限制類醫(yī)療技術臨床應用可行性報告和表格

醫(yī)療機構名稱：醫(yī)院級別、類別：申請科室：負責人：申請日期：提交材料說明1.醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；2.開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；3．該項醫(yī)療技術的基本概況,包括國內(nèi)外應用情況、適應征、禁忌征、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；4．開展該項醫(yī)療技術具備的條件,包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質、相關履歷,醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；5．醫(yī)學倫理審查報告；6．其他需要說明的問題。

一、項目所在科室情況(一)科室人員情況職稱結構總計人數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)生護士技術人員合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷結構總計人數(shù)博士碩士本科?？萍捌渌?二)主要工作人員情況姓名性別出生年月學歷職稱專業(yè)從事本專業(yè)的時間

（三）項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)特長聯(lián)系電話電子郵箱從事該項目工作經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注該項目的專業(yè)培訓經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學與科研情況)簡述：（四）項目主要人員簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長聯(lián)系電話電子郵箱從事該技術項目工作經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注參加該技術項目專業(yè)培訓經(jīng)歷時間地點指導老師參與例數(shù)備注專業(yè)工作(含主要工作成就、教學與科研情況)簡述注：如項目主要人員為多人,此頁可以多人填寫。二、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區(qū)個獨立病床張年住院病人人其它場所情況（包括專用實驗室等）①名稱；平方米。②名稱；平方米。③名稱；平方米。④名稱；平方米。總面積平方米設備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設備應有設備

三、相關輔助設施情況（只填寫有關內(nèi)容）手術室主要相關設備項目相關人員（１～３人）姓名出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限重癥監(jiān)護室主要相關設備項目相關人員（１～３人）姓名出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限醫(yī)學檢驗科主要相關設備項目相關人員（１～３人）姓名出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限影像檢查科名稱主要相關設備項目相關人員（１～３人）姓名出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限其它相關主要科室名稱主要相關設備項目相關人員（１～３人）姓名出生年月學歷學位職稱專業(yè)從事專業(yè)年限四、開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案、技術路線目的、意義實施方案技術路線五、該項目的基本概況（可另附頁）國內(nèi)外應用情況（包括該項技術在國內(nèi)外的應用情況包括時間、范圍、例數(shù)及獲得相關監(jiān)督管理部門的準入情況）適應證禁忌證新技術新項目的診療常規(guī)及操作規(guī)范不良反應及并發(fā)癥質量控制措施療效判定標準和評估方法與其他醫(yī)療技術治療同種疾病的比較（方法、療程、療效、費用等方面）風險評估與應急預案可預見的社會效益及經(jīng)濟效益

醫(yī)學倫理委員會意見：負責人