創(chuàng)傷后機體反應(yīng)及生命支持已看演示文稿

創(chuàng)傷后機體反應(yīng)及生命支持已看演示文稿當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后機體反應(yīng)及生命支持已看當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期二\18點目的要求掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的概念及機體病理生理改變。熟悉創(chuàng)傷后代謝和臟器功能的改變及其臨床意義。熟悉常用創(chuàng)傷評分方法。掌握創(chuàng)傷病人的早期評估方法及處理原則。3當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期二\18點病例男性，30歲，因“地震壓砸傷后14天，右股骨髁上截肢術(shù)后10+天”入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：行“右股骨髁上截肢術(shù)”，予抗感染，床旁血透，后轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院骨科。予抗感染，CRRT，補充白蛋白、營養(yǎng)支持等治療，病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降至68%，行氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。①擠壓綜合征②右小腿擠壓傷壞死③雙臀部皮膚壞死④左足、大腿皮膚壞死

⑤急性腎功能衰竭

⑥肝功損害當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期二\18點查體T：39℃，P：136次/分，R：26次/分，BP164/88mmHg神志模糊，貧血貌，球結(jié)膜水腫、全身及陰囊水腫亦明顯右肺叩濁，聞及濕啰音，心、腹（-）?？撇轶w：雙臀、左足、左小腿大片皮膚壞死。右股骨髁上截肢創(chuàng)面發(fā)黑、滲液、味臭。雙臀、左足、左小腿較多膿性分泌物。當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期二\18點

入院時入院后三天入院后三天血氣PH7.41PO262↓FiO260%PCO232↓生化白蛋白17.3g/L↓總膽紅素66umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血糖14mmol/L↑肌酸激酶5100IU/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑膽固醇5.4mmol/L↑血鈉130mmol/L↓血鉀5.1mmol/L↑血常規(guī)白細(xì)胞13.44×109/L↑中性粒93.5%↑血小板70×109/L↓血紅蛋白89g/L↓實驗室與影像當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期二\18點人體受到外力打擊造成某些組織損害和機能障礙稱為創(chuàng)傷。創(chuàng)傷當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是以創(chuàng)傷作為應(yīng)激原引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌器官及體液系統(tǒng)的共同聯(lián)動而發(fā)生的一系列生理、病理反應(yīng)，這些反應(yīng)相互緊密聯(lián)系，相互影響和制約適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于動用機體的生理儲備以保障重要器官功能、增強機體抵抗力、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及促進(jìn)損傷愈合過低或過度的應(yīng)激反應(yīng)則會削弱機體的生理儲備及代償反應(yīng)，甚至引發(fā)器官功能損傷創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期二\18點神經(jīng)-體液反應(yīng)

創(chuàng)傷刺激傳入中樞交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮各種應(yīng)激激素釋放產(chǎn)生各種生理效應(yīng)HPA軸興奮創(chuàng)傷后機體的病理生理變化當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期二\18點第一期:“退潮期”（ebbphase）或稱休克期

生命活動受到抑制,持續(xù)數(shù)小時到1-2日第二期:“漲潮期”(flowphase)或稱高代謝期

生命活動的復(fù)蘇創(chuàng)傷后代謝的變化創(chuàng)傷后機體的病理生理變化當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后代謝的變化

-(糖代謝)血糖增高糖異生增強肝糖原和肌糖原分解轉(zhuǎn)化為葡萄糖機體攝取利用葡萄糖的能力下降胰島素抵抗當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后代謝的變化

-(脂代謝)脂肪氧化供能增加脂血癥體重下降脂肪分解碳水化合物的呼吸商=1.0脂肪的呼吸商=0.7健康人的呼吸商=0.83重癥創(chuàng)傷患者的呼吸商=0.7當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后代謝的變化

-(蛋白質(zhì)代謝)體重減輕肌肉丟失丙氨酸↑（葡萄糖前體）谷氨酰胺↑（谷胱甘肽前體）蛋白質(zhì)分解（肌肉蛋白為主）傷口愈合減慢恢復(fù)期延長供能維持免疫細(xì)胞及腸細(xì)胞功能當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期二\18點出汗呼吸頻率↑攝入不足、丟失↑發(fā)熱補液水分丟失鈉離子重分布機體代謝↑內(nèi)生水↑ALD↑ADH↑水鈉儲留低鈉血癥創(chuàng)傷后代謝的變化

-(水電解質(zhì)代謝)當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后代謝的變化

-(水電解質(zhì)代謝)高鉀血癥組織細(xì)胞破壞血腫吸收K+細(xì)胞外轉(zhuǎn)移腎功能衰竭酸中毒當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后代謝的變化

-(維生素代謝)

抗壞血酸、硫胺和煙酸自尿排除減少需補充維生素傷口愈合需維生素A

凝血酶原的生成需維生素K皮質(zhì)醇合成需維生素C

創(chuàng)傷代謝、修復(fù)需維生素B、C

當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后應(yīng)激！

白蛋白17.3g/L↓血糖14mmol/L↑血鈉130mmol/L↓血鉀5.1mmol/L-總膽紅素66umol/L↑血肌酐464.6umol/L↑血尿素氮24.91mmol/L↑甘油三脂2.5mmol/L↑膽固醇5.4mmol/L↑患者的生化改變當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后臟器功能改變-(循環(huán)系統(tǒng))神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

休克未糾正代償維持循環(huán)穩(wěn)定早期：失血失液心臟損傷低血容量晚期：心泵衰竭心律失常感染性休克心率加快外周血管收縮間質(zhì)外液回滲水排出減少創(chuàng)傷致中樞及周圍循環(huán)障礙當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后臟器功能改變-(呼吸系統(tǒng))

各種損傷因子肺毛細(xì)血管通透性↑肺泡上皮和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害

肺水腫肺泡表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓肺不張ARDS當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后臟器功能改變-(胃腸道)應(yīng)激性潰瘍胃腸血管收縮胃腸黏膜缺血

交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

胃腸黏膜上皮細(xì)胞損害

胃腸功能障礙粘膜屏障破壞細(xì)菌移位當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后臟器功能改變-(肝臟)

肝功改變SIRS缺血與再灌注損傷

直接損傷感染間接損傷其他損傷藥物輸血

肝臟基礎(chǔ)疾病當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后臟器功能改變-(泌尿系統(tǒng))

急性腎功能衰竭創(chuàng)傷性休克

腎素和血管緊張素腎缺血腎小球前動脈收縮腎間質(zhì)水腫濾液返流擴散小管壞死交感興奮當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后臟器功能改變-(血液系統(tǒng))外周血白細(xì)胞數(shù)目增多，核左移；血小板早期數(shù)目可減少，4-5日后數(shù)量可達(dá)傷前1.5倍嚴(yán)重者常伴有凝血障礙、凝血因子及凝血酶原減少創(chuàng)傷后DIC：凝血過度激活導(dǎo)致了纖維蛋白的生成和沉積，在不同臟器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期隨著纖溶系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致彌漫性出血當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷后腦血管灌注量減少或氧供不足可引起定向力障礙、幻覺、煩躁或昏迷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumaticstressdisorder,PTSD），以三組癥狀為特征，即對創(chuàng)傷的反復(fù)性體驗、對創(chuàng)傷性提示物的持久性回避和長期的覺醒度增高。大約10%的患者會發(fā)生創(chuàng)傷后臟器功能改變-(中樞神經(jīng)系統(tǒng))當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期二\18點非特異性改變：中性粒細(xì)胞的粘附作用明顯升高，趨化作用明顯抑制，其吞噬功能變化不明顯。單核巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌功能受到其數(shù)量、形態(tài)和功能變化的影響，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)菌能力降低。特異性改變：創(chuàng)傷后血清免疫球蛋白和補體水平降低，后期細(xì)胞免疫亦受到抑制，增加了嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者感染的可能。創(chuàng)傷后臟器功能改變-(免疫系統(tǒng))當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期二\18點

該例患者的臟器功能。。。ARDS急性腎功衰。。。。當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期二\18點血總膽紅素血肌酐創(chuàng)傷后生理指標(biāo)變化當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷的評估及時準(zhǔn)確的創(chuàng)傷評估有助于客觀反映傷情、預(yù)測轉(zhuǎn)歸及評估治療效果。常用的評分方法：格拉斯哥昏迷評分(glascowcomascale,GCS)創(chuàng)傷評分(traumascale,TS)CRAMS評分CirculationRespirationAbdomenMotionSpeech當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期二\18點格拉斯哥昏迷（GCS)評分項目臨床表現(xiàn)分值傷情分型睜眼（EYE）自己睜眼呼叫時睜眼疼痛刺激時睜眼任何刺激不睜眼4321

輕型：13—15分意識障礙在20min以內(nèi)言語反應(yīng)（VIB）

正常有錯語詞不達(dá)意不能理解無語言54321中型：9—12分意識障礙在20min至6小時非偏癱側(cè)運動反應(yīng)（M）正常（服從命令）疼痛時能撥開醫(yī)生的手疼痛時逃避反應(yīng)疼痛時呈屈曲狀態(tài)疼痛時呈伸展?fàn)顟B(tài)無運動654321重型：3—8分傷后昏迷至少六小時以上或傷后24小時內(nèi)意識情況惡化再次昏迷者當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷評分（TS)

呼吸(次/分)呼吸幅度收縮壓(mmHg)毛細(xì)血管充盈GCS總分等級積分等級積分等級積分等級積分等級積分10～244正常1＞904正常214～15525～353淺或困難070～903遲緩111～134＞35250～692無08～103＜101＜5015～7200003～41主要依據(jù)傷后生理指標(biāo)的改變來反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,未涉及解剖、年齡及傷前健康狀況等。主要適用于院前事故現(xiàn)場急救分類揀送。當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期二\18點CRAMS評分

參數(shù)210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常(sBP>13.3Kpa)毛細(xì)血管充盈遲緩(13.3>SBP>11.4）毛細(xì)血管無充盈(sBP<11.4Kpa)呼吸正常>35次/分無自主呼吸胸腹均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運動遵囑動作只有疼痛反應(yīng)無反應(yīng)語言回答切題錯亂、語無倫次發(fā)音聽不清或不能發(fā)音CRAMS分級：9-10分：輕傷；8-7分：重傷；<=6分：極重傷當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期二\18點氣管插管呼吸支持補液、輸血、血管活性藥物維持血壓加壓止血患者體征基本平穩(wěn)Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg創(chuàng)傷的早期救治原則當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷的早期救治原則抓住創(chuàng)傷救治“黃金1小時”先救治后診斷或邊救治邊診斷VIPC計劃

保證呼吸道通暢及給氧(V,ventilation)

補液及輸血擴充血容量(I,infusion)

監(jiān)測心泵功能(P,pulsation)

緊急控制出血(C,controlbleeding)當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期二\18點評估傷情，有的放矢早期評估流程保證氣道通暢和頸椎穩(wěn)定。呼吸：所有患者均需給予高濃度吸氧，必要時行人工通氣，若有氣胸或血氣胸應(yīng)盡快引流。保持循環(huán)穩(wěn)定、控制出血?；顒訂适д?，進(jìn)行主要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估充分檢視傷者傷情。注：評估與處理應(yīng)同步快速進(jìn)行，在生命體征穩(wěn)定的前題下進(jìn)一步檢查與處理。當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期二\18點進(jìn)一步評估內(nèi)容：

頭部及顱骨（包括耳部）損傷

頜面部損傷

頸部損傷

胸部損傷

腹部及骨盆損傷

背部、會陰及直腸損傷

四肢損傷

完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查

進(jìn)行所需的影像學(xué)、實驗室及特殊檢查

檢視所有的管路（各種插管、引流管）？評估傷情，有的放矢當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期二\18點創(chuàng)傷的早期救治減少臟器繼發(fā)損傷限制性液體復(fù)蘇損傷控制有效臟器功能支持?。?！通暢氣道、保障呼吸維持有效循環(huán)腦保護(hù)建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期二\18點限制性液體復(fù)蘇背景對于活動性大出血未得到明顯控制者進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，可能會導(dǎo)致出血量增加和病死率上升原因血壓的快速恢復(fù)解除了保護(hù)性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓

充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而加重出血

大量低溫液體輸入加劇了機體的低體溫，進(jìn)一步影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂

當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期二\18點限制性液體復(fù)蘇策略容量復(fù)蘇中，將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹底止血后再進(jìn)行充分液體復(fù)蘇。收縮壓80—90mmHg、平均動脈壓50—60mmHg同時結(jié)合尿量、乳酸等指標(biāo)和臨床情況綜合判斷灌注情況

對顱腦損傷的病人，限制性液體復(fù)蘇可能進(jìn)一步減少腦組織灌注，加重?fù)p傷要權(quán)衡利弊選擇治療方案當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期二\18點損傷控制背景對危重創(chuàng)傷患者早期實施較長時間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差

目的盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對機體的二次打擊指征嚴(yán)重休克、低體溫（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障礙、嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.18）及耗時過長的手術(shù)等

當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期二\18點損傷控制:三階段原則第一階段—早期簡化手術(shù)著重止血、控制污染（如阻止空腔臟器泄漏）、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況、避免進(jìn)一步損傷。盡量減少生理擾亂，縮短麻醉時間第二階段—ICU中后繼復(fù)蘇治療糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙第三階段—復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行確定性修復(fù)重建手術(shù)當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期二\18點在清除壞死組織過程中患者右側(cè)大腿殘端壞死血管大出血，血壓降至78/40mmHg床旁壓迫止血液體復(fù)蘇---限制性液體復(fù)蘇介入血管栓塞當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期二\18點臟器功能監(jiān)測與支持-(循環(huán)系統(tǒng))

監(jiān)測手段：HR、BP、CVP、PICCO等液體治療:藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素

當(dāng)前第43頁\共有