壓瘡的護(hù)理措施

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)

當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)壓瘡定義原因好發(fā)部位預(yù)防分期及護(hù)理——學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發(fā)生的原因當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時(shí)間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)3、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險(xiǎn)因素當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評(píng)估當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)Norton量表：評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，危險(xiǎn)因素的評(píng)估當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)病例

患者張某，男，89歲，身高177cm，體重60kg，原有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年，“腦萎縮”3年，患者因腦萎縮繼發(fā)癲癇而出現(xiàn)昏迷，大小便失禁，目前已持續(xù)半年余。評(píng)分少于等于16分者容易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。

當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡四壓瘡的預(yù)防——（一）避免局部組織長期受壓當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機(jī)體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——

（五）健康教育當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)二期炎性浸潤期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期二\3點(diǎn)小結(jié)思考題

1.如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？2.案例分析壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大難題，常作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。在科學(xué)