腹部外科學(xué)-課件

腹部外科學(xué)

1ppt課件膽道疾病

考點：

1．膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。

2．膽囊三角有重要臨床意義，膽囊動脈走行其中。

3．膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，然后開口于十二指腸乳頭，此解剖關(guān)系很重要。2ppt課件

4．B超檢查為膽道疾病首選方法。

5．X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。

6．PTC可了解膽管病變部位。PTCD可作為減輕黃疸的方法。

7．ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。

8．膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯癥狀。典型的表現(xiàn)是陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。

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9．膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。

10．肝外膽管結(jié)石合并梗阻感染后可出現(xiàn)Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸。

11．急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。

12．經(jīng)非手術(shù)治療無效，考慮有膽囊穿孔、腹膜炎，老年人病情較重者應(yīng)急診手術(shù)。

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13．AOSC典型臨床表現(xiàn)為：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。

14．膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛，緩解時宛如正常人。

15．膽管癌主要表現(xiàn)為進行性加重的梗阻性黃疸。

5ppt課件一、解剖

(一)膽囊與肝外膽管的解剖

膽管與膽總管左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。膽總管直徑為0.4～0.6cm，長約3cm、其下端與膽囊管匯合形成膽總管。有時除左、右肝管外，還有副肝管（6%-10%）。

膽總管長約7～9cm，直徑0.6～0.8cm。若直徑超過1cm，視為病理情況。膽總管分為四段，①十二指腸上段；②十二直腸后段；③胰腺段；④十二直腸壁內(nèi)段。

6ppt課件膽囊為囊性器官，呈梨型，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8～12cm，寬3～5cm容積40～60cm3。膽囊內(nèi)分為底、體、頸三部。頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2～3cm，直徑0.3cm。膽囊起始部內(nèi)壁粘膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣。膽囊管大多稱呈銳角匯入膽總管右側(cè)壁，但常有異常，也可很短或缺如。7ppt課件膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、膽總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝左動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標志。

8ppt課件血管與神經(jīng)膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀，膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），少數(shù)可能來自肝固有動脈，或肝左動脈，或胃十二指腸動脈。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈直接匯入門靜脈。神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，行膽囊切除術(shù)時，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心臟驟停。

9ppt課件(二)膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖 80%～90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌（稱Oddi括約?。?。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸乳頭。另有15%～20%的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。

10ppt課件二、膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。主要見于成年人，女性常見，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見，男女之比約為1：3.膽結(jié)石隨著年齡增長其性別差異減少，50歲時男女之比為1：1.5，老年人中男女發(fā)病率基本相等。這可能與雌激素在膽囊結(jié)石形成中的作用有關(guān)。

11ppt課件(一)臨床表現(xiàn)

約20%～40%的膽囊結(jié)石患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛，或急、慢性膽囊炎。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。有癥狀膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為：

1.胃腸道癥狀進食后特別是進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣等常誤診為“胃病”。

12ppt課件膽絞痛是典型表現(xiàn)，當飽食、進食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。

13ppt課件Mirrizzi綜合癥持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部位和頸部的較大結(jié)石，可引起膽總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，膽管炎，及梗阻性黃疸，稱為Mirrizzi綜合癥。其發(fā)病率約占膽囊的0.7～1.1%。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要原因。

膽囊積液膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)，而導(dǎo)致膽囊積液，積液呈透明無色，成為“白膽汁“。

14ppt課件（二）診斷

病史：反復(fù)發(fā)作的膽絞痛。體檢：右上腹壓痛，可有不同程度右上腹肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛。確證常依據(jù)影像學(xué)檢查，B超檢查是首選方法，準確率達96%。口服法膽囊造影顯示為膽囊內(nèi)充填缺損，對診斷和了解膽囊功能有幫助，CT、MRI也可顯示膽囊結(jié)石，價格昂貴，不做常規(guī)。

15ppt課件（三）膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方式

膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般只需要觀察及隨診，膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2cm；③合并瓷化膽囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫實施急診手術(shù)時，危險性遠較擇期手術(shù)大，總的趨勢是對年輕人采取較積極的手術(shù)態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。

16ppt課件行膽囊切除時，下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：①術(shù)前已證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作的但絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴張。②手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石，蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒，有條件者應(yīng)常規(guī)行術(shù)中膽道造影，以減少不必要的膽總管探查和提高探查陽性。

17ppt課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適用于無手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性疾病。其禁忌癥包括：①疑有膽囊癌者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄者；③肝硬化并門靜脈高壓者；④有凝血機制障礙及出血傾向者；⑤腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并膽石癥者；⑦Mirrizzi綜合癥；⑧合并腸瘺者；⑨嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；⑩腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連者；不宜建立人工氣腹者。

18ppt課件三急性膽囊炎

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和（或）細菌性炎癥。約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的患者未合并膽囊結(jié)石稱非結(jié)石性膽囊炎。

19ppt課件（一）臨床表現(xiàn)及診斷

1、病史女性多見，男女的發(fā)病率隨著年齡的變化，50歲前男女的之比為1：3.5歲后為1：1.5。多數(shù)患者發(fā)病前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。典型發(fā)病過程表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后，或在夜間發(fā)作。20ppt課件疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀，如病變發(fā)展，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加重，幾乎每個急性發(fā)作患者都有疼痛，如無疼痛可基本排除該病?；颊叱Ｓ休p度發(fā)熱，通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎，21ppt課件10%～25%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊粘膜進入循環(huán)，或臨近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致，若黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。

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2、體格檢查右上腹可有壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy癥陽性，有些患者可捫及重大有觸痛的膽囊，如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包快，如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

3、實驗室檢查85%的患者有輕度的白細胞升高（12～15×109/l）。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，1/2患者有血清膽紅素升高，1/3患者血清淀粉酶升高。

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4、影響學(xué)檢查B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團，其對急性膽囊炎診斷的準確率為65%～90%。此外如99mTc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達100%；反之如有膽囊顯影，95%的患者可排除急性膽囊炎。24ppt課件

5、診斷及鑒別診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室及影像學(xué)檢查，診斷一般無困難，但應(yīng)注意與消化道潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。

25ppt課件（二）急診手術(shù)適應(yīng)癥

1、發(fā)病在48-72小時以內(nèi)者。

2、經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者。

3、有膽囊穿孔、彌漫性撫摸炎、急性化膿性膽管炎、急性壞色性胰腺炎等并發(fā)癥。

如患者的全身情況和膽囊局部及周圍組織的病理改變允許，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，對高?；颊撸蚓植垦装Y水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，在急診情況下應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個月病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。

26ppt課件四肝外膽管結(jié)石

（一）臨床表現(xiàn)

平時可無癥狀，當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。

1、腹痛劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。

2、寒戰(zhàn)、高熱約2/3的患者在膽絞痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達39～40.C。

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3、黃疸膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動，完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，呈進行性加深。黃疸時尿色變深，糞色變淺。

4、體格檢查劍突下和右上腹部可有深壓痛，感染嚴重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可被觸及，有觸痛。

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5、實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。

6、影像學(xué)檢查：B超檢查為首選，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴張影像。PTC及ERCP或MRCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時才考慮使用。

29ppt課件(二)治療

肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。

1、手術(shù)治療原則⑴術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；⑵解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；⑶術(shù)中保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽結(jié)石再發(fā)。

2、常用手術(shù)方法⑴膽總管切開取石加T管引流術(shù)。⑵膽腸吻合口。常用的是膽道空腸Roux-en-Y吻合口，無論膽囊有無病變，必須同時切除膽囊。⑶Oddi括約肌成形術(shù)。⑷經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)。

30ppt課件3、圍手術(shù)期處理合并感染宜先用抗生素等非手術(shù)治療，待控制后再行擇期手術(shù)；如感染不能控制，病情繼續(xù)惡化，則應(yīng)急診手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；加強營養(yǎng)支持治療及使用維生素等護肝治療，對黃疸和凝血機制障礙的患者應(yīng)注射維生素K。手術(shù)后應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保持T管引流通暢，合理使用抗生素，維持心、肺等重要器官功能，防止各種并發(fā)癥。

31ppt課件T管引流膽汁量平均每天200～400ml，超過表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后10天左右，經(jīng)夾管2～3天，患者無不適，先行經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時后，再次夾管2～3天，仍無癥狀可予拔管。需注意：⑴拔掉T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影。⑵造影后應(yīng)開放T管引流24小時以上。⑶宜采用膠質(zhì)T管。硅膠T管對周圍組織刺激小，T管周圍瘺管形成時間長，需推遲拔管時間。32ppt課件⑷對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間亦較長，應(yīng)推遲拔管時間。⑸拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑹如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔掉T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。

33ppt課件五急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST）.

34ppt課件(一)病因

急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性完全梗阻和化膿性感染的結(jié)果。梗阻的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。35ppt課件致病菌主要為革蘭陰性細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌）和革蘭陽性細菌（糞鏈球菌、腸球菌）；合并厭氧菌感染者常見。在致病菌中，單一細菌感染約占40％，兩種細菌感染占40％，三種或以上細菌感染者占20％.

36ppt課件(二)臨床表現(xiàn)和診斷

1、病史和癥狀患者多有膽道疾病史。發(fā)病急驟，病情進展快。除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reyn-olds五聯(lián)征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。

37ppt課件2、體格檢查體溫常持續(xù)升高達39～40℃或更高。脈搏快而弱，達120次／分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。

38ppt課件3、實驗室檢查白細胞計數(shù)升高，多＞20×109／l，中性粒細胞比例升高，胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計數(shù)降低，最低可達（10～20）×109／l；肝、腎功能受損，凝血酶原時間延長，低氧血癥，失水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

4、影像學(xué)檢查因病情危重，B超最為實用，可在床旁進行。如患者情況允許，可行CT、MRCP檢查，

39ppt課件5、診斷結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查可作出診斷。不具備典型五聯(lián)征者，體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細胞＞20×109／L，血小板降低時，即應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽管炎。

40ppt課件(三)治療

原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除膽管梗阻，才能控制膽管感染，制止病情進展。

1、非手術(shù)治療既是治療手段，又可作為術(shù)前準備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。41ppt課件②糾正水、電解質(zhì)紊亂。③恢復(fù)血容量，改善組織器官的灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，必要時使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。④對癥治療：降溫、支持治療、吸氧等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在6小時內(nèi)。對于病情相對較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)。對于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時進行手術(shù)。

42ppt課件2、手術(shù)治療首要目的在于搶救患者生命，力求簡單有效。一般采用膽總管切開減壓、T管引流。但要注意仔細探查膽管，充分解除膽管梗阻。膽囊病變多為繼發(fā)，一般不做急診切除，可留待二期手術(shù)。多發(fā)性肝膿腫是嚴重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。單純膽囊造口術(shù)常難以達到有效的膽道引流，一般不宜采用。

膽管減壓引流亦可采用PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)(ENAD).如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無改善，及時改行開腹手術(shù)。

43ppt課件六膽管癌

膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。

(一)臨床表現(xiàn)

1、黃疸多呈進行性加重。大便灰白，可伴有厭食、乏力、貧血、皮膚瘙癢和體重減輕。少數(shù)無黃疸者主要有上腹部疼痛，晚期可觸及腹部腫塊。

44ppt課件2、膽囊腫大病變在中、下段的可觸及腫大的膽囊，Murphy征可能陰性，而上段膽管癌膽囊不可觸及。

3、肝臟腫大肋緣下可觸及肝臟。黃疸時間較長可出現(xiàn)腹水或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致上消化道出血；晚期患者可并發(fā)肝腎綜合癥。

45ppt課件(二)診斷

1、實驗室檢查血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、ALP和г-GT均顯著升高，而ALT和AST只輕度異常。膽道梗阻致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原時間延長。血

清腫瘤標志物CA19-9可升高。

46ppt課件2、影響學(xué)檢查①首選B超檢查，可見肝內(nèi)膽管擴張或膽道腫物；彩色多普勒超聲可了解門靜脈及肝動脈有無侵犯；內(nèi)窺鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣干擾，檢查中、下段和肝門部膽管癌侵潤深度的準確性分別達到82.8%和85%。在超聲引導(dǎo)下還可行PTC檢查，穿刺抽取膽汁做腫瘤標記物，膽汁細胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。47ppt課件②ERCP僅對下段膽管癌診斷有幫助，或術(shù)前放置內(nèi)支架引流用。③CT、MRI能顯示膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)等，其中三維螺旋CT膽道成像和磁共振膽胰管成像(MRCP)將逐漸代替PCT及ERCP等侵入性的檢查。④核素掃描、血管造影有助于了解癌腫與血管的關(guān)系。

48ppt課件模擬試題：

（1～4題共用題干）

男，30歲，餐后突發(fā)右上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部，2小時后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。數(shù)年“胃病”史及膽石癥歷史，間有膽絞痛發(fā)

作，查體：痛苦病容。體溫37.2℃，呼吸28次/分，淺快，律齊，全腹脹，上腹肌緊張，壓痛反跳痛（＋），移動性濁音（±），WBC12×109/L。Hb125g/L，尿淀粉酶400（溫氏法正常值32U)。

49ppt課件1．應(yīng)該考慮以下的初步診斷，除了

A．胃十二指腸潰瘍穿孔

B．急性膽囊炎

C．急性腸梗阻

D．急性胰腺炎

E．急性胃腸炎

50ppt課件2．排除該項診斷的最主要根據(jù)是

A．患者有持續(xù)腹痛

B．尿淀粉酶輕度升高

C．上腹部存在肌緊張反跳痛

D．患者體溫輕度高

E．患者有腹脹

51ppt課件3．為了確立診斷可考慮進行以下檢查，除了

A．急診B超檢查

B．立位腹平片檢查

C．血淀粉酶檢查

D．診斷性腹腔穿刺檢查

E．急診上消化道鋇餐檢查

52ppt課件4．早期處理中錯誤的是

A．使用抗生素

B．為緩解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mg

C．安放胃腸減壓管

D．為監(jiān)測尿量，安放導(dǎo)尿管

E．靜脈輸液

53ppt課件5．急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是

A．大量使用有效抗生素

B．應(yīng)用升壓藥物

C．補充血容量

D．解除膽道梗阻，通暢引流

E．糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

54ppt課件6．膽總管探查術(shù)，安放T管引流，術(shù)后拔除T管的時間最短為

A．術(shù)后8天

B．術(shù)后10天

C．術(shù)后12天

D．術(shù)后14天

E．術(shù)后18天

55ppt課件7．以夏科(Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是

A．急性憩室炎

B．急性出血性胰腺炎

C．急性膽管炎

D．十二指腸憩室

E．胃潰瘍

56ppt課件8．膽囊切除手術(shù)中,不適合膽總管探查指征的是

A．膽總管有擴張

B．曾有梗阻性黃疸史

C．膽囊水腫

D．術(shù)中膽管造影示膽管結(jié)石

E．膽總管觸到結(jié)石

57ppt課件9．下列需要急行膽道減壓的疾病是

A．急性膽囊炎

B．膽囊結(jié)石

C．肝內(nèi)膽管結(jié)石

D．急性梗阻性化膿性膽管炎

E．膽囊結(jié)石嵌頓

58ppt課件10．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯誤的是

A．嘔吐蛔蟲史

B．疼痛呈間歇性發(fā)作

C．伴惡心、嘔吐

D．發(fā)病12～24小時前出現(xiàn)較明顯黃疸

E．嚴重時可出現(xiàn)急性膽管炎

59ppt課件11．黃疸病人合并腫大而無觸痛的膽囊時，最可能是

A．急性膽囊炎

B．慢性膽囊炎、膽囊積水

C．膽囊頸部結(jié)石嵌頓

D．中下段膽管癌

E．膽總管下段結(jié)石

60ppt課件12．以夏科(Charcot)三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是

A．急性憩室炎

B．急性出血性胰腺炎

C．急性膽管炎

D．急性膽囊炎

E．先天性膽管擴張癥

61ppt課件13．引起急性膽囊炎的常見病因是

A．膽道蛔蟲進入膽囊

B．膽囊息肉繼發(fā)感染

C．膽囊結(jié)石堵塞膽囊管

D．胰腺炎致胰液反流

E．膽總管下端梗阻

62ppt課件14．有關(guān)膽道蛔蟲癥的臨床表現(xiàn)，錯誤的是

A．嘔吐蛔蟲史

B．疼痛呈間歇性發(fā)作

C．伴惡心、嘔吐

D．發(fā)病前12～24小時出現(xiàn)較明顯黃疸

E．嚴重時可出現(xiàn)急性膽管炎

63ppt課件15．女性，50歲黃疸病人，B超檢查顯示肝內(nèi)膽管直徑約1cm，應(yīng)進一步選擇的檢查是

A．靜脈膽道造影

B．核素掃描

C．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影

D．十二指腸低張造影

E．腹腔動脈造影

64ppt課件16．女，11歲，半天來突發(fā)右上腹鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，間歇期完全緩解，腹軟，無局限壓痛，最可能診斷為

A．急性胃炎

B．急性膽囊炎

C．膽道蛔蟲癥

D．急性肝膿腫

E．急性胰腺炎

65ppt課件17．女性，40歲，右上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐3小時來院急診。體溫37℃，右上腹輕壓痛，Murphy征（-）。既往檢查膽囊內(nèi)有小結(jié)石。對該病人首先考慮膽囊結(jié)石合并

A．急性膽囊炎

B．急性膽管炎

C．急性膽絞痛

D．急性胰腺炎

E．急性胃炎

66ppt課件18．急性膽囊炎最嚴重的并發(fā)癥是

A．細菌性肝膿腫

B．膽囊積膿

C．膽囊壞疽穿孔

D．并發(fā)急性胰腺炎

E．膽囊十二指腸內(nèi)瘺

67ppt課件19．臨床上壺腹癌最重要的癥狀是

A．黃疸

B．上腹疼及腰背疼

C．寒戰(zhàn)、發(fā)熱

D．消化道癥狀

E．貧血、消瘦

68ppt課件20．急性膽道感染常見的嚴重并發(fā)癥不包括

A．急性胰腺炎

B．硬化性膽管炎

C．膽道出血

D．感染性休克

D．肝膿腫

69ppt課件21．急性梗阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵的治療是

A．輸液、輸血

B．抗生素

C．糾正酸中毒

D．營養(yǎng)支持

E．急診膽道減壓手術(shù)

70ppt課件22．女,45歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸1年，近3天上述癥狀加重，高熱黃疸不退。入院體溫40℃，脈搏120次／分，血壓70/50mmHg，該病人首選的治療為

A．大劑量抗生素治療感染后擇期手術(shù)

B．全胃腸外營養(yǎng)后手術(shù)

C．立即手術(shù)

D．積極抗休克同時及早手術(shù)

E．應(yīng)用血管收縮劑,血壓升至正常后及早手術(shù)

71ppt課件23．女性，45歲，膽囊結(jié)石5年，曾膽絞痛發(fā)作3次，B超示膽囊結(jié)石5枚，直徑1～2cm，首選的治療方法是

A．膽囊切除

B．溶石治療

C．體外震波碎石治療

D．抗感染治療

E．排石治療

72ppt課件24．關(guān)于膽囊結(jié)石描述，錯誤的是

A．膽囊結(jié)石均有癥狀

B．進食油膩食物后癥狀加重

C．大的單發(fā)結(jié)石不易發(fā)生嵌頓

D．結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹后，導(dǎo)致急性膽囊炎

E．膽絞痛向右肩部放射

73ppt課件25．治療急性梗阻性化膿性膽管炎最常用的有效手術(shù)方式是

A．膽囊造口術(shù)

B．膽囊切除術(shù)

C．膽總管切開、T管引流術(shù)

D．膽管空腸吻合術(shù)

E．膽囊空腸吻合術(shù)

74ppt課件26．男性，10歲，突發(fā)劍突下劇烈絞痛1小時，疼痛呈鉆頂樣，輾轉(zhuǎn)不安。查體：腹肌柔軟，右上腹部輕微壓痛，首先考慮的診斷是

A．急性膽囊炎

B．膽總管結(jié)石

C．膽道蛔蟲病

D．急性胰腺炎

E．急性胃炎

75ppt課件(27～29題共用題干)

女性，44歲，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛3年。近3天上腹絞痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，皮膚鞏膜黃染。

27．該病人首選檢查方法是

A．B超

B．CT

C．MRI

D．PTC

E．ERCP

76ppt課件28．該病最可能的原因是

A．腫瘤

B．結(jié)石

C．蛔蟲

D．炎性狹窄

E．先天畸形

77ppt課件29．若病人出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，BP90/50mmHg，最有效的治療措施是

A．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

B．給予有效足量抗生素

C．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

D．緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓

E．使用多巴胺等藥物維持血壓

78ppt課件30.膽管癌的臨床表現(xiàn)：

A.厭食、惡心、嘔吐

B.腹痛、黃疸

C.腹痛、黃疸和寒戰(zhàn)、高熱

D.無痛性黃疸

E.體重明顯減輕79ppt課件

31.膽囊切除術(shù)中，不適合膽總管探查指征的是：

A.膽管有擴張

B.曾有梗阻性黃疸

C.膽囊水腫

D.術(shù)中膽道造影顯示膽管結(jié)石

E.膽總管觸及結(jié)石

80ppt課件32.膽總管探查術(shù)安放T管引流，術(shù)后拔除T管的時間最短為：

A．術(shù)后第8天

B．術(shù)后第10天

C．術(shù)后第12天

D.術(shù)后第14天

E.術(shù)后第18天

81ppt課件33.有關(guān)膽管敘述正確的是：

A．左右肝管匯合成膽總管

B．膽囊管與膽總管匯合成肝總管

C．膽總管分為十二指腸上段、后段和胰腺段

D．乏特壺腹通常開口于十二指腸球部

E．膽總管長7-9cm，直徑0.6-0.8cm

82ppt課件34.需禁忌膽管減壓的是：

A．胰頭癌伴梗阻性黃疸

B.十二指腸乳頭癌伴梗阻性黃疸

C．肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石

D.結(jié)石在十二指腸乳頭部嵌頓的急性化膿性膽管炎

E．伴隨劇烈絞痛的膽囊管結(jié)石嵌頓。

83ppt課件35.急性膽管感染最常見的嚴重并發(fā)癥不包括

A.急性胰腺炎

B．硬化性膽管炎

C．膽管出血

D.感染性休克

E.肝膿腫

84ppt課件答案及注釋：1、E2、C3、D4、B5、D6、D7、C8、C9、D10、D11、D12、C．13、C．14、D.15、C16、C17、C18、C19、A20、B21、E22、D23、A24、A25、C26、C27、A28、B29、D30、D31、C32、D33.E34.D35.B85ppt課件

第二節(jié)胰腺疾病

考點：

1.腰臍部藍斑色改變是重癥胰腺炎典型表現(xiàn)。

2.血、尿淀粉酶測定對診斷胰腺炎有重要意義。

3.胰腺炎的并發(fā)癥包括胰腺壞死、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫。

4.酗酒是胰腺炎常見的誘因，最常見的誘因是膽道結(jié)石。

5.無痛黃疸和消瘦是胰頭癌常見的表現(xiàn)。

6.胰頭癌首選的檢查方法是B超檢查。

86ppt課件概述：

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應(yīng)，可由多種病因?qū)е?。臨床以急性上腹痛、發(fā)燒、惡心、嘔吐和血胰酶增高等為特點。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)出現(xiàn)胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。

87ppt課件（一）病因和發(fā)病機制

常見的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。

1．膽道疾病膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。在解剖上大約70%～80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，因此膽系結(jié)石在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部，將會導(dǎo)致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生，即“共同通道學(xué)說”。88ppt課件除“共同通道”外，上有其他機制，包括：①梗阻：由于膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或/和Oddi括約肌痙攣，膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；89ppt課件②膽道炎癥時細菌毒素、非結(jié)合膽紅素、游離膽酸、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；③Oddi括約肌功能不全：壺腹部或膽道炎癥引起暫時性O(shè)ddi括約肌松弛，膽石等移行中損傷膽總管，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管。

90ppt課件2．大量飲酒和暴飲暴食大量飲酒可通過以下機制引發(fā)急性胰腺炎：①乙醇刺激Oddi括約機痙攣和十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增加，胰液排出受阻；②通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；③長期酒癖者往往胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。

91ppt課件3．胰管阻塞胰腺分裂癥時，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。胰管結(jié)石、腫瘤或胰管狹窄等引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內(nèi)壓增高，致使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。

92ppt課件4．內(nèi)分泌與代謝障礙維生素Ｄ過多、甲狀旁腺腫瘤等引起高鈣血癥，可通過胰管鈣化，促進胰蛋白酶原激活和增加胰液分泌。各種原因?qū)е碌母哐?，可引發(fā)胰外脂肪栓塞或胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著誘發(fā)急性胰腺炎。糖尿病昏迷、尿毒癥和妊娠也偶可發(fā)生急性胰腺炎；妊娠時胰腺炎多發(fā)生在妊娠中晚期，但絕大多數(shù)合并膽石癥。

93ppt課件5．手術(shù)與創(chuàng)傷腹部鈍挫傷、腹腔手術(shù)、胰膽或胃手術(shù)等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起急性胰腺炎。ERCP檢查后，少數(shù)可因注射壓力過高或重復(fù)注射造影劑，發(fā)生急性胰腺炎。

6．藥物臨床上應(yīng)用某些藥物如硫唑嘌呤、噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。藥物引起的急性胰腺炎多發(fā)生在服藥最初2個月，與劑量不一定有關(guān)。

94ppt課件7．感染部分急性胰腺炎繼發(fā)于急性傳染性疾病，但多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。這類傳染病包括傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒、急性流行性腮腺炎、Echo病毒和肺炎衣原體感染等。常可伴有特異性抗體濃度升高。沙門氏菌或鏈球菌敗血癥時也可出現(xiàn)急性胰腺炎。

95ppt課件8．其他另外尚有一些少見因素引發(fā)急性胰腺炎，如十二指腸球后穿透性潰瘍、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、鄰近乳頭的十二指腸、、血管性疾病及遺傳因素等。盡管急性胰腺炎多數(shù)可找到致病因素，但仍有5%～25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。

96ppt課件急性胰腺炎的發(fā)病機制尚未完全闡明。上述各種病因雖然致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化的理論。正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：一種是有生物性的酶，如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；另一種是以前體或酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、糜蛋白酶原、激肽釋放酶原和前羥肽酶等。97ppt課件在正常情況下，胰酶絕大多數(shù)是無活性的酶原，酶原顆粒與細胞質(zhì)是隔離的，并且胰腺腺泡的胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)，滅活少量的有生物活性或提前激活的酶。構(gòu)成胰腺避免自身性消化的生理性防御屏障。98ppt課件正常情況下，當胰液進入十二指腸后，在腸激酶作用下，首先胰蛋白酶原被激活，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各種無活性的胰消化酶原被激活為有活性的消化酶，對食物進行消化。與自身消化理論相關(guān)的機制：①各種病因?qū)е乱认傧倥輧?nèi)無活性的酶原激活，發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)；②胰腺導(dǎo)管通透性增加，使有生物活性的胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎癥。兩者在急性胰腺炎發(fā)病中可能為序貫作用。

99ppt課件各種消化酶原激活后，起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、彈性蛋白酶和脂肪酶、激肽釋放酶或胰舒血管素。磷脂酶A2在小量膽酸參與下分解細胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血磷脂酰膽堿，其細胞毒作用引起胰實質(zhì)疑固性壞死、溶血及脂肪組織壞死。激肽釋放酶使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張和通透性增加，引起休克和水腫。彈性蛋白酶可溶解血管彈性纖維引起血栓形成和出血。脂肪酶參與胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化作用。100ppt課件上述消化酶共同作用，造成胰腺實質(zhì)及鄰近組織的損傷和壞死，細胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環(huán)。壞死的產(chǎn)物、胰腺消化酶和胰腺炎癥又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥。101ppt課件研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎發(fā)生時，胰腺組織的損傷過程中產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、前列腺素、血小板活化因子、白細胞三烯等起著重要介導(dǎo)作用，這些炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)如血栓素（TXA2）、一氧化痰（NO）等還導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，加重急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。

102ppt課件（二）病理改變

急性胰腺炎的病理變化分為兩型。

1．急性水腫型大體檢查可見胰腺水腫、腫大、分葉模糊，質(zhì)脆，胰腺周圍有少量脂肪壞死，病變累及部分或整個胰腺。鏡下可見間質(zhì)水腫、充血、散在點狀脂肪壞死和炎癥細胞浸潤，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血。

103ppt課件2．急性壞死型大體檢查可見胰腺紅褐色或灰褐色，分葉結(jié)構(gòu)消失，并有新鮮出血區(qū)。較大范圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及胰腺周圍組織，稱為鈣皂斑。病程較長者可并發(fā)假性囊腫、膿腫或瘺管形成。組織學(xué)檢查胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細胞結(jié)構(gòu)消失。壞死灶被炎性細胞浸潤包繞。常見淋巴管炎、靜脈炎、血栓形成及出血壞死。104ppt課件由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有心包積液、化學(xué)性腹水和胸水，易繼發(fā)細菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥時可見肺水腫、肺出血和肺透明膜形成，也可見腎小管壞死、腎小球病變、脂肪栓塞和彌漫性血管內(nèi)凝血等病理變化。

105ppt課件（三）臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎臨床上分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎兩種類型，其臨床表現(xiàn)和病情輕重與病因、病理類型和診療是否及時有關(guān)。

1.癥狀

(1)腹痛：為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為胃腸解痙藥緩解，進食可加重。106ppt課件疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可緩解疼痛。輕者腹痛3～5天即緩解。重癥病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)較長，因為滲液擴散，可引起全腹痛。少數(shù)年老體弱者可無腹痛或輕微腹痛。

107ppt課件腹痛發(fā)生的主要機制是：①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織；②胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；③胰管阻塞或膽囊炎、膽石癥引起疼痛；④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和麻痹。

(2)惡心、嘔吐和腹脹：多在起病后出現(xiàn)，有時很頻繁，嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。同時有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

108ppt課件(3)低血壓或休克：常在重癥胰腺炎時發(fā)生?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；有極少數(shù)可突然發(fā)生休克，甚至發(fā)生猝死。主要因為有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致周圍血管擴張，并發(fā)生消化道出血。

(4)發(fā)熱：患者多數(shù)有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細胞計數(shù)升高者應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺濃腫等。

109ppt課件(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：常有輕重不等的低血鉀，脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者多有低鈣血癥（＜2mmol/L），明顯脫水與代謝性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可發(fā)生高滲昏迷或糖尿病酮癥酸中毒。

110ppt課件2.體征

(1)輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，常與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無腹肌緊張和反跳痛。

(2)重癥急性胰腺炎：患者上腹或全腹明顯壓痛，并出現(xiàn)腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，并可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時可觸及有明顯壓痛的腹塊。伴有麻痹性腸梗阻可有明顯腹脹，腹水常呈血性，淀粉酶明顯升高。111ppt課件少數(shù)因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰色（Grey-Turner征）；也可致臍周皮膚青紫（Cullen征）。當胰頭炎性水腫壓迫膽總管或膽總管壺腹部結(jié)石時，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺假囊腫或膿腫壓迫膽總管或因為肝細胞損害所致。低血鈣引起手足抽搐者，多因大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致，同時也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)，為預(yù)后不良表現(xiàn)。

112ppt課件（四）主要全身并發(fā)癥及局部并發(fā)癥

重癥急性胰腺炎常并發(fā)多器官功能衰竭（MOF）：

1.急性呼吸窘迫綜合征突起發(fā)作、進行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解。

2.急性腎衰竭表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和血尿素氮、肌酐進行性增高等；

3.心力衰竭與心律失常：心力衰竭、心包積液和心律失常。

113ppt課件4.消化道出血上消化道出血常因應(yīng)激性潰瘍和黏膜糜爛所致，下消化道出血可因胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。

5.胰性腦病表現(xiàn)為精神異常（幻覺、幻想、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等。

114ppt課件6.敗血癥和真菌感染早期以革蘭氏陰性桿菌感染為主，后期常為混合菌感染，并且敗血癥往往與胰腺膿腫同時存在；嚴重患者機體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染。

7.高血糖常為暫時性。

8.慢性胰腺炎有少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住?/p>

115ppt課件局部并發(fā)癥：

1.胰腺膿腫起病2～3周后，由于胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。此時腹痛、高熱出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀。

2.假性囊腫在病后3～4周形成，由于胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致。多位于胰腺體尾部，大小從幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊壁僅見壞死肉芽和纖維組織，無上皮，囊腫穿破可致胰源性腹水。

116ppt課件（五）輔助檢查

1.血常規(guī)多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。

2.淀粉酶血清（胰）淀粉酶一般在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍以上可確診。淀粉酶的高低不反映病情輕重，重癥急性胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡！?17ppt課件其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。尿淀粉酶升高較晚，在在發(fā)病后12～14小時開始升高持續(xù)1～2周，下降緩慢，尿淀粉酶水平可受患者尿量的影響。胰源性腹水及胸水的淀粉酶值亦明顯升高。

118ppt課件3.C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP是反映組織損傷和炎癥的非特異性標志物。有助于監(jiān)測與評估急性胰腺炎的嚴重程度，在胰腺壞死時CRP明顯升高。

4.血清脂肪酶血清脂肪酶多在起病24～72小時后開始上升，持續(xù)7～10天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，并且特異性也較高。

119ppt課件5.生化檢查常出現(xiàn)暫時性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關(guān)。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥見于少數(shù)患者，多于發(fā)病4～7天后恢復(fù)正常。血清AST、LDH可增加。低鈣血癥（＜2mmol/L）多見于重癥急性胰腺炎，抵血鈣程度與臨床嚴重程度相平行，若血鈣低于1.5mmol/L提示預(yù)后不良。急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，可能是病因或是后果，后者在急性期過后可恢復(fù)正常。

120ppt課件6.影像學(xué)檢查

（1）腹部平片：可用來排除其他急性腹癥，如內(nèi)臟穿孔等，還可發(fā)現(xiàn)腸麻痹性腸梗阻征?！敖Y(jié)腸切割征”和“哨兵袢”為胰腺炎的間接指征。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影，提示存在腹水。

（2）腹部Ｂ超：應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎Ｂ超發(fā)現(xiàn)胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常；也可了解膽囊和膽道情況；后期對假性囊腫和膿腫有診斷意義。但由于患者腸道氣體過多，常影響其觀察。

121ppt課件（3）CT：根據(jù)胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，尤其是對鑒別輕癥和重癥胰腺炎具有重要價值。輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰腺邊緣不規(guī)則；重癥可見胰腺周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜脂肪和網(wǎng)膜囊變性，密度增加；腹膜腔積液。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。

122ppt課件（六）診斷與鑒別診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗檢查，往往可作出診斷。輕癥患者有持續(xù)而劇烈的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清淀粉酶和/或尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥，即可以診斷。重癥除符合輕癥急性胰腺炎的診斷標準，并且具有局部并發(fā)癥（假性囊腫、胰腺壞死、膿腫）和/或器官衰竭。123ppt課件因為重癥胰腺炎病程發(fā)展險惡且復(fù)雜，國內(nèi)外提出多種評分系統(tǒng)用于病情嚴重性及預(yù)后的評估，關(guān)鍵是在發(fā)病48或72小時內(nèi)監(jiān)測病情和實驗室檢查的變化，綜合評判。

區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因為兩者臨床預(yù)后截然不同。124ppt課件有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：四肢厥冷、煩躁不安、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；②體征：腹膜刺激征、腹肌強直，Grey-Turner征或Cullen征；③實驗室檢查：血鈣明顯下降（2mmol/L以下），血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性的腹水。

125ppt課件急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.消化性潰瘍急性穿孔有典型的潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌緊張，肝濁音界消失，Ｘ線透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體等可資鑒別。

2.急性膽囊炎和膽石癥常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超及X線膽道造影可明確診斷。

126ppt課件3.心肌梗死有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

4.急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，伴有嘔吐、腹脹，腸鳴音亢進，無排氣，可見腸型。腹部X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。

127ppt課件（七）內(nèi)科治療

大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎：經(jīng)3～5天積極治療?？芍斡?。治療措施：①禁食；②胃腸減壓；③靜脈輸液，積極補足血容量，注意維持熱能供應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要；但我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1～2種抗生素；⑥抑酸治療：靜脈給予Ｈ２受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

128ppt課件重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施還應(yīng):

1.內(nèi)科治療

(1)監(jiān)護應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）：針對器官功能衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的措施。如密切監(jiān)測血氧、血壓、尿量等。

(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量：應(yīng)積極補充液體及電解質(zhì)，維持有效血容量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予鮮血、白蛋白或血漿代用品。

129ppt課件(3)營養(yǎng)支持：對重癥胰腺炎尤為重要。早期采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；如無腸梗阻，應(yīng)盡早進行空腸置管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。營養(yǎng)支持可以增強腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細菌移位而引起胰腺壞死合并感染。

130ppt課件(4)抗菌藥物：重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防壞死合并感染的作用。生長抑素選用應(yīng)考慮：①對胰腺有較好滲透的抗生素：如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物（如甲硝唑）；②對腸道移位細菌（大腸埃希菌、假單胞菌、金葡菌等）敏感的抗生素。第二、三代頭孢菌素也可考慮應(yīng)用。

131ppt課件(5)抑制胰液分泌：生長抑素具有抑制胰酶和胰液分泌，抑制胰酶合成的作用。生長抑素及其類似物八肽（奧曲肽）療效較好，此外它還能減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。首劑100ug靜脈注射，隨后生長抑素／奧曲肽每小時用250ug／25～50ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)3～7天。雖療效尚未最后確定，但目前國內(nèi)學(xué)者仍多推薦盡早使用。

132ppt課件（6）抑制胰酶活性：僅適用于重癥胰腺炎早期，但療效仍有特證實。抑肽酶（aprotinin）可對抗胰管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，還可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，一般20萬～50萬U/d，分2次溶于葡萄糖腋靜脈滴注；氟尿嘧啶可減少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，對磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用，每日500mg，加入5%葡萄糖液500ml中靜滴。133ppt課件加貝酯（FOY,gabexate）可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒緩素、彈力纖維酶等，開始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg/(kg·h)速度靜滴。2～3日后根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。

134ppt課件2.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）對膽源性胰腺炎，可用于膽道引流、緊急減壓和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，有治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用。適用于老年人不宜行手術(shù)者，需由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡專家施行。

3.中醫(yī)中藥對急性胰腺炎有一定療效。主要有：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃（后下）等，隨癥加減。

135ppt課件（八）外科治療的適應(yīng)證、治療

1.手術(shù)適應(yīng)證：①不能排除其他急腹癥時；②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；③雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；④爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（２４小時）非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；⑤膽源性胰腺炎；⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

136ppt課件2.手術(shù)方式：最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。壞死組織較多時，切口可部分敞開，以利于術(shù)后反復(fù)清除壞死組織。手術(shù)可同時行“三造瘺術(shù)”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。繼發(fā)腸瘺者，可行瘺口外置或近端腸造瘺。若形成假性胰腺囊腫，可經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。137ppt課件對于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人，應(yīng)在72小時內(nèi)早期手術(shù)；若條件允許，可行內(nèi)鏡下Oddi擴約肌切開取石、膽管引流術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療病情緩解的病人，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術(shù)。

138ppt課件二、胰頭癌與壺腹癌

胰頭癌

胰頭癌約占胰腺癌的70%～80%。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后很差。

（一）臨床表現(xiàn)

癥狀：最常見的癥狀表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。

139ppt課件1.上腹疼痛、不適是常見的首發(fā)癥狀。早期因胰管梗阻出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、腸痛，常位于中上腹深處略偏右。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，可向腰背部放射，夜間或仰臥時加重，影響睡眠和飲食。

2.黃疸胰頭癌主要的臨床表現(xiàn)，呈進行性加重。癌腫距膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早?？砂槠つw瘙癢，尿色如深茶，糞便呈陶土色。

140ppt課件3.消瘦、乏力食欲不振、焦慮、失眠和癌腫消耗等造成患者消瘦、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

4.消化道癥狀膽管下端和胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸，可導(dǎo)致食欲不振和消化不良。胰腺外分泌功能不全，可導(dǎo)致腹瀉。晚期腫瘤侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。

141ppt課件5.其他多數(shù)患者有持續(xù)或間歇性低熱，一般無膽道感染。也可出現(xiàn)糖尿病。有時出現(xiàn)血栓性靜脈炎的表現(xiàn)。

體征：早期一般無明顯體征，典型胰腺癌可見消瘦、上腹壓痛和黃疸。有黃疸時，可因膽汁淤積而出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬、表面光滑?？蓲屑澳倚?、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊，稱為Courvoisier征。腫塊多位于上腹部，呈結(jié)節(jié)狀或硬塊，一般較深，不活動。晚期患者可有腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或直腸指診觸及盆腔轉(zhuǎn)移癌。

142ppt課件實驗室檢查：

1.血液、尿、糞檢查黃疸時，血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽性。胰管梗阻或并發(fā)胰腺炎時，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。糖耐量試驗有異常曲線。糞便呈灰白色，糞膽原減少或消失。

2.腫瘤標記物檢測目前認為CA19-9聯(lián)合檢測可提高對于胰腺癌診斷的特異性和準確性。從糞便、血液和胰液中檢查突變的K-ras基因為胰腺癌的診斷提供了新的輔助手段。

143ppt課件影像學(xué)檢查：

1．CT胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描效果較好，對判定腫瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

2.B型超聲可顯示肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊脹大，胰管擴張（正常直徑≤3mm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變等。

3.內(nèi)鏡超聲不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通B型超聲波。

144ppt課件4.胃腸鋇餐透視可見十二指腸曲擴大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率。

5.ERCP能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤。直接收集胰液做細胞學(xué)檢查及壺腹部活檢做病理檢查。必要時可同時放置膽道內(nèi)支架減黃，為手術(shù)做準備。

145ppt課件6.PTCERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管時，可以通過PTC顯示膽管系統(tǒng)。也可用于術(shù)前插管引流減黃。

7.MRCP能顯示胰、膽管梗阻部位、擴張程度，具有重要的診斷價值。

8.選擇性動脈造影對胰頭癌的診斷價值不大，但可以顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計能否行根治性手術(shù)。

146ppt課件（二）診斷

本病早期診斷困難，出現(xiàn)典型癥狀時多屬晚期，此時診斷胰頭癌并不困難，但多已喪失手術(shù)的機會。因此，對于40歲以上有以下癥狀時應(yīng)重視：①持續(xù)性上腹不適，進餐后加重，伴有食欲不振；②不能解釋的進行性消瘦；③不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；④多發(fā)性深靜脈炎或游走性靜脈炎；⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸煙者。

應(yīng)與慢性胰腺炎、壺腹癌、膽總管癌等鑒別。

147ppt課件（三）治療

外科手術(shù)：手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。

1．胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)。

2.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）適用于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細胞殘留者。

148ppt課件3.姑息性手術(shù)適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無法切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的患者。包括：膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻；胃腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻；內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注射無水乙醇或行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)以減輕疼痛。

內(nèi)科治療：晚期或手術(shù)前后的病例均可進行化療、放療和各種對癥支持治療。

149ppt課件壺腹周圍癌

壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。

（一）臨床表現(xiàn)

常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。

（二）診斷

術(shù)前診斷，包括化驗和影像學(xué)檢查方法與胰頭癌基本相同。ERCP在對壺腹癌三種類型間的鑒別有重要價值。

150ppt課件壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早，可呈波動性，常合并膽管感染。大便潛血可為陽性，ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴張。

膽總管下端癌：惡性程度較高。黃疸進行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。多無膽道感染。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴張，其下端中斷，胰管可顯影。

151ppt課件十二指腸腺癌：來源于十二指腸黏膜上皮。黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進展較慢。大便潛血可為陽性，患者常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段黏膜潰瘍、糜爛，組織活檢可確診。

（三）治療

行Whipple手術(shù)或PPPD。遠期效果較好，5年生存率可達40%～60%。

152ppt課件模擬試題：

1.在中國，急性胰腺炎最常見的誘發(fā)因素是

A．暴飲暴食

B．酗酒

C．膽道結(jié)石病

D．胃腸炎

E．甲狀旁腺功能亢進

153ppt課件2．下列各項診斷胰島素瘤的方法中，效果不佳的是

A．Whipple三聯(lián)征

B．血胰島素測定

C．術(shù)前B超檢查

D．選擇性動脈造影

E．CT核磁共振成像

154ppt課件(3～6題共用題干)

男，45歲，酗酒后8小時出現(xiàn)中上腹疼痛，放射至兩側(cè)腰部，伴惡心、嘔吐，體檢腹

部有壓痛、肌緊張及兩側(cè)腰腹部出現(xiàn)藍棕色斑，血壓75/55mmHg，脈搏110次／分

3．最可能的診斷是

A．急性膽囊炎

B．急性胃炎

C．急性腸梗阻

D．急性胰腺炎

E．急性膽管炎

155ppt課件4．下列檢查應(yīng)首先選擇

A．血、尿常規(guī)

B．尿淀粉酶測定

C．胸腹部X線平片

D．血清淀粉酶測定

E．腹部B型超聲檢查

156ppt課件5．對診斷困難者應(yīng)進一步采取

A．剖腹探查

B．ERCP檢查

C．抗感染治療下嚴密觀察

D．抗休克治療

E．腹腔穿刺

157ppt課件6．在診斷尚未確立之前，不應(yīng)采用的是

A．禁食、胃腸減壓

B．嗎啡類止痛藥

C．胰酶抑制劑

D．體液補充

E．營養(yǎng)支持

158ppt課件7．男，65歲，進行性黃疸3個月，伴中上腹持續(xù)性脹感，夜間平臥時加重，消瘦顯著。查體：慢性消耗性面容。皮膚、鞏膜黃染。腹平坦，臍右上方深壓痛，未及塊物，Courvoisier征陽性。首先考慮的診斷是

A．慢性膽囊炎

B．膽石癥

C．原發(fā)性肝癌

D．胃癌

E．胰頭癌

159ppt課件

8．男，40歲，晚餐后5小時開始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及惡心、嘔吐、腹脹?，F(xiàn)已37個小時。曾有膽結(jié)石史。體檢：呼吸24次／分，體溫38.9℃，血壓90/75mmHg。鞏膜可疑黃染，全腹壓痛，以上腹部顯著，伴肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，血白細胞16×109/L，中性粒細胞89%。160ppt課件為確定診斷，最有價值的檢查是

A．測定血淀粉酶

B．測定尿淀粉酶

C．腹腔穿刺液檢查并測定淀粉酶

D．腹部超聲檢查

E．腹部X線檢查161ppt課件

(9～10題共用題干)

男,45歲,急性胰腺炎,靜脈應(yīng)用廣譜抗生素非手術(shù)治療1周后,腹痛、腹脹加重,體溫再度

升高。

9．此時應(yīng)緊急選擇最有診斷意義的檢查是

A．血白細胞計數(shù)＋分類

B．腹部平片了解有無腸麻痹

C．CT檢查注意是否發(fā)生胰腺壞死

D．腹腔穿刺檢測滲出液淀粉酶含量

E．檢查血脂肪酶了解胰腺炎病情變化

162ppt課件10．若腹腔穿刺涂片查出大腸桿菌時，應(yīng)選擇的治療措施是

A．加用甲硝唑靜脈點滴

B．甲硝唑和廣譜抗生素腹腔灌洗

C．急診行剖腹外引流手術(shù)

D．急診行剖腹內(nèi)引流手術(shù)

E．西藥靜脈點滴+中藥胃管內(nèi)滴注

163ppt課件11．男，35歲，上腹痛2天，嘔吐，腹脹，血淀粉酶750U(Somogyi)，血壓80/50mmHg，脈搏120次／分，最可能的診斷為

A．急性肝功能衰竭

B．急性胰腺炎

C．急性心肌梗死

D．急性胃炎

E．急性肝炎

164ppt課件

12．胰島素瘤來源于胰腺

A．A細胞

B．B細胞

C．G細胞

D．D細胞

E．D1細胞

165ppt課件13．急性胰腺炎診斷中，不正確的是

A．血清淀粉酶在發(fā)病后3～12小時開始升高

B．血清淀粉酶在發(fā)病后24～48小時達到高峰

C．血清淀粉酶值高于128Winslow單位

D．血清淀粉酶值高低與病情輕重成正比

E．尿淀粉酶在發(fā)病12～24小時后開始上升

166ppt課件14.疑似胰腺癌首選的檢查方法：

A.MRI

B.B超

C.CT

D.X線氣鋇雙層造影

E.血尿淀粉酶

167ppt課件（15-17共用題干）

男性，78歲，嘔吐，腹脹21小時。無明顯腹痛，既往有消化性潰瘍病史，上腹部壓痛，腹肌緊張，血壓80/50mmHg，脈搏108次/分，血淀粉酶250Somogyiu，血鈣1.7nmol/l

15.最可能的診斷是

A.急性心肌梗死

B．急性胰腺炎水腫型

C．急性胰腺炎出血壞死型

D.急性腸梗阻

E.消化性潰瘍急性穿孔

168ppt課件16.下列治療措施哪項不正確

A禁食

B胃腸減壓

C及早應(yīng)用奧曲肽

D應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素

E靜脈補鈣

169ppt課件

17.影響預(yù)后的因素

A年齡大，低血鈣癥休克

B年齡大，血淀粉酶非典型性增高

C低鈣血癥，血淀粉酶小于500Somogyiu

D休克，血淀粉酶小于500Somogyiu

E無明顯腹痛血淀粉酶小于500Somogyiu

答案1.C2.C3.D4.D5.E6.B7.E8.C9.C10.C11B12.B13.D14.B15、C16.E17.A.

170ppt課件第三節(jié)腸道疾病

考點

1．腸梗阻的概念：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻。按發(fā)病原因分為機械性、動力性及血運性腸梗阻三大類。

2．急性完全性腸梗阻，腸管膨脹變薄，易致血運障礙，甚至絞窄、穿孔、腹膜炎；慢性腸梗阻腸壁可代償性肥厚。171ppt課件

3．腸梗阻全身病理生理變化為：大量體液丟失致脫水、休克和代謝性酸堿平衡紊亂；感染中毒及呼吸循環(huán)功能衰竭。

4．各型腸梗阻的共同臨床表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉及相應(yīng)的腹部體征。立位腹部X線透視或平片可見液氣面，則可確立診斷。172ppt課件

5．腸梗阻手術(shù)治療的適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者。

6．結(jié)腸癌早期癥狀為排便習(xí)慣改變及黏液血便出現(xiàn)。

7．診斷結(jié)腸癌較有意義的檢查為X線氣鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡活檢。

173ppt課件一克羅恩病

克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病。

（一）病理改變

病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。

174ppt課件1.大體形態(tài)的特點①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而非連續(xù)性；②潰瘍特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍。隨后潰瘍增大，形成縱行潰瘍和裂隙分割呈鵝卵石樣外觀。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其他腸斷、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺；③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。腸壁漿膜纖維素滲出可引起腸粘連。

175ppt課件2.組織學(xué)的特點：①非干酪壞死性肉芽腫，有類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)：②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達粘膜下層甚至肌層；③腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織增生和結(jié)締組織增生。

176ppt課件（二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

起病大多數(shù)隱匿、緩進，從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性，長短不等

的活動期與緩解期交替，有終生復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，酷似急性闌尾炎或急性腸梗阻。本病臨床表現(xiàn)在不同病例差異較大，與病變性質(zhì)、部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。

177ppt課件1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)腹痛：為最常見的癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。常于進食后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關(guān)。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有腸梗阻癥狀。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。全腹劇痛和腹肌緊張，可能系病變腸段急性穿孔所致。

178ppt課件(2)腹瀉：亦為本病常見癥狀之一，主要有病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多數(shù)糊狀，一般無膿血和黏液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有粘液血便及里急后重。

(3)腹部包塊：由于腸粘連、長壁增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多數(shù)位于右下腹與臍周。179ppt課件