顱內(nèi)動(dòng)脈瘤-課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤聊城市腦科醫(yī)院二病區(qū)楊華1PPT課件什么是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出。其發(fā)病率在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血。由于瘤體很小，故在其破裂出血之前很少被發(fā)現(xiàn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性SAH的主要原因，約占80%左右。2PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)人群和部位好發(fā)人群:40-60歲的中年人，男女無(wú)明顯差異好發(fā)部位：大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán))的分叉或分支處。尤其是前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分叉部和基底動(dòng)脈分叉部。這4個(gè)特殊部位的動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的70%。3PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)部位4PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類按其不同的病因分為五類：（1）先天性動(dòng)脈瘤；（2）感染性動(dòng)脈瘤；（3）外傷性動(dòng)脈瘤；（4）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；（5）剝離性動(dòng)脈瘤（夾層動(dòng)脈瘤）。其中絕大部分是所謂的“先天性動(dòng)脈瘤”5PPT課件按動(dòng)脈瘤的大小分為三類：（1）直徑0.5-1.0cm；（2）直徑1.5-2.0cm；（3）直徑2.5cm以上。6PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分級(jí)0級(jí)：未破裂的動(dòng)脈瘤1級(jí)：有微量出血，無(wú)癥狀或輕度頭痛；2級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激癥狀明顯；3級(jí)：中量出血，嗜睡，頸項(xiàng)強(qiáng)直，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；4級(jí)：中量或較大量出血，半昏迷，明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；5級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。7PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生因素其病因是多因素的，尚不完全明確。相關(guān)因素：（1）先天性的動(dòng)脈壁中層缺陷（2）血流動(dòng)力學(xué)因素（3）動(dòng)脈硬化和高血壓（4）遺傳因素8PPT課件圖1.顯示后交通動(dòng)脈瘤和明顯的頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊圖2.顯示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤壁局部明顯的粥樣硬化斑塊9PPT課件圖3.顯示正常蛛網(wǎng)膜下腔，顯微鏡下可清楚看到腦溝間流動(dòng)

著無(wú)色透明的腦積液。圖4.顯示出血后病人蛛網(wǎng)膜下腔，腦溝間充滿血液，壓力明顯增高，有些病人腦脊液停止流動(dòng)。10PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的誘因有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的患者中，1/3發(fā)生在睡眠中，1/3找不出明確的誘因，1/3能找到明確的誘因，包括起身、彎腰、負(fù)重、情緒激動(dòng)、排便、分娩、創(chuàng)傷等。從血流動(dòng)力學(xué)的角度來(lái)看，持續(xù)作用于動(dòng)脈瘤壁的因素是血壓，即使在睡眠休息中也持續(xù)存在。故凡是能引起血壓升高的因素都可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂出血。11PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后的病理改變動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓突然增高，使內(nèi)外壓力差降低，載瘤動(dòng)脈出現(xiàn)攣縮、破口處形成血凝塊（1-2min），出血停止。原發(fā)性病變：SAH和顱內(nèi)血腫繼發(fā)性病變：血管攣縮、腦梗死、腦水腫、腦積水、腦疝等。全身性改變：電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、肺水腫、心律不齊等。12PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前：一般無(wú)癥狀。約有3％的動(dòng)脈瘤病人是在進(jìn)行其他身體檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤。如巨大動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。破裂后：突然劇烈的頭痛頭暈，常伴有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，有的甚至出現(xiàn)昏迷或死亡。13PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷腰穿：在CT發(fā)明前是確定動(dòng)脈瘤破裂的常用方法，目前只用于有警兆癥狀而CT為陰性的病人，來(lái)判斷近期是否有SAH的發(fā)生。由于動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓增高，故腰穿放液應(yīng)慎重，以免引起腦疝，同時(shí)放液不易過(guò)多，以免瘤內(nèi)外壓力梯度過(guò)大導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂。CT:是目前診斷SAH的首要方法。根據(jù)出血的部位，來(lái)大體判斷是外傷性的還是自發(fā)性的SAH，同時(shí)有助于判斷動(dòng)脈瘤的部位。14PPT課件如基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤破裂后血液多積聚在大腦腳間池、環(huán)池、第三腦室或破入腦干；小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂后血液多分布于小腦延髓池或進(jìn)入第四腦室。另外，CT能夠確定病人顱內(nèi)出血（主要指蛛網(wǎng)膜下腔出血）量的多少，這點(diǎn)很重要，借此可判斷腦血管痙攣的嚴(yán)重程度并幫助臨床判斷病人預(yù)后，出血越15PPT課件多，病人越有可能出現(xiàn)腦血管痙攣，但也有例外。CT還可診斷動(dòng)脈瘤破裂后的腦水腫、腦積水及腦梗死。DSA(腦血管造影)：診出陽(yáng)性率最高，是目前最有價(jià)值的檢查方法。缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷性。另外，如果瘤腔內(nèi)有血栓形成（通常好發(fā)于較大的動(dòng)脈瘤），因瘤腔內(nèi)血流速度緩慢，有時(shí)本檢查方法可能檢測(cè)不到腦動(dòng)脈瘤。16PPT課件圖示6床趙廣財(cái)DSA顯示動(dòng)脈瘤位置圖示617PPT課件圖示6床趙廣財(cái)DSA顯示嚴(yán)重的血管攣縮圖示618PPT課件附：DSA的護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6h,穿刺肢體24h制動(dòng)，定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)處有無(wú)滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。給予翻身及肢體肌肉按摩?；顒?dòng)時(shí)循序漸進(jìn)。麻醉清醒后多飲水。并發(fā)癥：動(dòng)脈瘤破裂、血管攣縮、穿刺點(diǎn)滲血、血栓形成等。19PPT課件CTA（CT腦血管成像技術(shù)）：是目前較常用的診斷腦動(dòng)脈瘤的較好方法。與DSA相比，CTA具有明顯優(yōu)勢(shì)：如快速、經(jīng)濟(jì)、幾乎無(wú)創(chuàng)。它是CT掃描技術(shù)與血管造影技術(shù)的結(jié)合。CTA還具有高分辨率和彩色三維圖像的特點(diǎn)，對(duì)外科醫(yī)生制定手術(shù)計(jì)劃很有幫助。MRI及MRA（核磁共振腦血管成像技術(shù)）：優(yōu)點(diǎn)是它的無(wú)創(chuàng)性，但是，此項(xiàng)檢查不如CTA更能發(fā)現(xiàn)較小的腦動(dòng)脈瘤20PPT課件正常頸內(nèi)動(dòng)脈造影

圖1頸內(nèi)動(dòng)脈正位

1.大腦前動(dòng)脈A1段2.大腦前動(dòng)脈A2段3.大腦前動(dòng)脈A3段5.大腦中動(dòng)脈M1段6.大腦中動(dòng)脈M2段7.大腦中動(dòng)脈M3段8.大腦中動(dòng)脈M4段

21PPT課件正常頸內(nèi)動(dòng)脈造影

1.眼動(dòng)脈2.后交通動(dòng)脈3.脈絡(luò)膜前動(dòng)脈4.大腦前動(dòng)脈A2段5.胼周動(dòng)脈6.胼緣動(dòng)脈

圖2頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位22PPT課件正常椎動(dòng)脈造影

1小腦后下脈

2小腦前下動(dòng)脈3小腦上脈

4大腦后動(dòng)脈P1段5大腦后動(dòng)脈P段

6大腦后動(dòng)脈P3段7大腦后動(dòng)脈P段

8椎動(dòng)脈9基底動(dòng)脈

23PPT課件1小腦后下動(dòng)脈瘤

2a

小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈共干（2b小腦前下動(dòng)脈）3

小腦上動(dòng)脈

4

大腦后動(dòng)脈P1段5

大腦后動(dòng)脈P2段

6

大腦后動(dòng)脈P3段7

大腦后動(dòng)脈P4段

8

椎動(dòng)脈9

基底動(dòng)脈

10

小腦后下動(dòng)脈延髓前段11小腦后下動(dòng)脈延髓外側(cè)段

12

小腦后下動(dòng)脈延髓后段13小腦后下動(dòng)脈扁桃體上段24PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療內(nèi)科治療：如降壓、脫水、抗感染。外科治療：開(kāi)顱手術(shù)（夾閉和包裹）、血管內(nèi)栓塞。

25PPT課件開(kāi)顱夾閉術(shù)：在顯微鏡下以微型動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸，使動(dòng)脈瘤與正常血液循環(huán)隔離。彈簧圈栓塞術(shù)：是把一根微導(dǎo)管插入載瘤動(dòng)脈，于血管內(nèi)將微導(dǎo)管前端送至動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)合適位置，然后通過(guò)該導(dǎo)管把微型彈簧圈推入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，最終填實(shí)動(dòng)脈瘤瘤腔，從而減輕動(dòng)脈瘤內(nèi)血液流動(dòng)時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤囊壁產(chǎn)生的壓力，使動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低。

手術(shù)治療26PPT課件對(duì)比：在部分病人，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)較彈簧圈栓塞術(shù)更能完全徹底夾閉動(dòng)脈瘤頸部，有效使動(dòng)脈瘤與病人的血液循環(huán)相隔離，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或動(dòng)脈瘤再通率在動(dòng)脈瘤外科夾閉術(shù)更低。但是手術(shù)的選擇取決于病人動(dòng)脈瘤的位置、大小和病人的一般狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等。栓塞技術(shù)對(duì)病人侵襲性小，但是其降低動(dòng)脈瘤以后破裂風(fēng)險(xiǎn)的效果較手術(shù)夾閉差。

另外,有些動(dòng)脈瘤根據(jù)其生長(zhǎng)的方式需要切除動(dòng)脈瘤，并行血管斷端吻合術(shù)，但27PPT課件此類情況少見(jiàn)。偶爾該動(dòng)脈長(zhǎng)度不夠，無(wú)法吻合，還需要移植一段其它部位的血管。手術(shù)適應(yīng)癥：臨床上醫(yī)生在給動(dòng)脈瘤患者制定治療方案之前會(huì)考慮以下幾個(gè)因素：包括病人年齡、動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、位置、任何特殊的危險(xiǎn)因素和病人的全身狀況。梭形動(dòng)脈瘤或者是夾層動(dòng)脈瘤無(wú)法夾閉。28PPT課件手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（1）開(kāi)顱夾閉：原則上是出血3天內(nèi)或2周左右，最好是出血6h內(nèi)。（2）介入栓塞：標(biāo)準(zhǔn)是出血3天內(nèi)或3周后，盡量避免出血6h內(nèi)造影。29PPT課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的主要并發(fā)癥（1）再出血：有研究表明，初次出血后的24h內(nèi)再出血幾率最高，為4.1%，以后每天下降1.5%，至14天累計(jì)為19%。這一觀點(diǎn)為動(dòng)脈瘤的早期手術(shù)提供了依據(jù)。（2）腦血管攣縮：它和再出血是導(dǎo)致患者死亡的兩個(gè)主要因素。出血和手術(shù)刺激是其兩大原因。TCD檢測(cè)。（3）腦積水：出血后約1/3的患者發(fā)生腦積水，可發(fā)生在急性期或慢性期。急性期是由于出血破入腦室系統(tǒng)或基底池30PPT課件阻塞了循環(huán)通路，蛛網(wǎng)膜顆粒的絨毛口被堵塞，導(dǎo)致吸收障礙。慢性期是出血后2-6周，血液的分解產(chǎn)物刺激造成了蛛網(wǎng)膜的粘連，是病情惡化的原因之一。統(tǒng)計(jì)顯示：多數(shù)可自行消退，約1/5有臨床癥狀；約5%的慢性腦積水需行分流術(shù)。31PPT課件護(hù)理要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察病情：患者的頭痛癥狀、意識(shí)、瞳孔及生命體癥（尤其是血壓）的變化。（2）健康宣教：保持病室安靜，臥床休息，合理飲食，保持大便通暢，避免引起血壓增高的動(dòng)作，同時(shí)保持情緒穩(wěn)定。（3）對(duì)癥護(hù)理：合理用藥，并觀察用藥效果。32PPT課件病例匯報(bào)患者趙廣財(cái)，男，41歲，新農(nóng)合，家庭支持一般，無(wú)過(guò)敏史，既往有左膝和右腕關(guān)節(jié)外傷手術(shù)史?；颊咭蛲鈧箢^痛頭暈伴口鼻流血2h以外傷性SAH、多發(fā)顱面骨骨折于4月15日1:20am入院。當(dāng)時(shí)患者神志恍惚，GLS評(píng)分12分，左眼瞼淤血腫脹，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約3mm,光反射存在，口唇裂傷已縫合，四肢活動(dòng)自如。15日行顱腦CTA，結(jié)果示：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)，左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段纖細(xì)，基底動(dòng)脈起始段略呈索性膨脹，彌漫性SAH。33PPT課件在ICU對(duì)癥治療2天后于17日轉(zhuǎn)入我科。T36.9P86次/分R20次/分BP143/103mmHg患者神志恍惚，頭面部出汗較多，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)氧氣吸入、持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，并給予脫水、抗炎、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜、降壓等對(duì)癥治療，血壓維持在100-130/60-90mmHg。18日始，患者出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39.5，間斷遵醫(yī)囑給予安痛定、消炎痛栓、萘普生等藥物降溫34PPT課件和物理降溫，22日血常規(guī)示W(wǎng)BS1.3，改消炎藥為頭孢哌酮舒巴坦3.0，并加用DEX5mg加管靜滴q12h,26日始，患者體溫恢復(fù)正常。患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，經(jīng)口進(jìn)食可，間斷性低鈉，血鈉最低131mmol/l,及時(shí)給予靜脈補(bǔ)10%NacL,指導(dǎo)飲食中適當(dāng)增加食鹽攝入，5月1日血鈉示?；颊?3日腦CT示：右額硬膜下積液，雙側(cè)腦室擴(kuò)大。于24日在全麻下行血管造影，示:血管嚴(yán)重?cái)伩s，動(dòng)脈瘤，隨改用尼莫同持續(xù)泵人，患者因經(jīng)35PPT課件濟(jì)原因未行介入栓塞，并于30日再次改用尼莫地平。29日患者出現(xiàn)腹瀉，加用思密達(dá)等。5.1日腦CT示腦室擴(kuò)大明顯，在應(yīng)用甘露醇250mlq8h的基礎(chǔ)上，加用速尿40mgivbid。目前患者神志欠清，精神差，表情淡漠，少言語(yǔ)，經(jīng)口進(jìn)食尚好，存在的主要護(hù)理診斷有:（1）潛在并發(fā)癥:有再次發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)

36PPT課件（2）生活自理缺陷：與外傷、SAH及腦積水有關(guān)。（3）皮膚完整性受損：與腹瀉有關(guān)。（4）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后和家庭經(jīng)濟(jì)條件差有關(guān)相應(yīng)采取的護(hù)理措施