應(yīng)立即通知有關(guān)專科醫(yī)生進行緊急處理，在醫(yī)生來到之前，護士可酌情予23）對一般急診，可在通知?？漆t(yī)生的同時辦理就診手續(xù)。45）需在X線、CT、B67）經(jīng)搶89）病情需求時，可邀請專科會診，復(fù)合傷病人涉及兩個以上專科的，應(yīng)由病人病情最嚴(yán)重的科室先10）急診因交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問題者，應(yīng)立即通知有關(guān)單位，必要時匯報上級，病人無陪伴時，由2名工作人員共同清點病人的證件、錢幣、貴重物品等，簽名后由護士保管，并根據(jù)資料設(shè)1112）轉(zhuǎn)入病房時，要有醫(yī)護人員陪送，并將病人病情及處理經(jīng)過向病房人員進行交班。二十九、設(shè)備、設(shè)施物品管理制度(一)護士長對設(shè)備、設(shè)施物品的領(lǐng)取、立帳、分類、保管、消毒、報損等應(yīng)全面負(fù)責(zé)，半年檢查1次，(二)各護理單元須補充或新購置設(shè)備、設(shè)施物品時，由護士長報總務(wù)科、設(shè)備科， 按要求詳細(xì)填寫 《物(三)1、設(shè)備科和總務(wù)科通知護理單元領(lǐng)取己申報批核并已購回的合格的設(shè)備、設(shè)施或物品，護士長負(fù)責(zé)領(lǐng)取，領(lǐng)取時應(yīng)以舊換新，并驗證2、紫外線燈管和三氧消毒機：領(lǐng)回啟用后記錄于《紫外線、三氧機消毒登記本》上，開始計算啟用時3、大型設(shè)備、設(shè)施領(lǐng)回后，護士長負(fù)責(zé)分類，建帳于科室固定資產(chǎn)帳上，固定資產(chǎn)進、銷、存帳內(nèi)容(四)1、病床、車床、治療車、輪椅等治療護理用具、病人用具應(yīng)保持良好的使用狀態(tài)，每月檢查1次，護士長指定專人督促有關(guān)人員給車輪加油及檢查車輪固定狀態(tài)，病人出院后檢查病床狀態(tài)，并記錄于《設(shè)備保管記2、被服管理：根據(jù)護理單元的病床設(shè)置，配備相應(yīng)的被服作日常使用，各護理單元每天與布類供應(yīng)室3消耗品是指短期使用的物品，包括低值易耗品（如紗布、紙張、一次性使用注射器、輸液器等）和高值易耗品(深靜脈置管導(dǎo)管、血透使用一次性透析器等 )a、分類建帳登記，登記領(lǐng)取日期、數(shù)量、質(zhì)量等，每月清點 1bcd、各種物品要(五)1、各類設(shè)備由護士長指定專人分工管理，做到定點存放，做好防塵、防潮、防蝕，如發(fā)現(xiàn)性能不良應(yīng)23、紫外線燈管（三氧機）使用：建立使用時間累計，并登記，紫外線燈管使用滿 1000小時應(yīng)予更換，三氧機使用滿 44、貴重儀器設(shè)備領(lǐng)回時由設(shè)備科設(shè)置標(biāo)識，建立《貴重儀器設(shè)備使用登記本》登記設(shè)備名稱、型號、用途、廠家、出廠日期、起用時間、維修情況；手術(shù)室每次使用和各護理單元每天使用后應(yīng)記錄使用狀態(tài)，5、各類急救設(shè)備如氧氣、吸痰裝置、呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、洗胃機等每天由專人檢查 1次，每周護士長及專管人員各檢查16(六)報廢物品須經(jīng)設(shè)備科或總務(wù)科及護理部確認(rèn)后，出示報廢證明，由護理單元護士長填寫《報損單》，1式3聯(lián)，分別送報財務(wù)科，設(shè)備科（總務(wù)科)，護理單元留檔1份，保留到當(dāng)年財產(chǎn)清算后。醫(yī)用纖維品如(七)醫(yī)院調(diào)控作院內(nèi)設(shè)備轉(zhuǎn)讓時，由轉(zhuǎn)出護理單元填寫動態(tài)，并由轉(zhuǎn)入護理單元核簽申請單由設(shè)備科、財務(wù)科、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護理單元各存 1(八)院內(nèi)其它護理單元外借物品時，在保證不影響本部門正常使用時，可予借出，借物時，辦理借物登記手續(xù)，用后及時歸還，歸還時辦理還物登記，還物時應(yīng)檢查所還設(shè)備有否損壞，設(shè)備一般不向院外單位(九)設(shè)備、設(shè)施清點：每年和財務(wù)科、設(shè)備科

(總務(wù)科)總核對

1次，做到帳物相符。三十、氧氣管理制度1、氧氣筒應(yīng)定位放置于陰涼處，筒周圍嚴(yán)禁煙火和易燃物品，至少距火爐

5米，暖氣

1米以防引起燃2、3、使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量而后應(yīng)用，以免大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺部組織。4、5、氧氣筒壓力表指針降至 5公斤/平方厘米時即不可再用，以防止灰塵進人筒內(nèi)，于再次充氣時引起6、對未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。便于即時調(diào)換，避免急用時搬錯而三十一、藥品、治療、護理物品驗收、搬運及貯存管理制度(一)對護理服務(wù)質(zhì)量有影響的藥品、治療護理物品包括：各種物品的消毒劑、一次性注射治療用物、生活1(1)(2)22驗收項目包括有3口服片劑、水劑的驗收：包裝完整、標(biāo)識清晰（名稱、劑量、數(shù)量 )4(1)(2)(3)(4)5(1)標(biāo)識清楚(3)(4)有效期6被服、絮棉制品驗收項目：規(guī)格、品種、數(shù)量、廠名，產(chǎn)品符合GB18383—2001(二)12、大型輸液由制劑室指定專人負(fù)責(zé)運送，一次性注射、輸液治療用物由供應(yīng)室下收下送。(三)1、各種消毒劑領(lǐng)回后存放在使用現(xiàn)場指定位置，口服藥及針劑領(lǐng)回后根據(jù)醫(yī)囑使用，毒、麻藥品做到五專管理（專人、專柜、專鎖、專帳、專用處方 )，貴重藥品專人管理嚴(yán)格交接班。如有溫度存放要求者按“使用說明書”貯存，詳見《藥品管理規(guī)范》，搶救藥品按《急救藥品器材質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》進行。2、一次性治療用品的貯存：建立《材料進出庫登記本》，分類分區(qū)存放或按用途設(shè)專柜妥善保管；存放要求：離地 20cm，高墻 5cm，環(huán)境干燥清潔，嚴(yán)格防止再污染，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得使用，3各護理單元根據(jù)床位確定被服基數(shù)、定期清點，如有遺失須立即追查原因。病人入院時，值班護士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得病人合作，病人出院時，應(yīng)當(dāng)面點清收回，臟被服放在指定地點，與洗衣房交4、護理單元護士長每周檢查各類物品、藥品存放情況，保證各護理單元物品齊全，每半年盤點1次，做到帳物相符，物品庫存合理。三十二、護理測量設(shè)備校準(zhǔn)制度(一)(二)護士長根據(jù)本護理單元服務(wù)需要及時補充或申請新購所需測量設(shè)備，易損耗測量設(shè)備由護士長填寫領(lǐng)(三)1、體溫計：護理單元領(lǐng)取后，在使用前先測定基準(zhǔn)，將所有體溫計的汞柱甩至 35℃以下，同時放入36℃以上40℃以下的溫水中，3分鐘后取出檢視，如與總體讀數(shù)相差0.2℃以上或汞柱有裂隙的體溫計，則不能使用，檢2(四)12(五)1、每年護士長督促／負(fù)責(zé)遵照設(shè)備科通知按期將血壓計，體重磅秤等需校準(zhǔn)儀器送設(shè)備科進行校準(zhǔn)，2、使用人員在使用前應(yīng)檢查是否有合格標(biāo)識，并在有效期內(nèi)，如不合格則不能使用。(六)(七)(八)三十三、毒麻藥品管理制度(一)(二)麻醉藥由藥房工作人員直接發(fā)給病房的辦公護士，所有麻醉藥品和麻醉處方都必須上鎖，由專人(三)(四)根據(jù)醫(yī)囑使用12、麻醉藥品登記本上，記錄使用日期、時間、床號、住院號、病人姓名、藥名、劑量、用法，并由護(五)(六)假如交接班時發(fā)現(xiàn)麻醉藥品數(shù)量不符，所有護士都不能離開病房，直到