舒張性心衰之診療超聲心動圖之價值課件

舒張性心衰之診療超聲心動圖之價值內(nèi)容舒張性心衰的診斷舒張功能不全的超聲評價舒張性心衰的治療心臟的功能起搏功能興奮功能傳導功能收縮和射血功能舒張和充血功能調(diào)節(jié)功能內(nèi)分泌功能心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率心室收縮舒張運動的協(xié)調(diào)性心臟機械結構的完整性瓣膜功能完好心力衰竭通常是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭時伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)故又稱之為充血性心力衰竭少數(shù)情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環(huán)淤血，稱為舒張性心力衰竭。慢性收縮性心力衰竭治療建議2001充血性心力衰竭的診斷美國國立心肺研究院的診斷標準主要條件：肺部啰音胸部X線有充血性心力衰竭表現(xiàn)肺動脈楔壓或左室舒張末壓＞1.87kPa(14mmHg)次要條件：有第三心音心臟指數(shù)（CI）＜2.2L/(min*m2),動靜脈血氧差＞5.5%或中心靜脈血氧铇和度＜56%中心靜脈壓升高動脈血氧分壓＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一項主要條件和任何一項次要條件或同時具備三項次要條件可診斷充血性心力衰竭Framingham心力衰竭診斷標準主要條件：夜間陣發(fā)性呼吸困難和（或）睡眠時憋醒頸靜脈怒張或搏動增強肺部啰音和（或）呼吸音減弱，尤其是雙肺底心臟擴大急性肺水腫非洋地黃所致交替脈第三心音奔馬律頸靜脈壓升高＞0.147kPa(150cmH2O)循環(huán)時間＞25sX線胸片中、上肺野紋理增粗或見到Kerley’sB線肝頸靜脈回流征陽性5%或中心靜脈血氧铇和度＜56%S/D：<1EurHeartJ.左室心肌松弛時間<40msJAmCollCardiol,2005;45:87-92Aurigemma,Zile,GaaschAurigemma,Zile,GaaschE峰減速度時間（DT），心肌的松弛功能異常時，DT延長。BOSTON心力衰竭診斷標準BNP>200pg/ml室間隔Ea＞8cm/sFlowpropagationvelocity有典型心衰的癥狀和體征；自橫橋分離最大化開始，決定于室壁的理化性質，相關分子機制：二尖瓣舒張晚期血流峰值流速A峰：其高低與左室的順應性及左房收縮力有關左心室舒張末壓>16mmHg5者的預后明顯好于E/Vp≥1.松弛異常25±8ml/m2快速充盈期心肌纖維恢復至收縮前長度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。心導管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.Framingham心力衰竭診斷標準次要條件踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加無上呼吸道感染的夜間咳嗽勞力性呼吸困難淤血性肝腫大，有時表現(xiàn)肝區(qū)疼痛或不適胸腔積液潮氣量降低最大量的1/3主要或次要條件對治療的反應，5天內(nèi)體重下降＞4.5kg判斷方法具有兩項主要條件或一項主要及兩項次要條件可確診NEJM1971:285;1441BOSTON心力衰竭診斷標準1病史評分2、物理檢查評分3、胸部X線檢查評分休息狀態(tài)下呼吸困難4分心率異常90－110bpm1分肺泡性水腫4分端坐呼吸4分心率異常>110bpm2分間質性肺水腫3分夜間陣發(fā)性呼吸困難3分頸靜脈壓升高＞0.147kPa(6cmH2O)2分雙側胸腔積液2分平地走路時呼吸困難2分頸靜脈壓升高＞0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮腫3分心胸比率＞0.5（后前位）3分爬坡時呼吸困難1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超過肺底部2分哮鳴音3分第三心音3分舒張性心衰的診斷ESC2008年建議需同時滿足以下的三個必要條件充血性心力衰竭的癥狀和體征。左室收縮功能正常或僅有輕度異常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。AHH/ACC2009年慢性心力衰竭診治指南有典型的心力衰竭癥狀和體征，超聲心動圖顯示患者左心室射血分數(shù)正常并且沒有瓣膜疾?。ㄈ缰鲃用}狹窄或二尖瓣返流）中國舒張性心力衰竭診斷標準

（2007指南）有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒張功能異常的證據(jù)；UCG檢查無瓣膜病，心包疾病。S/D：>1NTproBNP>220pg/ml心導管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.收縮性/射血分數(shù)降低的心力衰竭Relaxation肺靜脈血流頻譜常用指標淤血性肝腫大，有時表現(xiàn)肝區(qū)疼痛或不適肺部啰音和（或）呼吸音減弱，尤其是雙肺底PeakDwaveS/D：>16kPa（12mmHg）宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無、心腔構形、容量等相關。PVs/PVd:正常值S/D≥1左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。需同時滿足以下的三個必要條件E/A比值（正常E/A＞1）TransmitralInflow室間隔Ea＞8cm/s多項隨機、雙盲、對照臨床試驗側壁Ea＞10cm/sDHF診斷步驟(ESC共識,2007)HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室松弛、充盈、舒張期擴張和僵硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlDHF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007正常舒張功能的含義舒張早期－心室能迅速主動松弛抽吸血液，完成約60-70%的充盈量舒張中晚期－在正常心室充盈壓（主要指心房平均壓）狀態(tài)下心室能充分被動舒展，接受容納其余30%-40%的充盈量隨運動負荷增加，上述充盈量能隨之增加。

主動舒張——松弛性快速充盈期心肌纖維恢復至收縮前長度和張力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。該過程的分子機制：細胞漿內(nèi)Ca++重吸收回肌漿網(wǎng)，恢復收縮前水平。肌球-肌動蛋白橫橋分離，粗、細肌絲恢復到收縮前位置。生理特性體現(xiàn)在等容舒張期心室內(nèi)壓力下降的速率，衡量指標為等容松弛時間常數(shù)tau。Relaxation

Max–Dp/dt5mmHg>LVEDP-dp/dttherateofLVrelaxationtaucalculationthetimeconstantofisovolumicrelaxation左室心肌松弛時間<40msCath被動舒張—順應性舒張中晚期心?。ㄐ氖仪唬┰谘鲬T性和心房收縮作用下被動伸展（充盈）的性能。自橫橋分離最大化開始，決定于室壁的理化性質，相關分子機制：細胞內(nèi)骨架蛋白（微管、肌絲、細胞漿內(nèi)蛋白）含量、分布、功能。細胞外基質（纖維蛋白、膠原纖維）數(shù)量、形狀、分布。宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無、心腔構形、容量等相關。生理特性體現(xiàn)在左心室舒張末期容量壓力關系（EDPVR），即舒張末心室在單位壓力變化下引起的容積改變（dv/dp）。衡量指標為心腔僵硬度（dp/dv）。ComplianceMeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dPCath心導管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛時間常數(shù)>40ms，評價舒張功能的金標準評價心功能的超聲技術M型超聲，二維超聲心動圖，頻譜多普勒技術。組織多普勒技術，ＣＫ，AQ，三維超聲心動圖評價參數(shù)心室腔大小心肌運動速度收縮功能每搏量，每分鐘射血量心臟指數(shù)射血分數(shù)室壁節(jié)段運動異常積分左室收縮末容積舒張功能舒張功能不全的超聲評價二維超聲心動圖Deceleration左房壓對左室等容舒張時間的影響IVRT：>90ms左室松弛、充盈、舒張期擴張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)。肺動脈楔壓>12mmHgPeakAwave細胞內(nèi)骨架蛋白（微管、肌絲、細胞漿內(nèi)蛋白）含量、分布、功能。有典型心衰的癥狀和體征；Ad/Ard>1inptswithconstrictivepericarditis具有兩項主要條件或一項主要及兩項次要條件可確診normaldiastolicdiastolicsystolic淤血性肝腫大，有時表現(xiàn)肝區(qū)疼痛或不適左室充盈狀態(tài)的綜合判斷PeakEwavefillingpressureDae-WonSohn,etalJASE1999Framingham心力衰竭診斷標準肺靜脈血流頻譜常用指標NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005正常人23±6ml/m2

松弛異常25±8ml/m2

假性正常31±8ml/m2（≥34ml/m2）限制性充盈48±12ml/m2

JAmCollCardiol,2005;45:87-92左心房容量指數(shù)（LA容量/體表面積）與舒張功能異常呈正比多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜肺靜脈血流頻譜組織多普勒血流擴布速度DopplerSignalsMeasurementsTransmitralInflowPeakEwavePeakAwaveE/AratioDecelerationAwavedurationIVRTTimetoonsetofEPulmonaryVenousFlowPeakSwavePeakDwavePeakARwaveARdurationDopplerTissueImagingPeakEmvelocityTimetoonsetofEmFlowpropagationvelocityVp二尖瓣血流頻譜常用指標二尖瓣血流舒張早期峰值流速E峰：與舒張早期主動松弛有關二尖瓣舒張晚期血流峰值流速A峰：其高低與左室的順應性及左房收縮力有關E/A比值（正常E/A＞1）E峰減速度時間（DT），心肌的松弛功能異常時，DT延長。左室等容舒張時間（IVRT）心動周期正常值：E/A=0.75–1.5DT：160-240ms

IVRT的正常值：60-90ms檢測方法highnormaldelayedrelaxationfillingpressure左房壓對左室等容舒張時間的影響二尖瓣血流EA比與預后的關系；

肺靜脈血流頻譜常用指標收縮期峰（S波）值流速（PVs）舒張期峰值流速（PVd）減低－左室舒張早期松弛延緩房縮期流速Pva:正常＜35cm/s增大,持續(xù)時間延長－左室僵硬度增加A波間期（PvaD）:正常Ad/PvaD＞1PVs/PVd:正常值S/D≥1SDAr檢測前提：竇性心率，連接ECG獲得清晰肺靜脈血流頻譜檢測指標：S/D比值，PV頻譜Ar時間檢測方法‘a(chǎn)’reversal阻止心肌纖維化、促進左室肥厚逆轉宏觀解剖與室壁厚薄、纖維化有無、心腔構形、容量等相關。細胞內(nèi)骨架蛋白（微管、肌絲、細胞漿內(nèi)蛋白）含量、分布、功能。E/E’>8左室心肌松弛時間<40ms無上呼吸道感染的夜間咳嗽左心室舒張末壓>16mmHgSevere >2<150 <0.有典型心衰的癥狀和體征；5-<1>35>20<45少數(shù)情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環(huán)淤血，稱為舒張性心力衰竭。左心房容量指數(shù)（LA容量/體表面積）與舒張功能異常呈正比SROmmen,RANishimuraetalCirculation2000highnormaldelayedrelaxation踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加具有兩項主要條件或一項主要及兩項次要條件可確診舒張性/射血分數(shù)正常的心力衰竭PeakSwaveIVRT：>90msEDT：=<150msMitral‘A’durationPV‘a(chǎn)’duration肺靜脈S波幅度與左心房壓力呈反比Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環(huán)向心尖運動共同作用使心房壓力減低，在心室收縮期與肺靜脈之間形成一定壓力階差的結果。心房壓力增高，則該時相壓差和回心血量減少。即S波大小與左房壓力呈負相關（ｒ＝－0.88）。S/D＜1提示左房壓增高。多普勒超聲心動圖小結EA舒張功能正常松弛性和順應性正常IVRT=60~90msEDT=160~240msE/A=>1S/D≥1Ar<35cm/sAd/Ard>1舒張功能輕度減退松弛性↓：IVRT：>90msEDT：>240msE/A：<0.75S/D：>1Ar：<35cm/sAd/Ard>1舒張功能中度減退順應性中度↓

IVRT：=60~90msEDT：=160~240msE/A：=0.75~1.5S/D：≤1Ar：≥35cm/sAd/Ard：＜1

估測左室充盈壓升高的指標減低－左室舒張早期松弛延緩高血壓患者應用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀(IIbC)15>E/E’>8收縮性/射血分數(shù)降低的心力衰竭應用洋地黃來最大程度減輕心力衰竭癥狀的價值尚不清楚(IIbC)少數(shù)情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環(huán)淤血，稱為舒張性心力衰竭。IVRT：>90msdysfunctionheartfailureheartfailure基于癥狀的經(jīng)驗性治療措施左心房容量指數(shù)（LA容量/體表面積）與舒張功能異常呈正比E/E’＞10時判定PCWP＞12mmHg的敏感性為91，特異性為81%。NTproBNP>220pg/ml松弛性減退時，LV舒張早期壓力高于正常，瓣口至心尖各點間PG減小導致Vp下降（即D1、D2、D3各點壓力依次減低的程度和速率↓，故Vp下降）。心率異常>110bpmUCG有左室舒張功能異常的證據(jù)；Aurigemma,Zile,Gaasch無上呼吸道感染的夜間咳嗽E/A比值（正常E/A＞1）Ｓ波是左心房舒張與二尖瓣環(huán)向心尖運動共同作用使心房壓力減低，在心室收縮期與肺靜脈之間形成一定壓力階差的結果。假性正常和正常人對瓦氏動作反應不同

舒張功能重度減低順應性嚴重↓--限制型充盈IVRT：=<60msEDT：=<150msE/A：>1.5S/D：<1Ar：>35cm/sAd/Ard：<1MitralinflowPVflow多普勒頻譜觀測指標正常人輕度減退假性正常限制型充盈

松弛松弛+順應順應+松弛IVRT(ms)60-100>100ms60-100<60E/A>1<0.750.75-1.5>1.5EDT(ms)160-240>240>1160-240<150S/D>1>1≤1<1Ar(cm/s<35<35≥35≥35#Ad/Ard>1>1<1<1#LV充盈壓正常正常/略高增高顯著增高LA壓正常正常增高顯著增高肌球-肌動蛋白橫橋分離，粗、細肌絲恢復到收縮前位置。Dae-WonSohn,etalJASE1999在病理生理與治療方面普遍取得共識usefuleveninAF,sinustachycardia阻止心肌纖維化、促進左室肥厚逆轉DHF診斷步驟(ESC共識,2007)Ad/Ard>1舒張功能減退的組織多普勒表現(xiàn)5時LA壓力增高。增大,持續(xù)時間延長－左室僵硬度增加Aurigemma,Zile,GaaschAd/Ard>1肺靜脈血流頻譜常用指標(ms) (cm/s) (ms)(cm/s)TimetoonsetofEmPVvelocity:PVvelocity:33kPa(55mmHg)超聲心動圖表現(xiàn)評價舒張功能的限制15>E/E’>8組織多普勒受心臟負荷影響少，更可靠正常值室間隔Ea＞8cm/s側壁Ea＞10cm/s所有部位Ea/Aa＞1當Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提示舒張功能異常。檢測方法normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒張功能減退的組織多普勒表現(xiàn)EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒張功能減退的組織多普勒表現(xiàn)mmmmE/Ea是評估左室充盈壓的良好指標E/E’＞10時判定PCWP＞12mmHg的敏感性為91，特異性為81%。E/E’＞15時判定PCWP多＞20mmHg

SROmmen,RANishimuraetalCirculation2000

E/Ea是評估左室充盈壓的良好指標左室充盈壓正常時，E/Ea＜8E/Ea10～15時，充盈壓可疑↑E/Ea≥15時，充盈壓肯定異常TDIofmitralannulusvelocity,EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE1999Exception: inptswithconstrictivepericarditis E/E’isinverselyproportionalto PCWP

Jong-WonHa,JaeOhetalCirculation2001S.FNaguehCirculation1999E/VpForestimationoffillingpressure少數(shù)情況下是指心肌收縮力尚可使心排血量正常，但由于異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環(huán)淤血，稱為舒張性心力衰竭。降低混疊極限找到舒張早期最大速度點，測量最大速度點向心尖方向70%處混疊血流的最大斜率PVs/PVd:正常值S/D≥1NTproBNP>220pg/ml正常人23±6ml/m2心臟指數(shù)（CI）＜2.BOSTON心力衰竭診斷標準室間隔Ea＞8cm/sAd/Ard>1IVRT：>90msDae-WonSohn,etalJASE1999E峰減速度時間（DT），心肌的松弛功能異常時，DT延長。在病理生理與治療方面普遍取得共識舒張性心力衰竭的治療－尚未明確心房壓力增高，則該時相壓差和回心血量減少。-dp/dttherateofLVrelaxationE/E’isinverselyproportionalto-dp/dttherateofLVrelaxation5時LA壓力增高。5者的預后明顯好于E/Vp≥1.阻止心肌纖維化、促進左室肥厚逆轉S/D：<1S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流傳播速度評估舒張功能原理舒張早期LV主動松弛產(chǎn)生心腔內(nèi)PG，驅動血流從MV口向心尖流動。LV壓下降越快，血流從瓣口播散到心尖的速度也越快。松弛性減退時，LV舒張早期壓力高于正常，瓣口至心尖各點間PG減小導致Vp下降（即D1、D2、D3各點壓力依次減低的程度和速率↓，故Vp下降）。評估舒張功能方法一取心尖四腔切面，啟動CDFI并調(diào)整M型取樣線通過二尖瓣口至心尖使之與舒張期充盈血流平行，然后啟動M型成像，在竇性心率者顯示兩個與E和A相關彩色血流，測量舒張早期充盈血流出現(xiàn)彩色混疊顏色變化前緣向心尖方向延伸4cm處的斜率。評估舒張功能方法二降低混疊極限找到舒張早期最大速度點，測量最大速度點向心尖方向70%處混疊血流的最大斜率NormalVpSlowVpVp正常值：＞30歲者Vp＞45cm/s

＜30歲者Vp＞55cm/sNormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized正常E/Vp=1.1輕度E/Vp=2.0重度E/Vp=3.0E/Vp比值與LA壓力密切相關E/Vp＞1.5時LA壓力增高。AMI后E/Vp＜1.5者的預后明顯好于E/Vp≥1.5者。有報道E/Vp預測AMI后發(fā)生心衰及死亡的價值優(yōu)于EF。左室充盈狀態(tài)的綜合判斷MitralinflowPulmvenousflowTDIColourM-modeflowpropagationvelocityIndicesofdiastolicdysfunctionGrade E/A DT S/D Pva A-adurVpTau (ms) (cm/s) (ms)(cm/s)Normal 1-2150-200 >1 <35<20>45NMild <1 >200 >1 <35<20<45Mild-mod<1 >200 >1 >35>20<45Moderate1-2150-200 0.5-<1>35>20<45Severe >2<150 <0.5 >35>20<45估測左室充盈壓升高的指標EnlargedLAdecelerationtime(DT) <120msecindicatesPCWP>20mmHg providedthatLVEFisabnormaleg.<40%E/A>2E/Em>15indicatesPCWP>20mmHgusefuleveninAF,sinustachycardiabutnotaccurateinconstrictivepericarditisPVvelocity:PVs<50%PVd,providedthatnoMR++mitralAduration<PVadurationPVa>35cm/sE/Vp>2超聲心動圖表現(xiàn)評價舒張功能的限制心率前后負荷二尖瓣返流嚴重程度年齡肥厚心肌病及縮窄性心包炎技術要求等舒張性心力衰竭的治療－治療目標減輕充血控制高血壓預防和治療心肌缺血預防心動過速維持心房的收縮功能阻止心肌纖維化、促進左室肥厚逆轉改善左室松弛功能舒張性心力衰竭的治療－尚未明確利尿劑－治療高血壓ACE抑制劑、ARBS－中性結果Β受體阻滯劑－無相關研究鈣通道阻滯劑－無相關研究醛固酮受體阻滯劑－TOPCAT限鈉有典型心衰的癥狀和體征；踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加S/D：>1A波間期（PvaD）:正常Ad/PvaD＞1心房顫動患者恢復并維持竇性心律可能有助于改善癥狀(IIbC)淤血性肝腫大，有時表現(xiàn)肝區(qū)疼痛或不適需同時滿足以下的三個必要條件TransmitralInflow松弛異常25