顱內(nèi)動脈瘤-課件

顱內(nèi)動脈瘤聊城市腦科醫(yī)院二病區(qū)楊華1PPT課件什么是顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出。其發(fā)病率在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血。由于瘤體很小，故在其破裂出血之前很少被發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性SAH的主要原因，約占80%左右。2PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)人群和部位好發(fā)人群:40-60歲的中年人，男女無明顯差異好發(fā)部位：大腦動脈環(huán)（Willis環(huán))的分叉或分支處。尤其是前交通動脈、頸內(nèi)動脈-后交通動脈、大腦中動脈分叉部和基底動脈分叉部。這4個特殊部位的動脈瘤約占所有顱內(nèi)動脈瘤的70%。3PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的常見部位4PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的分類按其不同的病因分為五類：（1）先天性動脈瘤；（2）感染性動脈瘤；（3）外傷性動脈瘤；（4）動脈硬化性動脈瘤；（5）剝離性動脈瘤（夾層動脈瘤）。其中絕大部分是所謂的“先天性動脈瘤”5PPT課件按動脈瘤的大小分為三類：（1）直徑0.5-1.0cm；（2）直徑1.5-2.0cm；（3）直徑2.5cm以上。6PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的分級0級：未破裂的動脈瘤1級：有微量出血，無癥狀或輕度頭痛；2級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激癥狀明顯；3級：中量出血，嗜睡，頸項強直，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；4級：中量或較大量出血，半昏迷，明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；5級：嚴重出血，昏迷，去大腦強直，瀕危狀態(tài)。7PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生因素其病因是多因素的，尚不完全明確。相關因素：（1）先天性的動脈壁中層缺陷（2）血流動力學因素（3）動脈硬化和高血壓（4）遺傳因素8PPT課件圖1.顯示后交通動脈瘤和明顯的頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊圖2.顯示大腦中動脈動脈瘤，動脈瘤壁局部明顯的粥樣硬化斑塊9PPT課件圖3.顯示正常蛛網(wǎng)膜下腔，顯微鏡下可清楚看到腦溝間流動

著無色透明的腦積液。圖4.顯示出血后病人蛛網(wǎng)膜下腔，腦溝間充滿血液，壓力明顯增高，有些病人腦脊液停止流動。10PPT課件顱內(nèi)動脈瘤破裂的誘因有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的患者中，1/3發(fā)生在睡眠中，1/3找不出明確的誘因，1/3能找到明確的誘因，包括起身、彎腰、負重、情緒激動、排便、分娩、創(chuàng)傷等。從血流動力學的角度來看，持續(xù)作用于動脈瘤壁的因素是血壓，即使在睡眠休息中也持續(xù)存在。故凡是能引起血壓升高的因素都可導致動脈瘤的破裂出血。11PPT課件顱內(nèi)動脈瘤破裂后的病理改變動脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓突然增高，使內(nèi)外壓力差降低，載瘤動脈出現(xiàn)攣縮、破口處形成血凝塊（1-2min），出血停止。原發(fā)性病變：SAH和顱內(nèi)血腫繼發(fā)性病變：血管攣縮、腦梗死、腦水腫、腦積水、腦疝等。全身性改變：電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、肺水腫、心律不齊等。12PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前：一般無癥狀。約有3％的動脈瘤病人是在進行其他身體檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的動脈瘤。如巨大動脈瘤的占位效應可導致動眼神經(jīng)麻痹。破裂后：突然劇烈的頭痛頭暈，常伴有嘔吐、頸項強直等，有的甚至出現(xiàn)昏迷或死亡。13PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的診斷腰穿：在CT發(fā)明前是確定動脈瘤破裂的常用方法，目前只用于有警兆癥狀而CT為陰性的病人，來判斷近期是否有SAH的發(fā)生。由于動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓增高，故腰穿放液應慎重，以免引起腦疝，同時放液不易過多，以免瘤內(nèi)外壓力梯度過大導致動脈瘤的破裂。CT:是目前診斷SAH的首要方法。根據(jù)出血的部位，來大體判斷是外傷性的還是自發(fā)性的SAH，同時有助于判斷動脈瘤的部位。14PPT課件如基底動脈分叉部動脈瘤破裂后血液多積聚在大腦腳間池、環(huán)池、第三腦室或破入腦干；小腦后下動脈動脈瘤破裂后血液多分布于小腦延髓池或進入第四腦室。另外，CT能夠確定病人顱內(nèi)出血（主要指蛛網(wǎng)膜下腔出血）量的多少，這點很重要，借此可判斷腦血管痙攣的嚴重程度并幫助臨床判斷病人預后，出血越15PPT課件多，病人越有可能出現(xiàn)腦血管痙攣，但也有例外。CT還可診斷動脈瘤破裂后的腦水腫、腦積水及腦梗死。DSA(腦血管造影)：診出陽性率最高，是目前最有價值的檢查方法。缺點是有創(chuàng)傷性。另外，如果瘤腔內(nèi)有血栓形成（通常好發(fā)于較大的動脈瘤），因瘤腔內(nèi)血流速度緩慢，有時本檢查方法可能檢測不到腦動脈瘤。16PPT課件圖示6床趙廣財DSA顯示動脈瘤位置圖示617PPT課件圖示6床趙廣財DSA顯示嚴重的血管攣縮圖示618PPT課件附：DSA的護理要點及并發(fā)癥護理要點：穿刺點沙袋壓迫6h,穿刺肢體24h制動，定時觀察穿刺點處有無滲血及足背動脈搏動。給予翻身及肢體肌肉按摩?；顒訒r循序漸進。麻醉清醒后多飲水。并發(fā)癥：動脈瘤破裂、血管攣縮、穿刺點滲血、血栓形成等。19PPT課件CTA（CT腦血管成像技術）：是目前較常用的診斷腦動脈瘤的較好方法。與DSA相比，CTA具有明顯優(yōu)勢：如快速、經(jīng)濟、幾乎無創(chuàng)。它是CT掃描技術與血管造影技術的結(jié)合。CTA還具有高分辨率和彩色三維圖像的特點，對外科醫(yī)生制定手術計劃很有幫助。MRI及MRA（核磁共振腦血管成像技術）：優(yōu)點是它的無創(chuàng)性，但是，此項檢查不如CTA更能發(fā)現(xiàn)較小的腦動脈瘤20PPT課件正常頸內(nèi)動脈造影

圖1頸內(nèi)動脈正位

1.大腦前動脈A1段2.大腦前動脈A2段3.大腦前動脈A3段5.大腦中動脈M1段6.大腦中動脈M2段7.大腦中動脈M3段8.大腦中動脈M4段

21PPT課件正常頸內(nèi)動脈造影

1.眼動脈2.后交通動脈3.脈絡膜前動脈4.大腦前動脈A2段5.胼周動脈6.胼緣動脈

圖2頸內(nèi)動脈側(cè)位22PPT課件正常椎動脈造影

1小腦后下脈

2小腦前下動脈3小腦上脈

4大腦后動脈P1段5大腦后動脈P段

6大腦后動脈P3段7大腦后動脈P段

8椎動脈9基底動脈

23PPT課件1小腦后下動脈瘤

2a

小腦前下動脈和小腦后下動脈共干（2b小腦前下動脈）3

小腦上動脈

4

大腦后動脈P1段5

大腦后動脈P2段

6

大腦后動脈P3段7

大腦后動脈P4段

8

椎動脈9

基底動脈

10

小腦后下動脈延髓前段11小腦后下動脈延髓外側(cè)段

12

小腦后下動脈延髓后段13小腦后下動脈扁桃體上段24PPT課件顱內(nèi)動脈瘤的治療內(nèi)科治療：如降壓、脫水、抗感染。外科治療：開顱手術（夾閉和包裹）、血管內(nèi)栓塞。

25PPT課件開顱夾閉術：在顯微鏡下以微型動脈瘤夾夾閉動脈瘤瘤頸，使動脈瘤與正常血液循環(huán)隔離。彈簧圈栓塞術：是把一根微導管插入載瘤動脈，于血管內(nèi)將微導管前端送至動脈瘤瘤腔內(nèi)合適位置，然后通過該導管把微型彈簧圈推入動脈瘤腔內(nèi)，最終填實動脈瘤瘤腔，從而減輕動脈瘤內(nèi)血液流動時對動脈瘤囊壁產(chǎn)生的壓力，使動脈瘤破裂的風險降低。

手術治療26PPT課件對比：在部分病人，動脈瘤夾閉術較彈簧圈栓塞術更能完全徹底夾閉動脈瘤頸部，有效使動脈瘤與病人的血液循環(huán)相隔離，動脈瘤復發(fā)或動脈瘤再通率在動脈瘤外科夾閉術更低。但是手術的選擇取決于病人動脈瘤的位置、大小和病人的一般狀況、經(jīng)濟狀況等。栓塞技術對病人侵襲性小，但是其降低動脈瘤以后破裂風險的效果較手術夾閉差。

另外,有些動脈瘤根據(jù)其生長的方式需要切除動脈瘤，并行血管斷端吻合術，但27PPT課件此類情況少見。偶爾該動脈長度不夠，無法吻合，還需要移植一段其它部位的血管。手術適應癥：臨床上醫(yī)生在給動脈瘤患者制定治療方案之前會考慮以下幾個因素：包括病人年齡、動脈瘤的大小、形態(tài)、位置、任何特殊的危險因素和病人的全身狀況。梭形動脈瘤或者是夾層動脈瘤無法夾閉。28PPT課件手術時機的選擇（1）開顱夾閉：原則上是出血3天內(nèi)或2周左右，最好是出血6h內(nèi)。（2）介入栓塞：標準是出血3天內(nèi)或3周后，盡量避免出血6h內(nèi)造影。29PPT課件顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要并發(fā)癥（1）再出血：有研究表明，初次出血后的24h內(nèi)再出血幾率最高，為4.1%，以后每天下降1.5%，至14天累計為19%。這一觀點為動脈瘤的早期手術提供了依據(jù)。（2）腦血管攣縮：它和再出血是導致患者死亡的兩個主要因素。出血和手術刺激是其兩大原因。TCD檢測。（3）腦積水：出血后約1/3的患者發(fā)生腦積水，可發(fā)生在急性期或慢性期。急性期是由于出血破入腦室系統(tǒng)或基底池30PPT課件阻塞了循環(huán)通路，蛛網(wǎng)膜顆粒的絨毛口被堵塞，導致吸收障礙。慢性期是出血后2-6周，血液的分解產(chǎn)物刺激造成了蛛網(wǎng)膜的粘連，是病情惡化的原因之一。統(tǒng)計顯示：多數(shù)可自行消退，約1/5有臨床癥狀；約5%的慢性腦積水需行分流術。31PPT課件護理要點

（1）嚴密觀察病情：患者的頭痛癥狀、意識、瞳孔及生命體癥（尤其是血壓）的變化。（2）健康宣教：保持病室安靜，臥床休息，合理飲食，保持大便通暢，避免引起血壓增高的動作，同時保持情緒穩(wěn)定。（3）對癥護理：合理用藥，并觀察用藥效果。32PPT課件病例匯報患者趙廣財，男，41歲，新農(nóng)合，家庭支持一般，無過敏史，既往有左膝和右腕關節(jié)外傷手術史?；颊咭蛲鈧箢^痛頭暈伴口鼻流血2h以外傷性SAH、多發(fā)顱面骨骨折于4月15日1:20am入院。當時患者神志恍惚，GLS評分12分，左眼瞼淤血腫脹，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約3mm,光反射存在，口唇裂傷已縫合，四肢活動自如。15日行顱腦CTA，結(jié)果示：右側(cè)大腦前動脈A1段纖細，左側(cè)大腦后動脈P1段纖細，基底動脈起始段略呈索性膨脹，彌漫性SAH。33PPT課件在ICU對癥治療2天后于17日轉(zhuǎn)入我科。T36.9P86次/分R20次/分BP143/103mmHg患者神志恍惚，頭面部出汗較多，遵醫(yī)囑給予一級護理、持續(xù)氧氣吸入、持續(xù)心電血壓監(jiān)護，并給予脫水、抗炎、擴血管、鎮(zhèn)靜、降壓等對癥治療，血壓維持在100-130/60-90mmHg。18日始，患者出現(xiàn)高熱，最高達39.5，間斷遵醫(yī)囑給予安痛定、消炎痛栓、萘普生等藥物降溫34PPT課件和物理降溫，22日血常規(guī)示W(wǎng)BS1.3，改消炎藥為頭孢哌酮舒巴坦3.0，并加用DEX5mg加管靜滴q12h,26日始，患者體溫恢復正常?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，經(jīng)口進食可，間斷性低鈉，血鈉最低131mmol/l,及時給予靜脈補10%NacL,指導飲食中適當增加食鹽攝入，5月1日血鈉示?；颊?3日腦CT示：右額硬膜下積液，雙側(cè)腦室擴大。于24日在全麻下行血管造影，示:血管嚴重攣縮，動脈瘤，隨改用尼莫同持續(xù)泵人，患者因經(jīng)35PPT課件濟原因未行介入栓塞，并于30日再次改用尼莫地平。29日患者出現(xiàn)腹瀉，加用思密達等。5.1日腦CT示腦室擴大明顯，在應用甘露醇250mlq8h的基礎上，加用速尿40mgivbid。目前患者神志欠清，精神差，表情淡漠，少言語，經(jīng)口進食尚好，存在的主要護理診斷有:（1）潛在并發(fā)癥:有再次發(fā)生動脈瘤破裂的危險

36PPT課件（2）生活自理缺陷：與外傷、SAH及腦積水有關。（3）皮膚完整性受損：與腹瀉有關。（4）焦慮：與擔心疾病預后和家庭經(jīng)濟條件差有關相應采取的護理措施