護理工作記錄

解放軍總醫(yī)院病區(qū)護理工作記錄本（每年一本，列入移交）病區(qū)名稱：記錄起始時間：第一部分培訓記錄記錄要求1、 由病區(qū)護士長組織安排培訓，確定培訓時間、培訓對象和培訓內(nèi)容和主講人。2、 病區(qū)培訓的對象包括本病區(qū)護士、輪轉(zhuǎn)護士、進修護士、實習學員等，每周至少組織1次對本病區(qū)護士的培訓,對其他人員的培訓按照相關規(guī)定組織實施。病區(qū)組織的培訓由主講人負責記錄。3、 病區(qū)對本病區(qū)護士的重點培訓內(nèi)容包括：（1）相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各項規(guī)定、崗位職責、護理文件等；（2）基礎及專科護理常規(guī)和技術操作規(guī)程；（3）基礎及?？评碚?；（4）護理文書書寫規(guī)定；（5）年度護理工作計劃和每月工作重點;（6）責任制護理基本要求和工作方法；（7）各類應急處置流程；（8）臨床路徑培訓。4、 參加臨床部或院級組織的培訓,由護士長或指定參加培訓人員進行記錄.5、 參加培訓人員應親自簽名，認真領會并掌握所培訓的核心內(nèi)容，負責向其他人員進行傳達。

培訓記錄（100頁）培訓時間培訓對象培訓內(nèi)容類別培訓級別主講人參加培訓人員簽名：備注：如為實習學員請在姓名后注明學校名稱培訓內(nèi)容要點記錄：備注：培訓對象包括：A本病區(qū)護士;B。進修護士；C。輪轉(zhuǎn)護士；D。實習學員；E其他 培訓內(nèi)容類別包括：A相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各項規(guī)定、崗位職責、護理文件等；B基礎及專科護理常規(guī)和技術操作規(guī)程；C基礎及專科理論；D護理文書書寫規(guī)定；E年度護理工作計劃和每月工作重點；F責任制護理基本要求和工作方法；G各類應急處置流程；H臨床路徑培訓；I其他 培訓級別包括:A科室；B臨床部；C院級第二部分考核記錄記錄要求1、 考核對象應包括新上崗人員、病區(qū)護士、輪轉(zhuǎn)護士、進修護士、實習護生。對各類人員的考核按照相關規(guī)定組織.2、 由護士長或教學組長負責病區(qū)各項考核的組織實施,明確考核內(nèi)容、考核對象、考核時間、監(jiān)考人.3、 按照實習學員、新上崗準入人員、病區(qū)護士和輪轉(zhuǎn)護士進行分類。4、 考核結(jié)束后由監(jiān)考人負責如實記錄。

考核記錄（實習學員）（20頁）

考核記錄（新上崗準入人員）（5頁）

考核記錄（本病區(qū)護士、輪轉(zhuǎn)人員）（10頁）第三部分病區(qū)質(zhì)量與安全管理記錄記錄要求1、 記錄內(nèi)容包括各級質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、分析、改進記錄。2、 一級質(zhì)控由護士長負責組織實施,每月對病區(qū)管理、消毒隔離管理、急救物品管理、護理措施落實、健康教育落實、主動服務、護理文書書寫質(zhì)量等7項內(nèi)容組織2輪檢查，評價結(jié)果有記錄;同時對責任制整體護理落實情況進行檢查。3、 二、三級質(zhì)控結(jié)果分別由臨床部、護理部負責反饋給病區(qū),病區(qū)護士長依據(jù)問題組織分析、整改、追蹤檢查并記錄。4、 對病區(qū)發(fā)生的護理不良事件護士長應及時進行分析、記錄并按要求上報臨床部和護理部。5、 護士長每月組織一次安全隱患分析并記錄。6、 由護士長負責記錄。

病區(qū)質(zhì)量與安全管理記錄（50頁）發(fā)生（現(xiàn)）時間問題描述質(zhì)控級別責任人A一級質(zhì)控B二級質(zhì)控C三級質(zhì)控問題分類:A病區(qū)管理、B消毒隔離管理、C急救物品管理、D護理措施落實、E健康教育落實、F主動服務、G護理文書書寫、H責任制整體護理、1、安全隱患、J不良事件原因分析：整改措施：整改效果（未糾正部分糾正 已糾正）復查時間：發(fā)生（現(xiàn)）時間問題描述質(zhì)控級別責任人A一級質(zhì)控B二級質(zhì)控C三級質(zhì)控問題分類:A病區(qū)管理、B消毒隔離管理、C急救物品管理、D護理措施落實、E健康教育落實、F主動服務、G護理文書書寫、H責任制整體護理、1、安全隱患、J不良事件原因分析：整改措施：整改效果（未糾正部分糾正 已糾正）復查時間：

全年各級對病區(qū)質(zhì)控結(jié)果記錄（1頁）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年度均值級質(zhì)控ABCDEFG級質(zhì)控ABCDEFG級質(zhì)控ABCDEFGH每月均值ABCDEFGHA病區(qū)管理、B消毒隔離管理、C急救物品管理、D護理措施落實、E健康教育落實、F主動服務、G護理文書書寫、H責任制整體護理第四部分護理查房、病例討論記錄記錄要求1、 護士長依據(jù)患者情況組織護理查房和病例討論，確定主查房人；每月分別組織教學查房、臨床查房各2次。2、 護理查房和病例討論的目的是解決危重、疑難特殊病例的護理問題，制定護理措施。3、 由責任護士匯報病情摘要、當前主要治療措施和存在的護理問題和已采取的措施，提出查房目的。4、 參加查房人員進行討論,對護理問題進行補充，并提出護理措施的建議。5、 由責任護士負責記錄。護理查房、病例討論記錄（30頁）時間責任護士主杳房人查房患者姓名： 診斷： ID號：患者簡要病情:主要治療措施:當前護理問題:已采取的護理措施:此次查房目的:查房（討論）記錄第五部分護理人員休假、外出記錄記錄要求1、 護理人員外出、休假均需提前申請，獲批后方可離開2、 護士外出、休假由護士長、科主任審批。3、 護士外出、休假結(jié)束后應及時銷假。4、 護士長外出按照醫(yī)院相關規(guī)定進行審批、報告。

人員休假、外出審批記錄（10頁）姓名休假、外出時間事由所到地點聯(lián)系電話護士長意見： 簽名：科主任意見： 簽名：姓名休假、外出時間事由所到地點聯(lián)系電話護士長意見： 簽名：科主任意見： 簽名：姓名休假、外出時間事由所到地點聯(lián)系