長(zhǎng)QT綜合征教學(xué)課件

長(zhǎng)QT綜合征文檔ppt長(zhǎng)QT綜合征是一組以心室復(fù)極延長(zhǎng)（QT間期延長(zhǎng)）為特征、并可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、室顫導(dǎo)致暈厥，甚至心源性猝死（SCD）的綜合征。參與形成快反應(yīng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的主要離子流示意圖

A、正常動(dòng)作電位；B、心力衰竭時(shí)動(dòng)作電位。快速激活型延遲整流性外向鉀電流（Ikr）和緩慢激活型延遲整流性外向鉀電流（Iks）的區(qū)別快速激活成分（IKr）慢速激活成分（IKs）組織來(lái)源豚鼠心肌、兔、貓、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、貓、兔心肌細(xì)胞基因和定位HERG，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.5電流特征快速激活，電導(dǎo)~10pS,內(nèi)向整流緩慢激活，電導(dǎo)~5pS,無(wú)內(nèi)向整流或外向整流電流衰減現(xiàn)象無(wú)有異丙腎上腺素與溫度無(wú)影響增強(qiáng)主要阻滯藥多非利特,索他洛爾，奎尼丁胺碘酮,吲噠帕胺尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）心電圖特征QRS綜合波的尖端沿著心電圖等電位線環(huán)繞，通常扭轉(zhuǎn)一次包括512個(gè)同一尖端指向的QRS綜合波A、一次無(wú)效的EAD；B、成功觸發(fā)的EAD；C、一串觸發(fā)的EAD早期后除極（EAD）又稱(chēng)3時(shí)相膜震蕩電位，發(fā)生在動(dòng)作電位的2相平臺(tái)期或3相早期，由慢內(nèi)向離子流——Ca2+、Na+內(nèi)流引起T波與U波心電圖T波是心外膜細(xì)胞、中層M細(xì)胞和心內(nèi)膜細(xì)胞復(fù)極二、三時(shí)相動(dòng)作電位的代數(shù)和。中層與心外膜電位差為正則T波正向；其差為負(fù)則T波負(fù)向在病理?xiàng)l件下的T波形成，反映心室復(fù)極異質(zhì)性的過(guò)程正常U波產(chǎn)生于希蒲系細(xì)胞的APD延長(zhǎng)，異常大U波可以是T波的一部分M細(xì)胞APD明顯長(zhǎng)于內(nèi)外層心肌細(xì)胞，尤其常見(jiàn)于LQTS患者，QT間期大致反映M細(xì)胞的AP時(shí)程的程度，而M細(xì)胞APD延長(zhǎng)是產(chǎn)生EAD并導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)形成的先決條件因此，M細(xì)胞在心室復(fù)極延遲，QT間期延中起重要作用LQTS分類(lèi)先天性LQTSJLNS（JervellLangeNielsonSyndrom）常染色體隱性遺傳（少見(jiàn)）先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。RWS（RomanoWardSyndrom）常染色體顯性遺傳（多見(jiàn)）不伴耳聾。后天性LQTS抗心律失常藥、電解質(zhì)紊亂、心律失常。A間歇-依賴性LQTSB腎上腺素-依賴性LQTS1、藥物引起2、電解質(zhì)異常

低血鉀低血鎂3、營(yíng)養(yǎng)不良4、嚴(yán)重心律失常

完全性AVBSSS1、典型性（特發(fā)性）LQTS

JLN綜合癥Romana-Ward綜合癥散發(fā)性LQTS2、非典型性LQTS

休息時(shí)T波和U波正常蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)疾病手術(shù)引起自主神經(jīng)損傷急性嬰兒死亡綜合癥先天性長(zhǎng)QT綜合征流行病學(xué)發(fā)病率2/萬(wàn)LQTS基因突變率美國(guó)1/50007000，全國(guó)約5萬(wàn)病人我國(guó)約20萬(wàn)人有LQTS基因缺陷死亡率非治療情況下，第一次暈厥后第一年死亡率21%，10年內(nèi)50~80%cLQTS發(fā)生機(jī)理離子通道病離子通道基因突變→離子通道功能障礙→復(fù)極離子流（IK）↓和/或除極離子流（Ｃa2+/Na+）↑→復(fù)極延長(zhǎng)→EAD及心室復(fù)極離散度增大（TDR）→觸發(fā)性心律失常（TdP）→暈厥、SCD分子生物學(xué)類(lèi)型染色體位點(diǎn)基因離子通道LQT111p15,5KVLQT1IKsLQT27q35-36HERGIkrLQT33p21-24SCN5AInaLQT44q25-27不明Ca2+/CDPKII（？）LQT521q22,1-22.2Mink與KVLQT!共同編碼IKs各型CLQTS電生理特點(diǎn)比例（%）電生理變化LQT150APD延長(zhǎng)，復(fù)極化減慢且不均一，QT間期延長(zhǎng)，易發(fā)生TdP及VT。LQT245也使QT間期延長(zhǎng)，另外還是III類(lèi)藥物的靶點(diǎn)，細(xì)胞外低鉀可進(jìn)一步減弱外向鉀流LQT35Ina在AP復(fù)極過(guò)程中反復(fù)開(kāi)放，導(dǎo)致復(fù)極延緩，平臺(tái)期延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)。LQT4有高的Af發(fā)生率，認(rèn)為與酶影響了復(fù)極電流的激活，使復(fù)極離散度增大。LQT5IKs減弱，APD延長(zhǎng)獲得性LQTS亞臨床遺傳缺陷，是CLQTS的不同表型？先天性LQTS臨床特點(diǎn)誘因LQT1與5者90%發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)LQT3者90%發(fā)生于休息與睡眠LQT2對(duì)于突然強(qiáng)大的聲音或噪音尤為敏感嚴(yán)重室律失常TdP或室顫QT間期延長(zhǎng)有或無(wú)耳聾各型CLQTS電生理特點(diǎn)6、無(wú)癥狀者的治療有不同意見(jiàn)，40歲以下確診者治療．中度延長(zhǎng)縮短我國(guó)約20萬(wàn)人有LQTS基因缺陷阻滯Iks可縮小跨壁復(fù)極離散，因此雖有QT延長(zhǎng)，但不發(fā)生TdP。B、心力衰竭時(shí)動(dòng)作電位。多非利特,索他洛爾，奎尼丁E靜息心率低于同齡正常值2%快速激活，電導(dǎo)~10pS,內(nèi)向整流Ca2+/CDPKII（？）T波電交替是ECG顯示T波的形態(tài)、幅度和/或極性呈現(xiàn)交替出現(xiàn)現(xiàn)象，可發(fā)生在間歇依賴性和腎上腺素依賴性LQTS患者發(fā)作TdP之前，是一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)由于ST段延長(zhǎng)而T波明顯延長(zhǎng)出現(xiàn)是cLQTS3的特征HERG，定位在m11,h7q35-36先天性LQTS心電圖特征早期后除極（EAD）又稱(chēng)3時(shí)相膜震蕩電位，發(fā)生在動(dòng)作電位的2相平臺(tái)期或3相早期，由慢內(nèi)向離子流——Ca2+、Na+內(nèi)流引起M細(xì)胞APD明顯長(zhǎng)于內(nèi)外層心肌細(xì)胞，尤其常見(jiàn)于LQTS患者，QT間期大致反映M細(xì)胞的AP時(shí)程的程度，而M細(xì)胞APD延長(zhǎng)是產(chǎn)生EAD并導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)形成的先決條件JLNS（JervellLangeNielsonSyndrom）常染色體隱性遺傳（少見(jiàn)）先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。先天性LQTS高危分層預(yù)測(cè)因素—預(yù)測(cè)發(fā)生急性心臟死亡心電圖特征QRS綜合波的尖端沿著心電圖等電位線環(huán)繞，通常扭轉(zhuǎn)一次包括512個(gè)同一尖端指向的QRS綜合波藥物引起的LQTS的患者可能是遺傳學(xué)上存在亞臨床的輕型LQTS的易感患者。先天性LQTS高危分層預(yù)測(cè)因素—預(yù)測(cè)發(fā)生急性心臟死亡1、反復(fù)發(fā)作性暈厥2、常規(guī)正確內(nèi)科治療無(wú)效3、心臟停跳幸存者4、先天性耳聾5、女性6、QTc>600ms7、與同齡比，心率相對(duì)過(guò)緩8、家族成員有癥狀9、在其家族中的很年輕成員發(fā)生過(guò)急性心臟死亡先天性LQTS心電圖特征一、QTc間期的測(cè)定和診斷意義QTc=QT/RR1/2(Bazett公式)缺點(diǎn)當(dāng)心率大于90bpm時(shí)結(jié)果不準(zhǔn)確通常認(rèn)為QTc大于440ms考慮QT間期延長(zhǎng)正常男性不超過(guò)470ms，女性不超過(guò)480ms

注意一部分先天性LQTS的QTc正常。12％基因異常者ＱＴ間期正常，30％在ＱＴ在臨界，即40％患者不能單用ＱＴc診斷。先天性LQTS心電圖特征二、T波電交替T波電交替是ECG顯示T波的形態(tài)、幅度和/或極性呈現(xiàn)交替出現(xiàn)現(xiàn)象，可發(fā)生在間歇依賴性和腎上腺素依賴性LQTS患者發(fā)作TdP之前，是一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)T波電交替可在休息期間出現(xiàn)，但更多見(jiàn)于情緒緊張或身體過(guò)度勞累時(shí)cLQTS2患者出現(xiàn)T波電交替，表現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)U波的形態(tài)和極性交替和II導(dǎo)聯(lián)U波的幅度交替先天性LQTS心電圖特征三、T波與U波形態(tài)的診斷意義T波與U波形態(tài)異常對(duì)QT間期正?；蚪普；颊叩脑\斷很有幫助。顯著異常的大U波和U波電交替更有助于診斷，尤其當(dāng)QTc正?；虿惶L(zhǎng)時(shí)更具有診斷價(jià)值T波與U波異常可因交感神經(jīng)過(guò)度興奮而更加明顯崔長(zhǎng)宗（2001）根據(jù)STT形態(tài)判斷cLQTS類(lèi)型的可靠性可達(dá)70100%先天性LQTS心電圖特征cLQTS1的STT形態(tài)T波基底間期增寬是cLQTS1的特征先天性LQTS心電圖特征cLQTS2的STT形態(tài)cLQTS2通常具有T波幅度較小和/或雙峰（切跡）的特征先天性LQTS心電圖特征cLQTS3的STT形態(tài)由于ST段延長(zhǎng)而T波明顯延長(zhǎng)出現(xiàn)是cLQTS3的特征后天性LQTS延長(zhǎng)QT間期的藥物主要是影響鉀離子通道Ikr，與導(dǎo)致cLQTS2的是同一個(gè)通道，提示兩者可能存在病理生理上的相關(guān)性。藥物引起的LQTS的患者可能是遺傳學(xué)上存在亞臨床的輕型LQTS的易感患者。后天性LQTS的發(fā)病機(jī)制胺碘酮除阻滯Ikr外，還阻滯Iks，Ikr分布于M細(xì)胞，Iks分布于外膜和內(nèi)膜下心肌。阻滯Iks可縮小跨壁復(fù)極離散，因此雖有QT延長(zhǎng)，但不發(fā)生TdP。如有低鉀血癥或與其他延長(zhǎng)QT的藥物合用，則可發(fā)生TdP。先天性LQTS診斷計(jì)分一、ECGAQTc>0.483

（無(wú)藥物或其他影響者）0.46-0.4720.45（男）1BTdP（除外后天性原因）2CT波電交替1D3個(gè)導(dǎo)聯(lián)中T波有切跡1E靜息心率低于同齡正常值2%0.5二、臨床病史A暈厥與體力或精神有關(guān)2B暈厥與體力或精神無(wú)關(guān)1C先天性耳聾0.5三、家族史A家族中有確定的LQTS者1B直系中有30歲以下無(wú)法解釋的SCD者0.5≤1分，可能性??；2-3分，可能為L(zhǎng)QTS；≥4分，可能性大*暈厥與TdP共存時(shí)僅取其一計(jì)分，家族史中兩項(xiàng)不同時(shí)計(jì)分有高的Af發(fā)生率，認(rèn)為與酶影響了復(fù)極電流的激活，使復(fù)極離散度增大。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）B直系中有30歲以下無(wú)法解釋的SCD者（無(wú)藥物或其他影響者）0.鉀通道開(kāi)放劑尼可地爾對(duì)LQT1，2患者有效，增加復(fù)極外向流，減小復(fù)極離散度，縮短ＱＴ間期，抑制觸發(fā)活性和TdP腎上腺誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)LQTS分型中度延長(zhǎng)縮短0.也使QT間期延長(zhǎng)，另外還是III類(lèi)藥物的靶點(diǎn)，細(xì)胞外低鉀可進(jìn)一步減弱外向鉀流五、增加心室頻率以縮短QT間期M細(xì)胞APD明顯長(zhǎng)于內(nèi)外層心肌細(xì)胞，尤其常見(jiàn)于LQTS患者，QT間期大致反映M細(xì)胞的AP時(shí)程的程度，而M細(xì)胞APD延長(zhǎng)是產(chǎn)生EAD并導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)形成的先決條件由于ST段延長(zhǎng)而T波明顯延長(zhǎng)出現(xiàn)是cLQTS3的特征散發(fā)性LQTS正常男性不超過(guò)470ms，女性不超過(guò)480ms1、鎂鹽治療鎂可能具有阻滯鈉離子流的作用而達(dá)到預(yù)防TdP尖端扭轉(zhuǎn)型室速的緊急處理B直系中有30歲以下無(wú)法解釋的SCD者先天性LQTS心電圖特征散發(fā)性LQTS手術(shù)引起自主神經(jīng)損傷也使QT間期延長(zhǎng)，另外還是III類(lèi)藥物的靶點(diǎn)，細(xì)胞外低鉀可進(jìn)一步減弱外向鉀流心電圖鑒別cLQTS基因型

QT間期

ＳＴ段

Ｔ波LQT1

中度延長(zhǎng)縮短基底增寬，時(shí)限延長(zhǎng)LQT2

中度延長(zhǎng)延長(zhǎng)振幅降低，雙峰、雙向或切跡LQT3

顯著延長(zhǎng)延長(zhǎng)延遲出現(xiàn)，窄高腎上腺誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)LQTS分型腎上腺輸液對(duì)LQTS1、LQTS2和LQTS3有鑒別診斷意義。刺激交感神經(jīng)可產(chǎn)生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室復(fù)極離散度的QT間期和T波頂峰T波終末的間期呈現(xiàn)基因特異反應(yīng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速的緊急處理一、室顫或昏迷——非同步電除顫二、停用延長(zhǎng)QT間期和不必要的藥物尖端扭轉(zhuǎn)型室速的緊急處理三、采用抑制早期后除極的藥物1、鎂鹽治療鎂可能具有阻滯鈉離子流的作用而達(dá)到預(yù)防TdP硫酸鎂2g，23分鐘靜注，可重復(fù)12次（每隔515分鐘），或續(xù)以24mg/min靜滴2、鉀鹽治療3、利多卡因1mg/kg于2分鐘以上靜注，可重復(fù)一次；如有效，可靜滴14mg/min尖端扭轉(zhuǎn)型室速的緊急處理四、必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，例如咪達(dá)唑拉5mg五、增加心室頻率以縮短QT間期1、心臟起搏特別適用于心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇2、異丙腎上腺素治療不能用于cLQTS，慎用于缺血性心臟病患者六、β受體阻滯劑用于cLQTS1、β受體阻滯劑為首選縮短QT間期，減少暈厥和猝死發(fā)作。有32%的5年復(fù)發(fā)率，本身心率慢者不能耐受。2、左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（LCSD）可大量減少心臟事件發(fā)生，5年總猝死率8%，總存活率94%，對(duì)β受體阻滯劑治療后仍暈厥發(fā)作者應(yīng)選用。3、針對(duì)離子通道的治療鉀通道開(kāi)放劑尼可地爾對(duì)LQT1，2患者有效，增加復(fù)極外向流，減小復(fù)極離散度，縮短ＱＴ間期，抑制觸發(fā)活性和TdP補(bǔ)鉀——LQT2鈉通道阻滯劑LQT3cLQTS的長(zhǎng)期治療cLQTS的長(zhǎng)期治療4、永久性起搏器治療5、ICD常推薦用于β受體阻滯劑和LCSD治療后仍發(fā)暈厥者；β受體阻滯劑期間有心跳驟停者；或首次心臟事件是心跳驟停者。不能預(yù)防TdP，但能預(yù)防TdP引起的室顫繼續(xù)服用β阻劑6、無(wú)癥狀者的