【每日一誦】傷寒論第326條辨厥陰病脈證并治

【每日一誦】傷寒論第326條（辨厥陰病脈證并治）第326條厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對《傷寒論》多有注釋，受個人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！金?成無己《注解傷寒論》邪傳厥陰，則熱已深也。邪自太陽傳至太陰，則腹?jié)M而噬干，未成渴也；邪至少陰者，口燥舌干而渴，未成消也；至厥陰成消渴者，熱甚能消水故也。飲水多而小便少者，謂之消渴。木生于火，肝氣通心，厥陰客熱，氣上撞心，心中疼熱。傷寒六七日，厥陰受病之時，為傳經(jīng)盡，則當(dāng)入腑，胃虛客熱，饑不欲食，蛔在胃中，無食則動，聞食嗅而出，得食吐蛔，此熱在厥陰經(jīng)也。若便下之，虛其胃氣，厥陰木邪相乘，必吐下不止。清?吳謙《醫(yī)宗金鑒》【注】此條總言厥陰為病之大綱也。厥陰者，為陰盡陽生之藏，邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病，陰陽錯雜，寒熱混淆也。消渴者，飲水多而小便少，乃厥陰熱化而耗水也。厥陰之脈，起足大指，循股內(nèi)入陰中，環(huán)陰器抵少腹，貫心膈。其注肺熱邪，循經(jīng)上逆膈中，故氣上撞心，心中疼熱也。饑而不欲食者，非不食也，因食則動蛔而吐，故雖饑而不欲食，食則吐蛔也。夫消渴多飲，饑不能食，則胃中所有者，但水與熱耳！若更以厥陰熱氣，挾蛔撞疼，誤認(rèn)為轉(zhuǎn)屬陽明之實(shí)痛而下之，則胃愈虛，必下利不止矣?！炯ⅰ砍蔁o己曰：邪自太陽傳至太陰，則腹?jié)M而噬干，未成渴也；至少陰則口燥舌干而渴，未成消也；至厥陰則成消渴者，以勢甚能消水故也。又張卿子云；嘗見厥陰消渴數(shù)證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎、黃連等湯，皆不能救，蓋厥陰消渴，皆寒熱錯雜之邪，非純陽亢熱之證可比也。魏荔彤曰：此巾解厥陰傳經(jīng)熱邪為患，歷舉其證，以禁誤下也。傷寒之邪，傳入少陰，為里中之里，乃自少陰傳厥陰，又為三陰之極盡處矣。陰盡處受邪，無所復(fù)傳，卻同少陽為升降之出路。少陽無下法。厥陰陰邪亦無下法，下之為誤可知矣。首標(biāo)「消渴」二字，凡熱必渴，而寒濕隔阻正氣，亦有渴者，然其渴雖欲飲水，必不能多，未有渴而飲，飲而仍渴，隨飲隨消隨渴。若是者消渴為傳經(jīng)之熱邪，傳入厥陰無疑也。清?柯琴《傷寒來蘇集》太陰厥陰，皆以里證為提綱。太陰主寒，厥陰主熱，太陰為陰中之至陰，厥陰為陰中之陽也。太陰腹?jié)M而吐食不下，厥陰饑不欲食，食即吐蛔。同是不能食，而太陰則滿、厥陰則饑，同是一吐，而太陰吐食、厥陰吐蛔，此又主脾、主肝之別也。太陰病則氣下陷，故腹時痛而自利，厥陰病則氣上逆，故心疼熱而消渴，此濕土、風(fēng)木之殊也。太陰主開，本自利而下之，則開折，胸下結(jié)硬者，開折反闔也。厥陰主闔，氣上逆而下之，則闔折，利不止者，闔折反開也。按兩陰交盡，名曰厥陰，陰盡而陽生，故又名陰之絕陽，則厥陰為病，宜無病熱矣。以厥陰脈絡(luò)于少陽，厥陰熱癥，皆相火化令耳。厥陰經(jīng)脈，上膈貫肝，氣旺故上撞心。氣有余即是火，故消渴而心中疼熱?；鹉芟锕署?。肝脈挾胃，肝氣旺，故胃口閉塞而不欲食也。蟲為風(fēng)化，厥陰病則生蛔，蛔聞食臭，則上入于膈而從口出也。病發(fā)于陰而反下之，則氣無止息而利不止矣。烏梅丸主之，可以除蛔，亦可以止利。清?黃元御《傷寒懸解》厥陰，肝之經(jīng)也。厥陰之經(jīng)，以風(fēng)木而孕君火，肝藏血，心藏液，病則風(fēng)動火郁，血液傷耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉。肝心子母之臟，氣本相通，病則木氣不舒，郁勃沖擊，故氣上沖心，心中疼熱也。木郁克土，脾陷則胃逆，故饑而不欲食也。庚桑子：木郁則為蠢，蛔者，木氣所化，木盛土虛，胃中寒冷，不能安蛔，食不下消，胃氣愈逆，是以吐蛔。下傷脾氣，土陷木遏，郁而生風(fēng)，疏泄不藏，故下利不止。清?曹穎甫《傷寒發(fā)微》足厥陰肝臟，居胃之右，而覆冒其半體，若醉人側(cè)弁者然，而其脈絡(luò)則下注兩脅，更下則抵于少腹與足少陰水臟相出入。肝葉中為膽所寄，膽汁由膽管滲于十二指腸，適當(dāng)胃之下游。膽汁轉(zhuǎn)輸胃底，故胃中亦有膽汁，與胰月卒液、肝液饞涎合并，為消融水谷之助，惟胃中熱則膽火熾，故有消渴一證。陽明病所以渴而飲水者，由于胃中熱甚，兼之膽汗苦燥故爾。《金匱》論消渴，首列厥陰為病，次節(jié)兼論趺陽之浮數(shù)，正以胃中含有膽汁，生血之原不足，而苦燥之膽汁用事，然后見消渴之證也。更即《金匱》男子消渴節(jié)以證之，金匱云：「消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之。」蓋手少陽三焦通行水道，中含膽火，下走腎與膀胱，出而為溺，晝隨行陽之衛(wèi)氣外出皮毛而為汗，夜則隨行陰之衛(wèi)氣下走注于宗筋。天之將明，宗筋特強(qiáng)者，中有膽火故也。晨起而小便，則膽火泄矣。少年失慎，緣是精液日削，膽火之趨于下游者，反成捷徑。膽火主泄，小便乃日見其多，而上膈津液遂以不得停蓄而日損，于是引水以自救，故小便愈多，口中愈渴，胃中消化力亦愈大。予嘗見病「房勞」之人，貪味飽食，至死不改，則以膽汁之在胃中者，最能消食故也。此厥陰之病消渴，由于肝葉中泌出之膽汁合胃中亢熱，使然也（胃中本熱，不能容水，膽汁少而他種液多，乃病痰飲）。俗工強(qiáng)分上消、中消、下消，抑末也。肝為藏血之臟，而其變?yōu)樯婆倌牦w壯之人，夜多眠睡而不輕怒者，血分充足得以涵養(yǎng)膽汁而柔其剛燥之性也。老年夜少眠睡而易怒者，血分不足，不能涵濡膽汁而剛暴之性易發(fā)也。人心有所怫郁，一時含怒未發(fā)，心中猝然刺痛，俗謂之氣撞心，亦曰沖心氣。血虛風(fēng)燥，胃底膽火熾逆，由胃絡(luò)上沖于心，故心中熱疼。此與七情郁怒傷肝之病，似異而實(shí)同，此厥陰之病，氣上撞心，心中疼熱，亦由膽胃上逆，而發(fā)之特暴，不似消渴之由于積漸也。若夫水盛血寒，胃中凝積濕痰而膽火不煬，乃生蛻蟲。濕痰充實(shí)于胃，食入則上泛，故饑不能食。胃中膽汁無消谷之力，因而納減，蛻以久饑難忍，上出于膈，故聞食臭而出于口。此厥陰證之病「饑不能食，食即吐蛻」，實(shí)由胃中寒濕，膽火不能消谷，腐穢積而蟲生也。語云：「流水不腐，動氣存焉耳?！刮鄢胤e穢，鰍鱒生焉，有積穢為之窟宅也。故烏梅丸一方，干姜、細(xì)辛以去痰而和胃，烏梅以止吐，川椒以殺蟲，黃連、黃柏以降逆而去濕，當(dāng)歸以補(bǔ)血，人參以益氣，附子、桂枝以散寒而溫里，故服后蛻蟲從大便挾濕痰而俱去。方中殺蟲之藥，僅有川椒一味，余多除痰去濕溫中散寒之藥，可以識立方之旨矣（須知濕痰之生，由于膽汁不能消水，而胃中先寒。胃中既寒，蛻蟲乃得滋生，濕痰即蛻蟲之巢穴）。以上三證，大要厥陰從中見少陽之盛衰，致成燥熱寒濕諸變，惟下之利遂不止，則承上「饑不能食」言之。蓋此證水盛血寒，饑不能食，原系胃中濕痰阻塞，若有宿食，便不當(dāng)饑，倘疑為宿食而誤下之，利必不止。所以然者，以其人血分熱度低弱，不能化水為氣，泄出肌表，加以胃底膽汁為濕痰所遏，不能不消水，而腸胃中淋巴管，因亦被濕痰淤塞，失其排泄水液之權(quán)，故一經(jīng)誤下，水勢乃直趨小腸大腸而不可止也。本條自「消渴」下，為膽火太甚之證?！葛嚥挥场瓜?，為膽火不足之證。鄙人恐學(xué)者惑于俗工寒熱錯雜之謬論，故特分晰言之。劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》這一條是厥陰病的提綱證，是寒熱錯雜證。厥陰病的熱證表現(xiàn)為消渴、氣上撞心、心中疼熱，因?yàn)樨赎帉儆陲L(fēng)木之臟，有相火，有少陽之氣，這時候陽氣要浮，陰火要郁極乃發(fā)，一下子就上來了。氣上撞心，這個撞是形容詞，不是咱們過去之中的氣上沖胸，氣上沖咽喉，撞就是很厲害的上來了。因?yàn)楹翗O了，肝的風(fēng)木之氣和少陽相火郁極乃發(fā)。熱則傷津液，就會口渴?？诳是缶扔谕猓蜁嬎跃?。口渴能喝，喝了以后還渴，叫做消渴，但小便沒有問題，說明沒有蓄水，不是五苓散證。足厥陰肝和手厥陰心包都屬于厥陰，心中疼熱，反映陽氣來復(fù)，郁極乃發(fā)。這是厥陰的熱證。它的病理，就是肝的木火之氣、相火之氣由下向上發(fā)作。脾胃虛寒，沒有腐熟水谷的能力，所以饑而不欲食。勉強(qiáng)吃就會食則吐。這個人要是肚子里有蛔蟲，連那個蟲子都能吐出來，就是食則吐蛔。這是厥陰的寒證。中焦脾胃虛寒之證。不了解它是個寒熱錯雜證，在治療上就會犯片面性的錯誤。如果只看到消渴，氣上撞心，心中疼熱的熱證，用苦寒瀉下之藥治熱，脾胃更寒了，就會下之利不止。反過來，如果只看到饑而不欲食，食則吐的中焦寒證，單純的給他用熱藥，消渴和心中疼熱就更嚴(yán)重。因此，既要用寒藥，又要用熱藥，寒熱兼治之法，才能夠解決這個問題。關(guān)于這一條，爭論很大。有人認(rèn)為這是熱證，根本就沒有寒證，比如尤在涇《傷寒貫珠集》認(rèn)為下之利不止，是由于肝旺脾虛引起的。但大多數(shù)人都維護(hù)寒熱錯雜證的觀點(diǎn)。胡希恕《胡希恕講傷寒論》厥陰病也像少陰病似的，津液不足，血液也虛。津液虛，所以它就是渴，引水以自救嘛，甚至消渴，消渴咱們都講過了。氣上撞心，它由于上邊虛，下邊寒乘這上邊這個虛呀，氣往上撞，是自己的一個感覺癥狀了。人的陽氣布于胸中，下邊這個寒氣往上，上邊的熱不得下布，所以心中既一方面感覺氣上沖撞心之疼，也感覺熱，這個熱不是發(fā)熱的熱。饑而不欲食，厥陰病屬于半表半里，不屬于胃了，胃沒有毛病，但是寒從下往上沖，雖饑而不能食。古人多食生冷，飲食不潔，衛(wèi)生不好，所以容易生蛔蟲，由于寒氣上沖，蛔蟲受到波及，便隨之上越而致吐蛔，不過并非厥陰病都會吐蛔蟲，反過來說吐蛔蟲的也并不都是厥陰病。虛寒證是不可以下的，如果因?yàn)樯厦嬗行闹刑蹮岬奶摕岬那闆r，認(rèn)為有實(shí)熱而誤下，使之陷入里，就會下利不止。仲景在每一篇都有提綱，都是概括地說。半表半里證的提綱都不好作，少陽證的提綱只是說口苦、咽干、目眩，那還能夠說出來半表半里的局部，熱盛在局部，順著腔間往上攻，所以孔竅之間感覺有熱候，那還說得過去，但太概括了。有些內(nèi)熱的病，像白虎湯證，也有口苦咽干，這是因?yàn)闊峤Y(jié)于里，是陽明病的外證，所以少陽證的提綱也不夠好，因此要研究柴胡證，僅憑這題綱還不行。為什么這樣呢？因?yàn)榘氡戆肜锏牟课?，就是在胸腔、腹腔，這個空間相當(dāng)大，是一切臟腑所在之地，有心、肺、肝、脾、胃、腸、腎等等，如果病邪在這個部位充斥，會易引很多臟器出現(xiàn)問題，所以這個部位的病復(fù)雜多變。像小柴胡湯主證，雖然有往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，可是底下還有這些或然的見證，或者波及到這個臟腑，或者那個，所以沒有固定癥候，很難概括，不像表證、里證單純。所以半表半里，無論在陽或在陰都不好說。對于這個提綱，厥陰病可能會發(fā)生這些情況，但不是說凡是厥陰病都有這個情形，因此雖然六經(jīng)辨證有六個類型，但我們只能掌握四個基本類型，剩下少陽病與厥陰病，不能具體，這個怎么辦呢？咱們下面再解釋，這個辨證表里易知，像表證，邪氣交爭在表，只有陰陽之分，太陽與少陰。太陽是發(fā)熱畏寒，少陰是無熱畏寒，其它的與太陽病是一樣的，不過脈微細(xì)但欲寐，說明這是虛的。里證也容易，也分陰陽兩類。那么這個表里知道了，除去表里，全是半表半里，這個人身上的病位的反應(yīng)，不是反映在表，就是反映在里，或者反映在半表半里。在半表半里屬陽性的，或者熱，或者實(shí)性的，是少陽病；反過來說，陰性的、虛的、寒的，是厥陰病。這本書呀六經(jīng)的順序，雖然與內(nèi)經(jīng)上的順序是一樣的，但是這里有辨證的一種意味。它先講太陽，后講陽明，事實(shí)上四五日、五六日，傳少陽；六七日、七八日，傳陽明。那為什么太陽講完了，不接著講少陽，再講陽明呀？這里就是這種表里陰陽辨證的意味，因?yàn)楸砝镆字ケ砝?，都屬于為少陽。要是講陰證的話，表為陽，里為陰，它先講里，這是陰證的講法，先講太陰，再講少陰，除去里和表證的陰證，就是厥陰，所以在辨證上沒有多少妨礙。那么咱們研究這個書呢，對少陽病的提綱、厥陰病的提綱要活看，這個不是一定的，你看少陽病也是的，凡是有內(nèi)熱，無論在腸道之里，或者在胃腸之外，大概有口苦咽干，那不一定是少陽病，但是少陽病可能有口苦咽干，這個比較廣泛。那么這個厥陰病的提綱比較窄，這個就是厥陰病有這種情況的，上邊虛的厲害，下邊寒的厲害，寒乘虛往上來呀，感覺氣上沖心、心中疼熱，這是自覺證。這個蛔蟲，現(xiàn)在也研究了，大概古人沒有蛔蟲的很少，過去衛(wèi)生差。如果寒從下往上沖，蛔要受波及，要吐蛔，如果沒有蛔，再怎么沖也不會吐蛔，所以有些注家的批注是牽強(qiáng)附會的。子恒試注本條是厥陰病的提綱證，厥陰是陰極盛而初陽生之時，是陰極生陽、寒極生熱的轉(zhuǎn)化階段，癥狀特點(diǎn)是寒熱錯雜。熱證表現(xiàn)為“消渴”、“氣上撞心”、“心中疼熱”，“饑”等方面，邪熱耗津，則口渴飲水難解，肝陰不足，肝氣上逆，故胸中有氣上沖感；肝氣犯胃，胃陰虧虛，故心中（即胃中）疼痛不適且伴有燒灼感、饑不欲食。對應(yīng)臟腑，是肝胃陰虛的表現(xiàn)。寒證表現(xiàn)為“不欲食”、“吐蛔”、“下之利不止”等方面，中焦脾寒，食欲不振故不欲食；蛔蟲喜溫惡寒，若腸中寒而胃中熱，必然上逆至胃，胃中有蛔則嘔吐可出；脾陽不足可見下利，若誤攻下，脾陽更傷，必然下利不止。對應(yīng)臟腑，是脾陽虛的表現(xiàn)。既然證屬寒熱錯雜，治療亦需要寒溫并用，所以厥陰病的治療方劑多屬于寒溫并用方。繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，是我們的責(zé)任！版權(quán)說明版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。前文提要第306條：少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。第307條：少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。第308條：少陰病，下利便膿血者，可刺。第309條：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。第310條：少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。第312條：少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主