呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)

呼吸機參數(shù)簡介2021/5/91

一、呼吸機的潮氣量（VT:每一次呼吸的通氣量）的設(shè)置

潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。通常60kg的人，VT為300-900ml，我們設(shè)為400-500ml。

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潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。

氣壓傷（包括氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫、呼吸機相關(guān)性肺損傷）等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。2021/5/93

二、呼吸機機械通氣頻率（f）的設(shè)置

設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分，通常12-15次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。2021/5/94

三、呼吸機吸呼比的設(shè)置

機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。

1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。

2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。

3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。2021/5/95四、分鐘通氣量(VE)的設(shè)置

分鐘通氣量(VE)：是指每分鐘病人的總的通氣量，等于潮氣量VT×頻率f，(VE=VT×f)。比如潮氣量VT（500ml）×頻率f（12次/分），則分鐘通氣量(VE)(VE=VT×f)為6000ml也就是6L.

絕大多數(shù)高檔呼吸機既可通過壓力控制模式(或也可稱為壓力目標(biāo)通氣)又可通過容量控制模式(也稱為容量目標(biāo)通氣)來提供分鐘通氣量。目前尚無確鑿的證據(jù)說明兩者孰優(yōu)孰劣，具體選用哪種方式可根據(jù)臨床情況和使用者的熟悉程度決定。一般來說，當(dāng)患者的肺順應(yīng)性和呼吸阻力變化迅速時，最好選用容量控制通氣，而當(dāng)人-機協(xié)調(diào)性不良為主要矛盾時可考慮選用壓力控制通氣。

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當(dāng)采用容量控制通氣時，根據(jù)呼吸機的配置不同，有兩種方法設(shè)置和調(diào)節(jié)VE。一種是分別調(diào)節(jié)VT和f(VE=VT×f)，大多數(shù)呼吸機通過此方式確定VE。另一種方法是先設(shè)定VE和f，VT通過計算得出(VT=VE÷f)，臨床常用的SIMENS900C型呼吸機就是采用此方法確定VE和VT。對完全通氣支持的患者來說，VE全部由呼吸機提供，無論是調(diào)節(jié)VT還是f都可導(dǎo)致VE的變化，進而影響PaCO2水平。但對部分通氣支持的患者來說，VE是由呼吸機和患者自主呼吸兩部分來提供，即VE=VE(呼吸機)+VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中樞驅(qū)動影響很大，因而變化較大。當(dāng)采用部分通氣支持時，醫(yī)生應(yīng)及時評估患者的總的分鐘通氣量需求，當(dāng)總的VE需求增大，而未能及時調(diào)整呼吸機提供的VE，必然使患者自主呼吸增強，導(dǎo)致實際VE>設(shè)定的VE，如過超出報警限則出現(xiàn)呼吸機報警，對某些患者可引起呼吸功增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。2021/5/97

當(dāng)選用壓力控制通氣時，通過設(shè)定呼吸驅(qū)動壓力（Ps）來產(chǎn)生一定的VT，VT受驅(qū)動壓力的水平、患者肺順應(yīng)性、氣道阻力等因素影響。一般認為在機械通氣開始時，設(shè)定15cmH2O的壓力水平較為安全，然后根據(jù)VT的大小上調(diào)或下調(diào)壓力水平。

VE的確定通常按理想公斤體重來估算，不同的疾病狀態(tài)應(yīng)區(qū)別對待，如COPD呼衰時為減少肺動態(tài)過度充氣和內(nèi)源性PEEP的程度，應(yīng)盡量減少VE。采用部分通氣支持時f設(shè)置應(yīng)低，而采用完全通氣支持時，f設(shè)置應(yīng)接近正常呼吸頻率。使用SIMV初期，f應(yīng)接近患者的自主呼吸頻率，以后逐漸降低呼吸機支持頻率。采用輔助-控制通氣模式時，備用呼吸機通氣頻率應(yīng)低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時造成低通氣。2021/5/98五、人機對抗的原因人機對抗是機械通氣臨床治療中常見的問題之一.因低氧而誘發(fā)自主呼吸增強致人機對抗者最多見。人機對抗發(fā)生時患者有通氣量進一步降低，患者因自主呼吸增強而呼吸做功明顯增加，機體耗氧又增加，導(dǎo)致患者缺氧加重；并可因氣道壓升高而導(dǎo)致氣壓傷。人機對抗發(fā)生后應(yīng)及時處理，及時緩解上述惡性循環(huán).臨床上多見人工手動簡易呼吸器跟隨患者自主呼吸的節(jié)律，逐步達到抑制患者自主呼吸，并可在多數(shù)情況下緩解人機對抗，較為頑固的人機對抗應(yīng)根據(jù)人機對抗發(fā)生的原因進行針對性處理。2021/5/995.1人機對抗的判斷

患者機械通氣過程中出現(xiàn)煩躁不安，呼吸機發(fā)出高壓或低壓報警，氣道壓力標(biāo)尺擺動不定，潮氣量忽大忽小，呼吸頻率驟升，需經(jīng)針對性處理后才能得到緩解者。2021/5/9105.2人機對抗的原因分析及護理對策

2.1

過度緊張神志清醒的患者使用呼吸機時可能會認識到病情的嚴重性，疑慮治療中有無危險，停用呼吸機有無危險。因此，對住院患者在使用呼吸機之前，醫(yī)護人員應(yīng)向他們講解使用呼吸機的必要性，告訴患者醫(yī)護人員將隨時守護在床旁，當(dāng)呼吸改善后即可拔管，鼓勵患者與醫(yī)護人員配合，戰(zhàn)勝疾病。對于躁動不安、不能充分合作的患者，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥物：嗎啡5～10mg或咪唑安定2～4mg靜注，每6～8h1次或持續(xù)微泵輸入。2021/5/911

2.2通氣不足

機械通氣設(shè)置條件過低或漏氣，患者動脈血氧分壓較低，因缺氧而誘發(fā)自主呼吸增強。應(yīng)積極爭取患者的配合，同時檢查呼吸機管道連接是否緊密，氣囊是否破裂或充氣不足，并將呼吸機的設(shè)置條件調(diào)整到合理的水平。2021/5/912

2.3痰潴留

使用呼吸機時，由于不能關(guān)閉喉門，致使咳嗽能力減弱，無法自行咳出分泌物。因此必須加強護理，協(xié)助患者更換體位，及時換身、拍背、濕化氣道，及時吸痰。濕化量成人以5～10ml/h為宜，痰液黏稠者酌加，濕化后應(yīng)及時吸痰。吸痰前，向患者講解吸痰會有不適及如何配合，讓患者有心理準(zhǔn)備；吸痰前后給高濃度的氧氣和過度充氣，鼓勵患者咳嗽，以利深部分泌物去除。2021/5/913

2.4淺促呼吸

自主呼吸頻率快，有效潮氣量很少，氣道峰值壓力過高，無法達到氧療的目的，可使用肌松劑。2021/5/914

2.5氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)包括氣管插管位置過深或過淺，氣管切開導(dǎo)管脫出氣管外誘發(fā)人機對抗，必須妥善固定，測量并記錄門齒距氣管插管末端的距離，對于躁動患者應(yīng)適當(dāng)約束其肢體，必要時用鎮(zhèn)痛