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文檔簡介

一次性醫(yī)療補助金申請書申請人基本信息姓名：[填寫申請人真實姓名]身份證號：[填寫申請人真實身份證號]聯(lián)系電話：[填寫申請人聯(lián)系電話]家庭住址：[填寫申請人住址，包括省、市、區(qū)/縣、詳細地址]醫(yī)療情況病癥名稱：[填寫病癥名稱，如肺炎、心臟病等]醫(yī)院名稱：[填寫就醫(yī)醫(yī)院的全名]就診日期：[填寫就診日期，格式為yyyy年mm月dd日]就診費用總額：[填寫就診費用總額，單位為人民幣元]醫(yī)保報銷金額：[填寫醫(yī)保報銷金額，如果沒有可填寫“0”，單位為人民幣元]自費支付金額：[填寫自費支付金額，如果沒有可填寫“0”，單位為人民幣元]家庭收入狀況家庭總收入：[填寫家庭總收入，包括所有家庭成員的收入總和，單位為人民幣元]每月家庭固定支出：[填寫每月家庭固定支出，包括房租/房貸、水電費、物業(yè)費、交通費、教育費、醫(yī)療費等，單位為人民幣元]家庭人口數量：[填寫家庭所有成員數量，包括申請人自己]申請理由[自由填寫申請理由，可以簡述申請人家庭收入不高、病癥治療費用比較高等情況，需要社會關心和幫助，讓評審人員了解申請人的具體情況和需求，方便視情況給出有針對性的批準和拒絕。]擬獲得補助額度[根據申請人實際需求和條件，填寫擬獲得補助額度。根據評審情況，補助額度有可能會變動，申請人需有心理準備。]申請人簽名[申請人親筆簽名，并注明簽名日期，格式為yyyy年mm月dd日。]申請人聲明本人已經詳細閱讀了本申請書全部內容，確認內容的真實性，并保證所填寫的所有信息和陳述都屬實和正確。如申請人在填寫申請表時故意隱瞞或提供虛假信息，一經發(fā)現將導致申請被取消或資助金額被追回，并可能受到相應的法律責任。聯(lián)系方式如有疑問可以撥打以下聯(lián)系方式進行咨詢：聯(lián)系電話：[填寫申請人聯(lián)系電話]郵箱：

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