癌癥姑息治療課件

WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務(wù)腫瘤預(yù)防腫瘤早診綜合治療姑息治療發(fā)展姑息醫(yī)學(xué)是全社會(huì)的需要癌癥發(fā)病率及死亡率的增加社會(huì)老年化進(jìn)程的加速可治愈性腫瘤的比例仍很低晚癌患者如何辦我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病及死亡情況的回顧與預(yù)測(cè)預(yù)計(jì)在2020年，全球新發(fā)病例將達(dá)1500萬(wàn)(我國(guó)占1/5)，死亡1000萬(wàn)(我國(guó)占1/4)，現(xiàn)患病例3000萬(wàn)。腫瘤四大任務(wù)在各腫瘤病種中的作用癌早診手術(shù)放療化療/內(nèi)分泌輔助新輔助姑息治療口、咽＋++++++－+++食道－+++－－+++胃++－－－+++結(jié)/直腸++++++++++－+++肝－+－－－+++肺－+++－－+++乳腺+++++++++++－+++子宮++++++++－－+++世界老年化進(jìn)程的加速2050中國(guó)人的平均預(yù)期壽命為85歲－－21世紀(jì)論壇－－－5年生存率之比我國(guó)晚期腫瘤患者治療情況問(wèn)題回答人數(shù)百分率收治Ⅲ-Ⅳ病人占≥40%33993.7%所有住院病人≥80%21450%患者治療的目的抗腫瘤治療112.6%控制癥狀8419.6%二者均有32976.9%平均住院時(shí)間≦2周6114.3%2周—2個(gè)月29568.9%目前提供的服務(wù)措施急診室38890.7%臨終關(guān)懷18849.9%止痛服務(wù)35983.9%心理社會(huì)治療13332%家庭關(guān)懷服務(wù)7617.8%科室協(xié)作17340.4%出正確的指導(dǎo)意見肯定生命并把死亡看成一個(gè)正常的過(guò)程專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問(wèn)題太多，太嚴(yán)重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒(méi)有更多的治療手段時(shí)姑息治療醫(yī)學(xué)，主要針對(duì)那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質(zhì)量，通過(guò)早期的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確地評(píng)估以及對(duì)疾病及其他軀體、社會(huì)、心理及精神等各種問(wèn)題的治療來(lái)達(dá)到預(yù)防和緩解這些痛苦的目的。生物倫理學(xué)家或牧師顧問(wèn)都同意終止?fàn)I養(yǎng)支持可行性（Feasible）：所用工具是否方便實(shí)用癌癥患者及其家屬企盼整個(gè)治療的連續(xù)性了解患者及家屬有關(guān)疾病的病史8Kg，其中嗎啡針劑2.發(fā)病率56%（334/598）*疼痛性質(zhì)：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛可行性（Feasible）：所用工具是否方便實(shí)用80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個(gè)社會(huì)問(wèn)題”未處理的癥狀造成慢性痛苦，導(dǎo)致抑郁、自殺、惡液質(zhì)接受依據(jù)指南治療的患者的百分比*社會(huì)心理，習(xí)俗，精神支持目的：改善癌癥或其他致命性疾病患者及其家屬的生活質(zhì)量policiesandmanagrialquidelines.低資源國(guó)家：在所能達(dá)到的目標(biāo)地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)都要采用最低標(biāo)準(zhǔn)的疼痛控制和姑息治療，如家庭護(hù)理*疼痛性質(zhì)：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛Assessmentofstrategiesforeightcommoncancers醫(yī)療資源合理利用美國(guó)Arizona：HospiceUSD130/人.天.

家庭護(hù)理USD464/人.天.

醫(yī)院USD2112/人.天.腹瀉（易蒙停、思密達(dá)）營(yíng)養(yǎng)支持和水化可能造成液體負(fù)荷過(guò)重、感染、促進(jìn)死亡惡心、嘔吐（胃復(fù)安、小量地米、恩丹西酮）012345678910厭食和惡液質(zhì)的處理(1)腹瀉（易蒙停、思密達(dá)）了解患者及家屬有關(guān)疾病的病史阿片類藥物治療中重度疼痛的療效及不良反應(yīng)的診治姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后的原因(1)需考慮胃腸道外給藥，并重新評(píng)價(jià)乙酰氨基酚>4g/d，改為單一阿片類藥物?？祻?fù)科：腫瘤康復(fù)及晚期的中醫(yī)治療；ECOG≥3，或KPS≤50流行病調(diào)查：中國(guó)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查、醫(yī)生對(duì)癌痛知識(shí)的調(diào)查、醫(yī)生對(duì)姑息治療態(tài)度的調(diào)查、癌癥患者焦慮抑郁發(fā)病的調(diào)查、腫瘤患者知情權(quán)對(duì)疾病的影響遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無(wú)痛醫(yī)院’的經(jīng)驗(yàn)16Kg，芬太尼針劑量達(dá)5600mg低資源國(guó)家：在所能達(dá)到的目標(biāo)地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)都要采用最低標(biāo)準(zhǔn)的疼痛控制和姑息治療，如家庭護(hù)理>50%普通醫(yī)生了解癌痛緩解指南患者的選擇企盼治療的連續(xù)性放、化療無(wú)效，有限的財(cái)力耗之將盡，這種無(wú)助與無(wú)望怎么辦？當(dāng)了解到緩解疼痛及提高生活質(zhì)量是他們的權(quán)力時(shí)又會(huì)發(fā)生什么？WHO姑息治療定義姑息治療醫(yī)學(xué)，主要針對(duì)那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質(zhì)量，通過(guò)早期的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確地評(píng)估以及對(duì)疾病及其他軀體、社會(huì)、心理及精神等各種問(wèn)題的治療來(lái)達(dá)到預(yù)防和緩解這些痛苦的目的。WHO姑息治療的原則緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀肯定生命并把死亡看成一個(gè)正常的過(guò)程對(duì)死亡既不延長(zhǎng)也不促進(jìn)對(duì)患者全身心的關(guān)顧，使其盡可能主動(dòng)的生活給家屬提供一個(gè)支持系統(tǒng)，妥善地照顧患者，正確處理后事提高生活質(zhì)量可能對(duì)疾病過(guò)程起到正面的影響姑息治療應(yīng)盡早地用于疾病的早期，與放療、化療相結(jié)合為了更好的了解和處理一切痛苦的臨床并發(fā)癥所需要的調(diào)查及研究癌癥治療的延續(xù)該表表明根治、延長(zhǎng)生命姑息治療以及患者病逝后的喪居服務(wù)均為姑息治療領(lǐng)域同等重要的內(nèi)容。姑息治療的生活質(zhì)量的范圍早期規(guī)范化處理癌痛及其他癥狀----改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間終末期疾病源于疾病早期早期疼痛不處理，導(dǎo)致神經(jīng)和中樞的敏化，使疼痛信息傳導(dǎo)的增強(qiáng)，靜止通道的活化，使疼痛不斷增強(qiáng)，甚至無(wú)害刺激也可誘發(fā)痛苦未處理的癥狀造成慢性痛苦，導(dǎo)致抑郁、自殺、惡液質(zhì)什么時(shí)候開始姑息治療？三種概念不論患者疾病情況或階段，姑息治療的原則是不可缺的，專業(yè)性，非專業(yè)性減輕疼痛和癥狀方法：多種形式的治療，造痿術(shù)，支架，穿刺術(shù)，矯形術(shù)，姑息性化療專業(yè)姑息治療定位于活動(dòng)性，進(jìn)展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大貢獻(xiàn)非專業(yè)性姑息治療。診斷-死亡。無(wú)論患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有權(quán)力要求他們的醫(yī)生關(guān)心他們的生活質(zhì)量專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問(wèn)題太多，太嚴(yán)重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒(méi)有更多的治療手段時(shí)姑息治療工作的向題及探索

姑息治療在腫瘤學(xué)中的位置姑息治療應(yīng)盡早地貫徹到腫瘤治療始終癌癥發(fā)病在發(fā)展中國(guó)家仍將繼續(xù)呈上升趨勢(shì)80%以上患者需姑息治療發(fā)達(dá)國(guó)家五年癌癥生存率達(dá)50%，但早、晚也需姑息治療當(dāng)醫(yī)療花費(fèi)成為患者負(fù)擔(dān)后，姑息治療愈來(lái)越得到患者及家屬的選擇癌癥處理中姑息治療的整合作用癌癥患者及其家屬企盼整個(gè)治療的連續(xù)性疾病進(jìn)展不能再進(jìn)行放、化療時(shí)，醫(yī)患之間對(duì)下一步治療思考中的障礙會(huì)促使患者感到無(wú)望，而要求安樂(lè)死，要求醫(yī)生助殺或自殺在姑息治療的政策、知識(shí)技能、倫理、原則已初步具備，發(fā)生這些困惑或悲傷應(yīng)該說(shuō)是腫瘤工作者的失職腫瘤中心如能把姑息治療早期融入自己的工作中，將抗腫瘤治療與姑息治療融為一體，將會(huì)預(yù)防患者長(zhǎng)期生存時(shí)的痛苦腫瘤中心在道義上有責(zé)任確保其患者能得到無(wú)懈可擊的姑息治療癌癥處理中姑息治療的整合作用-未治愈癌癥

治愈的可能性如何根治性抗癌治療治愈抗癌治療是否延長(zhǎng)生命抗癌治療是否能明顯改善癥狀或生活質(zhì)量積極的抗癌治療加多學(xué)科的癥狀處理及支持性的姑息治療多學(xué)科的癥狀控制及支持性的姑息治療積極的抗癌治療加多學(xué)科的癥狀控制及支持性姑息治療進(jìn)展性疾病和死亡-++++--WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務(wù)緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀心理社會(huì)評(píng)估：HospitalAnxietyanddepressionScale(HAD).惡心、嘔吐（胃復(fù)安、小量地米、恩丹西酮）要求：真實(shí)性（信度）（Validity）量表是否分配、實(shí)施、藥物使用等方面的改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持和水化可能造成液體負(fù)荷過(guò)重、感染、促進(jìn)死亡癌癥處理中姑息治療的整合作用復(fù)習(xí)WHO對(duì)疼痛和姑息治療所需的藥物姑息治療醫(yī)學(xué)，主要針對(duì)那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質(zhì)量，通過(guò)早期的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確地評(píng)估以及對(duì)疾病及其他軀體、社會(huì)、心理及精神等各種問(wèn)題的治療來(lái)達(dá)到預(yù)防和緩解這些痛苦的目的。疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）的喪居服務(wù)均為姑息治療領(lǐng)域同等重要的內(nèi)容。知識(shí)，技能，愛心，耐心Individualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioid知識(shí)，技能，愛心，耐心1986-2000年上海市推出惡性腫瘤防治規(guī)劃同樣體現(xiàn)了一個(gè)姑息治療延長(zhǎng)生存或無(wú)病生存的目的?？剖矣膳R床、科研、教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員參與，多學(xué)科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過(guò)程各階段姑息治療的需求*疼痛性質(zhì)，強(qiáng)度與大劑量嗎啡的關(guān)系*特殊部位與大劑量嗎啡的關(guān)系MichaelaBercovitchMDetal.腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用科室由臨床、科研、教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員參與，多學(xué)科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過(guò)程各階段姑息治療的需求制定出公認(rèn)的、循證的、規(guī)范化的診療指導(dǎo)原則，廣泛推廣在姑息性放療、化療及手術(shù)治療的過(guò)程中保證患者生活質(zhì)量的提高，避免過(guò)渡治療或治療不足給患者造成的傷害指導(dǎo)腫瘤伴隨或治療所致的并發(fā)癥的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療通過(guò)藥物的I、II、III期臨床試驗(yàn)推動(dòng)腫瘤學(xué)知識(shí)的進(jìn)展及治療的規(guī)范化逆轉(zhuǎn)惡性細(xì)胞表型，誘導(dǎo)分化，促進(jìn)凋亡的一個(gè)新思路。同樣體現(xiàn)了一個(gè)姑息治療延長(zhǎng)生存或無(wú)病生存的目的。如維甲酸、格列衛(wèi)、三氧化二砷、IRRESA等的作用

腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也應(yīng)效仿腫瘤學(xué)的研究，多中心指導(dǎo)研究的合作模式，如基礎(chǔ)臨床協(xié)作可能對(duì)腫瘤一些尚未得以控制的癥狀提出必要的病理、生理學(xué)信息。統(tǒng)計(jì)學(xué)醫(yī)師的參與會(huì)進(jìn)一步指導(dǎo)各種癥狀、生活質(zhì)量調(diào)查表的制定，腫瘤醫(yī)生與心理學(xué)醫(yī)生的協(xié)作會(huì)對(duì)患者、家屬及工作人員心理學(xué)的異常的流行病學(xué)調(diào)查、正確的診斷及干預(yù)提出正確的指導(dǎo)意見加強(qiáng)本科生、研究生、進(jìn)修生教育的同時(shí)定期組織國(guó)家級(jí)的繼續(xù)教育工作中心有責(zé)任保證腫瘤患者醫(yī)療的連續(xù)性。發(fā)展綜合性姑息治療服務(wù)，或利用本身的資源或影響確保社區(qū)計(jì)劃到位

癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評(píng)估

關(guān)于癥狀控制，我國(guó)缺乏自己的循證資料需要發(fā)現(xiàn)困擾我國(guó)癌癥患者的最需解決的癥狀（軀體、心理、精神、社會(huì)）是什么組織多中心協(xié)作，制定我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合的治療措施建立公認(rèn)的生活質(zhì)量表，并證明在中國(guó)的可信性及有效性較為規(guī)范的癥狀處理原則：早診、早治癥狀處理（1）高鈣血癥（水化、雙磷酸鹽、降鈣素）腫瘤貧血（除原因、EPO）骨轉(zhuǎn)移疼痛（雙磷酸鹽、化療、內(nèi)分泌治療、放療、三階梯止痛）疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）腦轉(zhuǎn)移（放療、皮質(zhì)激素、脫水）

癥狀處理（2）脊髓壓迫（手術(shù)減張、皮質(zhì)激素、放療）深靜脈血栓（低分子肝素）上腔靜脈壓迫（皮質(zhì)激素、化療、放療）便秘（乳果糖、麻仁潤(rùn)腸、蕃瀉葉）腹瀉（易蒙停、思密達(dá)）惡心、嘔吐（胃復(fù)安、小量地米、恩丹西酮）粒細(xì)胞減少（合理用集落刺激因子）抑郁（三環(huán)類藥物或選擇性5-HT再攝取抑郁制劑）姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后的原因(1)

社會(huì)對(duì)姑息治療的定義、倫理、原則、內(nèi)容缺乏認(rèn)識(shí)政府的國(guó)家癌癥控制項(xiàng)目欠具體對(duì)受傷害的脆弱的群體缺乏來(lái)自各方面精神及經(jīng)濟(jì)的支持政策制定者、執(zhí)行者、專業(yè)人員研討應(yīng)加強(qiáng)如：如何落實(shí)與整合腫瘤工作的四項(xiàng)任務(wù)？如何確定優(yōu)先？如何消除現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中的浪費(fèi)、開拓有效的醫(yī)療服務(wù)？了解地區(qū)差異、基金保證與重視程度的區(qū)別姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后的原因(2)

醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū)

腫瘤專業(yè)工作者錯(cuò)誤的認(rèn)為停止化療＝不能提供其他，希望被剝奪而放棄了患者；疾病進(jìn)展＝腫瘤醫(yī)生的失敗，形成自責(zé)；支持治療Hospice=不治療，造成患者因轉(zhuǎn)診晚而未享受足夠的姑息治療的現(xiàn)象專業(yè)姑息治療隊(duì)伍處于治療與姑息的交接口，感到無(wú)所是從，缺乏成就感，缺乏周圍的支持，忽略了自己正在從事真正的人文關(guān)懷，真心的奉獻(xiàn)愛心的事業(yè)專業(yè)醫(yī)院考慮出成果，出人才及醫(yī)院收入，醫(yī)生考慮療效與不良反應(yīng)，家屬最關(guān)心的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而患者急于緩解痛苦，如何將四者統(tǒng)一將是人文關(guān)懷及和諧社會(huì)的體現(xiàn)初級(jí)保健人員缺乏治療、教學(xué)、科研及學(xué)習(xí)的條件。面對(duì)本應(yīng)多中心協(xié)作的軀體、心理、精神全面關(guān)顧的弱勢(shì)群體感到無(wú)能為力的負(fù)罪感腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用*輔助及聯(lián)合治療基于患者的選擇使止痛治療和避免意識(shí)障礙之間維持平衡脊髓壓迫（手術(shù)減張、皮質(zhì)激素、放療）早期轉(zhuǎn)入綜合的姑息治療的條件根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實(shí)施（3）中國(guó)腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分，中國(guó)癌癥患者化療生物治療生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-ccc）左啡諾和美沙酮半衰期長(zhǎng)很難具有效性和安全性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用11屆世界疼痛大會(huì)2005四年來(lái)應(yīng)用阿片類藥物折合成嗎啡達(dá)7.估計(jì)患者及家屬對(duì)于該癥狀的重視情況遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無(wú)痛醫(yī)院’的經(jīng)驗(yàn)未處理的癥狀造成慢性痛苦，導(dǎo)致抑郁、自殺、惡液質(zhì)NumericalRatingScale制定出公認(rèn)的、循證的、規(guī)范化的診療指導(dǎo)原則，廣泛推廣靜脈水化可能促進(jìn)藥物代謝的排出，可能對(duì)患者有利腦轉(zhuǎn)移（放療、皮質(zhì)激素、脫水）癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評(píng)估發(fā)達(dá)國(guó)家五年癌癥生存率達(dá)50%，但早、晚也需姑息治療分配、實(shí)施、藥物使用等方面的改進(jìn)世界第一個(gè)姑息治療和臨終關(guān)懷日－－2005-10-08世界鎮(zhèn)痛日（第二屆）－－2005-10-11早期轉(zhuǎn)入綜合的姑息治療的條件癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）可行性（Feasible）：所用工具是否方便實(shí)用往是癌痛治療失敗的重要因素預(yù)計(jì)在2020年，全球新發(fā)病例將達(dá)1500萬(wàn)(我國(guó)占1/5)，死亡1000萬(wàn)(我國(guó)占1/4)，現(xiàn)患病例3000萬(wàn)。低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗(yàn)，適于推薦心理社會(huì)評(píng)估：HospitalAnxietyanddepressionScale(HAD).社會(huì)對(duì)姑息治療的定義、倫理、原則、內(nèi)容缺乏認(rèn)識(shí)厭食和惡液質(zhì)的處理(1)癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評(píng)估當(dāng)醫(yī)療花費(fèi)成為患者負(fù)擔(dān)后，姑息治療愈來(lái)越得到患者及家屬的選擇通過(guò)藥物的I、II、III期臨床試驗(yàn)推動(dòng)腫瘤學(xué)知識(shí)的進(jìn)展及治療的規(guī)范化根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實(shí)施（3）11屆世界疼痛大會(huì)2005深靜脈血栓（低分子肝素）Nopainrelieffrommorphine?WHO癌痛及姑息治療項(xiàng)目實(shí)施的指征內(nèi)臟痛（器官、組織）--絞痛，痙攣痛，鈍痛，銳痛012345678910*大劑量嗎啡治療與患者生存時(shí)間WHO癌痛及姑息治療項(xiàng)目實(shí)施的指征教育藥物獲得的可能性公眾及專業(yè)人員的教育(醫(yī)生、護(hù)士、藥師)其他(政策制定者、執(zhí)行者及協(xié)調(diào)者)的教育衛(wèi)生部門調(diào)節(jié)的立法保證藥物供應(yīng)(特別是嗎啡)對(duì)處方分配、實(shí)施、藥物使用等方面的改進(jìn)政府政策國(guó)家及省市應(yīng)強(qiáng)調(diào)需要，使疼痛得以緩解WHO癌痛及姑息治療項(xiàng)目實(shí)施的指征

實(shí)施進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)

>80%腫瘤專家在癌痛緩解指南方面進(jìn)行指導(dǎo)或任教

>50%普通醫(yī)生了解癌痛緩解指南

>50%癌癥病人和家屬知道癌痛是可以緩解的影響標(biāo)準(zhǔn)初級(jí)保健系統(tǒng)有口服嗎啡

>80%腫瘤醫(yī)院采用WHO止痛原則

>50%普通醫(yī)院采用WHO止痛原則實(shí)施結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)短期：50%癌痛患者接受口服嗎啡中期：30%癌癥病人從嚴(yán)重疼痛中擺脫長(zhǎng)期：80%癌癥病人從嚴(yán)重疼痛中擺脫WHO癌痛及姑息治療項(xiàng)目實(shí)施的指征姑息治療項(xiàng)目執(zhí)行者和患者的滿意度嗎啡及其他阿片類藥物銷售水平接受姑息治療服務(wù)的晚期患者的百分比接受依據(jù)指南治療的患者的百分比初級(jí)衛(wèi)生工作者中具備姑息治療技能并能提供服務(wù)的人員的百分比患者在社區(qū)接受衛(wèi)生人員培訓(xùn)的百分比晚期患者的癥狀和生活質(zhì)量改善情況減少有創(chuàng)治療的手段，減少住院日建立衡量標(biāo)準(zhǔn)避免阿片類藥物的濫用根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實(shí)施（1）目的：改善癌癥或其他致命性疾病患者及其家屬的生活質(zhì)量?jī)?nèi)容：疼痛控制、癥狀處理、心理及精神支持所有國(guó)家公眾及專業(yè)人員都應(yīng)知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健組織均可提供口服嗎啡根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實(shí)施（2）低資源國(guó)家：在所能達(dá)到的目標(biāo)地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)都要采用最低標(biāo)準(zhǔn)的疼痛控制和姑息治療，如家庭護(hù)理中等資源國(guó)家：全國(guó)范圍內(nèi)各層次的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)都要保證最低標(biāo)準(zhǔn)的疼痛控制及姑息治療實(shí)施，可由健康保健工作者及家庭護(hù)理共同完成神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)損傷致）--銳痛，麻刺痛，灼姑息治療工作的向題及探索阿米替林10-100mg/天，多慮平10-100mg/天，去甲丙咪*RotterdamSymptomChecklist包括了疼痛、心理-社會(huì)和其他癥狀姑息治療工作的向題及探索持續(xù)地面對(duì)晚期癌癥患者的痛苦53%治療成功的有限性引起的失望45%抑郁（三環(huán)類藥物或選擇性5-HT再攝取抑郁制劑）*ThefunctionallivingIndexforCancer(FLI-C)和TheCityofHopeMedicalCenterQLSurvey也含蓋了疼痛，其他癥狀及心理社會(huì)等內(nèi)容必要時(shí)可改換其它途徑（p.11屆世界疼痛大會(huì)2005同事間經(jīng)常地交流，尊重，合作緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀專業(yè)咨詢用于藥物治療效差的疼痛干予-非藥物治療癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐－－2005-10-08姑息治療醫(yī)學(xué)，主要針對(duì)那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質(zhì)量，通過(guò)早期的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確地評(píng)估以及對(duì)疾病及其他軀體、社會(huì)、心理及精神等各種問(wèn)題的治療來(lái)達(dá)到預(yù)防和緩解這些痛苦的目的。1999年始“創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院”疼痛強(qiáng)度定量指標(biāo)中，NRS是治療決策依據(jù)疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實(shí)施（3）高水平資料國(guó)家：在全國(guó)范圍內(nèi)、各個(gè)層次的醫(yī)療保健人員均應(yīng)通過(guò)各種方式包括家庭護(hù)理確保國(guó)家疼痛控制和姑息治療指南的實(shí)施。我國(guó)姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展史80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個(gè)社會(huì)問(wèn)題”1987年自籌資金籌建了我國(guó)第一個(gè)安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院1994年8月正式成立了中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)全國(guó)先后成立了遼寧、海南、安徽、湖北、廣東、北京、上海等各省市的癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)我國(guó)姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展史1990年我國(guó)政府與WHO共同在廣州召開了專題會(huì)議把WHO癌癥三階梯止痛治療推向全國(guó)1991年衛(wèi)生部發(fā)出12號(hào)文件關(guān)于“癌癥病人三階梯止痛治療”工作的通知，開發(fā)止痛藥物，一系列供應(yīng)辦法，保證醫(yī)療之需并防止濫用由孫燕、顧慰平主編的“癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則于1999年和2002年相繼出了二版李同度主編的“癌癥疼痛控制與姑息治療分冊(cè)”也于1999年出版形成了國(guó)家級(jí)的指南發(fā)達(dá)與發(fā)展中國(guó)家2002年嗎啡醫(yī)療消耗量量比較國(guó)家n人口醫(yī)療消耗量%百萬(wàn)%Kgmg/人A271049.70526.62541224.2192.8B672886.77073.319610.687.2C-1295.30032.92530.950.9A發(fā)達(dá)國(guó)家B發(fā)展中國(guó)家C中國(guó)A:B=35.6A:C=124.1B:C=3.5姑息治療工作的進(jìn)展診療規(guī)范：癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則及癌癥疼痛控制與姑息治療診療規(guī)范的出版流行病調(diào)查：中國(guó)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查、醫(yī)生對(duì)癌痛知識(shí)的調(diào)查、醫(yī)生對(duì)姑息治療態(tài)度的調(diào)查、癌癥患者焦慮抑郁發(fā)病的調(diào)查、腫瘤患者知情權(quán)對(duì)疾病的影響阿片類藥物治療中重度疼痛的療效及不良反應(yīng)的診治生活質(zhì)量表的建立：腫瘤病人QOL量表，化學(xué)生物治療量表，肺癌、鼻咽癌、宮頸癌化療QOL的量表中華癌癥姑息醫(yī)學(xué)雜志的問(wèn)世姑息治療工作的進(jìn)展姑息治療的研究：惡液質(zhì)的研究，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，中醫(yī)藥在腫瘤姑息治療中的作用，腫瘤性貧血的診治，腫瘤康復(fù)工作的經(jīng)驗(yàn)，腫瘤患者心理的關(guān)懷，醫(yī)患溝通的經(jīng)驗(yàn)，姑息性放化療、手術(shù)治療、基因治療，晚期癌癥的關(guān)顧，老年腫瘤的特點(diǎn)，骨破壞機(jī)理及生化指標(biāo)對(duì)骨轉(zhuǎn)移中的臨床意義，化療毒性的防治，骨髓抑制、神經(jīng)毒性、腎毒性、消化系統(tǒng)毒性等。上海的經(jīng)驗(yàn)1986-2000年上海市推出惡性腫瘤防治規(guī)劃1995-2000年規(guī)劃要求晚癌照顧率達(dá)85%2001-2015年上海市把晚期癌癥姑息治療列入慢病防治優(yōu)先項(xiàng)目要求2005年三階梯止痛規(guī)范防治率達(dá)95%遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無(wú)痛醫(yī)院’的經(jīng)驗(yàn)1999年始“創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院”四年來(lái)應(yīng)用阿片類藥物折合成嗎啡達(dá)7.8Kg，其中嗎啡針劑2.16Kg，芬太尼針劑量達(dá)5600mg18000名術(shù)后用阿片類鎮(zhèn)痛藥，4000名患者應(yīng)用PCA治療，3000名患者用阿片類藥物鎮(zhèn)痛我院創(chuàng)建“無(wú)痛醫(yī)院”“全程服務(wù)”

的新模式

積極落實(shí)WHO癌癥三階梯止痛原則（1）建立全院止痛委員會(huì)及北京市癌癥止痛協(xié)作組開展多學(xué)科協(xié)作內(nèi)科、康復(fù)科協(xié)作，開展13萬(wàn)人口癌癥與癌痛調(diào)查及癌癥三階梯止痛培訓(xùn)組織全國(guó)癌痛與姑息治療繼教學(xué)習(xí)班5次建立“李嘉誠(chéng)先生寧養(yǎng)院”，推動(dòng)送醫(yī)藥上門服務(wù)積極落實(shí)WHO癌癥三階梯止痛原則（1）疼痛和姑息治療需要評(píng)價(jià)的喪居服務(wù)均為姑息治療領(lǐng)域同等重要的內(nèi)容。1987年自籌資金籌建了我國(guó)第一個(gè)安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實(shí)施（3）姑息治療醫(yī)學(xué)，主要針對(duì)那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質(zhì)量，通過(guò)早期的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確地評(píng)估以及對(duì)疾病及其他軀體、社會(huì)、心理及精神等各種問(wèn)題的治療來(lái)達(dá)到預(yù)防和緩解這些痛苦的目的。NCCN（NationalComprehenciveCancerNetwork）循證醫(yī)學(xué)水平分類Nopainrelieffrommorphine?當(dāng)了解到緩解疼痛及提高生活質(zhì)量是他們的權(quán)力時(shí)又會(huì)發(fā)生什么？?jī)?nèi)臟痛（器官、組織）--絞痛，痙攣痛，鈍痛，銳痛疾病進(jìn)展＝腫瘤醫(yī)生的失敗，形成自責(zé)；疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）o,iv,sc,舌下、經(jīng)皮）腫瘤醫(yī)生實(shí)踐中的耗竭綜合征

(BurnoutSyndrome)腫瘤醫(yī)生的心理問(wèn)題全國(guó)1082位癌癥患者抑郁焦慮的調(diào)查：抑郁、焦慮的發(fā)病率分別57.組織全國(guó)癌痛與姑息治療繼教學(xué)習(xí)班5次WHO癌痛及姑息治療項(xiàng)目實(shí)施的指征對(duì)疼痛強(qiáng)度>7時(shí)，必須按疼痛急診處理，用即釋嗎啡快速滴定方法，每小時(shí)調(diào)整一次，24小時(shí)疼痛控制，即釋嗎啡劑量穩(wěn)定，改用控緩釋劑型的阿片類藥物2ndEditionWHO.晚期患者的癥狀和生活質(zhì)量改善情況積極落實(shí)WHO癌癥三階梯止痛原則（2）麻醉科負(fù)責(zé)全院診治過(guò)程急性疼痛的防治，慢性難治性疼痛的治療；老年人嗎啡血藥濃度與代謝物的研究；不同麻醉方法對(duì)免疫功能的影響癌痛對(duì)生活質(zhì)量的影響；嗎啡代謝的研究；嗎啡、多瑞吉初始劑量滴定方法的探討；即釋嗎啡使用安全性有效性研究；NMDA受體抑制劑的臨床研究；癌痛態(tài)度治療的流調(diào)積極落實(shí)WHO癌癥三階梯止痛原則（3）推動(dòng)無(wú)痛過(guò)年給患者獻(xiàn)愛心活動(dòng)，推動(dòng)全國(guó)規(guī)范化疼痛治療參與編寫癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則（1999年1、2次印刷，2002年二版）全院?jiǎn)岱扔昧?997年782.6g到2004年4123.1g全程服務(wù)提高患者生活質(zhì)量（1）創(chuàng)建姑息治療專業(yè)，建立綜合病房：開展新藥臨床試驗(yàn)同時(shí)強(qiáng)調(diào)姑息治療原則，院內(nèi)、外多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行癌癥及癌痛的綜合治療及對(duì)患者及家屬心身的個(gè)體化治療。成為我院首個(gè)北醫(yī)大“青年文明崗”開展腫瘤營(yíng)養(yǎng)、骨破壞、生活質(zhì)量、癌痛、心理關(guān)懷、癌癥相關(guān)貧血、老年腫瘤等臨床及實(shí)驗(yàn)室研究?jī)?nèi)科系統(tǒng)積極開展新藥臨床試驗(yàn)，制定最佳姑息性化療規(guī)范；化療不良反應(yīng)的處理規(guī)范；開展生物治療、靶向治療、造血干細(xì)胞支持。建立多學(xué)科協(xié)作，以提高患者生存期及QOL全程服務(wù)提高患者生活質(zhì)量（2）外科系統(tǒng)：400例乳腺癌患者做了保乳手術(shù)，年局部復(fù)發(fā)率<1％；胃癌、結(jié)腸癌導(dǎo)向藥物開發(fā)的研究；卵巢癌單抗放免顯像診斷的研究，大腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療等介入醫(yī)學(xué)：超聲引導(dǎo)肝腫瘤射頻治療，高強(qiáng)度聚焦超聲治療，肝癌早期診斷超聲造影研究；經(jīng)皮隔離肝灌注化療在晚期的應(yīng)用，可切除肝癌術(shù)前肝A化療；內(nèi)鏡下臟器狹窄的支架、鏡下注射、微波、激光、化療等全程服務(wù)提高患者生活質(zhì)量（3）放療科：腺病毒介導(dǎo)P53基因輔助放療治療鼻咽癌；放療＋熱療提高療效康復(fù)科：腫瘤康復(fù)及晚期的中醫(yī)治療；心理咨詢；海斯曼心理CT診斷儀的應(yīng)用；上肢水腫、肩關(guān)節(jié)的理療、功能鍛煉及按摩治療。QRS儀進(jìn)行亞健康狀態(tài)的檢測(cè)中醫(yī)科：晚癌患者的癥狀處理循證醫(yī)學(xué)在姑息治療中的應(yīng)用FreedomfromcancerpainmustberegardedasahumanrightissueWHO1998.“unrelivedpainincancerpatientsisunacceptablebecauseitisgenerallyavoidable”.Natonalcancercontrolprogrammespoliciesandmanagrialquidelines.2ndEditionWHO.1998.2002WHO對(duì)終末期生命看法

疾病早期癥狀得不到處理，晚期處理則很困難癥狀不僅影響生活質(zhì)量，也影響整個(gè)疾病進(jìn)程癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南NCCN（NationalComprehenciveCancerNetwork）循證醫(yī)學(xué)水平分類

1級(jí)：NCCN一致通過(guò)，基于高水平證據(jù)，適于推薦

2A級(jí)：NCCN一致通過(guò)，基于低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗(yàn)，適于推薦

2B級(jí)：NCCN不完全同意（但沒(méi)有大的分歧），基于低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗(yàn)，適于推薦

3級(jí)：有主要分歧，但適于推薦本文所有推薦均為2A級(jí)

癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）NumericalRatingScaleNRS首選為疼痛強(qiáng)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

012345678910

無(wú)痛酷痛

0無(wú)痛1-3輕度痛4-6中度痛7-10重度痛腦轉(zhuǎn)移（放療、皮質(zhì)激素、脫水）腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也應(yīng)效仿腫瘤學(xué)的研究，多中心建立“李嘉誠(chéng)先生寧養(yǎng)院”，推動(dòng)送醫(yī)藥上門服務(wù)疾病進(jìn)展＝腫瘤醫(yī)生的失敗，形成自責(zé)；*大劑量嗎啡給藥途徑*疼痛性質(zhì)：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛科室由臨床、科研、教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員參與，多學(xué)科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過(guò)程各階段姑息治療的需求脊髓壓迫（手術(shù)減張、皮質(zhì)激素、放療）*ThefunctionallivingIndexforCancer(FLI-C)和TheCityofHopeMedicalCenterQLSurvey也含蓋了疼痛，其他癥狀及心理社會(huì)等內(nèi)容推動(dòng)無(wú)痛過(guò)年給患者獻(xiàn)愛心活動(dòng)，推動(dòng)全國(guó)規(guī)范化疼痛治療醫(yī)學(xué)教育部“去治愈患者”，對(duì)治療中的感情壓力沒(méi)有準(zhǔn)備專業(yè)咨詢用于藥物治療效差的疼痛干予-非藥物治療*彌散性骨痛：雙磷酸鹽藥物，抗腫瘤治療專業(yè)醫(yī)院考慮出成果，出人才及醫(yī)院收入，醫(yī)生考慮療效與不良反應(yīng)，家屬最關(guān)心的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而患者急于緩解痛苦，如何將四者統(tǒng)一將是人文關(guān)懷及和諧社會(huì)的體現(xiàn)專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問(wèn)題太多，太嚴(yán)重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒(méi)有更多的治療手段時(shí)NumericalRatingScale聯(lián)合治療+不良反應(yīng)處理規(guī)范同事間經(jīng)常地交流，尊重，合作癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）疼痛綜合評(píng)估：疼痛綜合評(píng)估的不足以及病程中缺乏重復(fù)評(píng)估往往是癌痛治療失敗的重要因素病史：

*疼痛強(qiáng)度：采用NRS或Wong-Baker臉評(píng)分方法

*疼痛部位：

*疼痛性質(zhì)：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛內(nèi)臟痛（器官、組織）--絞痛，痙攣痛，鈍痛，銳痛神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)損傷致）--銳痛，麻刺痛，灼痛，放射痛

*病史：出現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，病程，疼痛加劇，緩解相關(guān)癥狀的相關(guān)因素

*治療評(píng)價(jià)：治療史，療效，副作用，患者對(duì)治療方案的依從性

癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）疼痛綜合評(píng)估：疼痛綜合評(píng)估的不足以及病程中缺乏重復(fù)評(píng)估往往是癌痛治療失敗的重要因素病史：

*治療因素：目前治療手段—處方藥，OTC，輔助用藥，替換用藥，腫瘤治療史及其他疾病的治療史

*心理因素：患者；家庭及其他方面的支持；精神、宗教因素；心理疾病史；藥物濫用史對(duì)疼痛的知識(shí)及信念的理解

*治療不足的危險(xiǎn)因素：兒童，老年，交流障礙，藥物濫用史，神經(jīng)病理性疼痛，文化因素，女性等

*物理檢查：

*相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：

癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐

指南（2A級(jí)）疼痛強(qiáng)度定量指標(biāo)中，NRS是治療決策依據(jù)必須進(jìn)行正式的疼病評(píng)估必須重復(fù)評(píng)估疼痛，以保證治療的可監(jiān)控性及最佳預(yù)想效果，并可發(fā)現(xiàn)潛在的病因必須進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)的支持治療，保證提供給患者特殊的教材癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）提出疼痛治療復(fù)雜的綜合評(píng)價(jià)與治療手段提出了NSAID、阿片類藥、輔助用藥的劑量提供阿片類藥物劑量滴定的建議，阿片類藥物不良反應(yīng)的予防和處理；口服藥物無(wú)效時(shí)，更換其他治療技術(shù)的時(shí)機(jī)癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）不推薦使用右丙氧芬、哌替啶、激動(dòng)劑拮抗劑合劑、部分激動(dòng)劑及安慰劑。左啡諾和美沙酮半衰期長(zhǎng)很難具有效性和安全性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用緩、控釋嗎啡及芬太尼透皮貼劑不宜快速滴定，當(dāng)患者疼痛很好控制，所需劑量穩(wěn)定時(shí)才推薦使用癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）對(duì)疼痛強(qiáng)度>7時(shí)，必須按疼痛急診處理，用即釋嗎啡快速滴定方法，每小時(shí)調(diào)整一次，24小時(shí)疼痛控制，即釋嗎啡劑量穩(wěn)定，改用控緩釋劑型的阿片類藥物疼痛強(qiáng)度4-6，應(yīng)用快速或緩慢滴定，4小時(shí)一次評(píng)估，24-48小時(shí)重復(fù)綜合評(píng)價(jià)即釋嗎啡滴定時(shí)間達(dá)24小時(shí)，疼痛仍>6，應(yīng)重新考慮診斷。需考慮胃腸道外給藥，并重新評(píng)價(jià)癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐

指南（2A級(jí)）

床經(jīng)驗(yàn)，適于推薦>50%普通醫(yī)院采用WHO止痛原則姑息治療應(yīng)盡早地用于疾病的早期，與放療、化療相結(jié)合建立衡量標(biāo)準(zhǔn)避免阿片類藥物的濫用低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗(yàn)，適于推薦復(fù)習(xí)WHO對(duì)疼痛和姑息治療所需的藥物DAnderson癥狀評(píng)估表，代表疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、困倦欲睡，氣短，食欲、睡眠、健康的感覺高水平資料國(guó)家：在全國(guó)范圍內(nèi)、各個(gè)層次的醫(yī)療保健人員均應(yīng)通過(guò)各種方式包括家庭護(hù)理確保國(guó)家疼痛控制和姑息治療指南的實(shí)施。我院創(chuàng)建“無(wú)痛醫(yī)院”“全程服務(wù)”

的新模式工作場(chǎng)所：研究所，大學(xué)47%綜合內(nèi)科兼腫瘤66%私人診所腫瘤醫(yī)生63%o,iv,sc,舌下、經(jīng)皮）*社會(huì)心理，習(xí)俗，精神支持便秘（乳果糖、麻仁潤(rùn)腸、蕃瀉葉）?見NCCNDistiessmanagementguidelines家屬：社會(huì)、心理、精神中國(guó)腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分，中國(guó)癌癥患者化療生物治療生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-ccc）參與編寫癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則（1999年1、2次印刷，2002年二版）專業(yè)醫(yī)院考慮出成果，出人才及醫(yī)院收入，醫(yī)生考慮療效與不良反應(yīng)，家屬最關(guān)心的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而患者急于緩解痛苦，如何將四者統(tǒng)一將是人文關(guān)懷及和諧社會(huì)的體現(xiàn)人員心理學(xué)的異常的流行病學(xué)調(diào)查、正確的診斷及干預(yù)提癥狀控制及支持性姑息治療腹瀉（易蒙停、思密達(dá)）癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）根據(jù)24小時(shí)前阿片藥物總量按時(shí)、按需調(diào)整藥物劑量。疼痛7-10可增加50-100%劑量疼痛4-6可增加25-50%劑量疼痛2-3可增加25%劑量乙酰氨基酚>4g/d，改為單一阿片類藥物。不可控制的不良反應(yīng)、疼痛<4，下調(diào)25%藥物劑量，繼續(xù)滴定和評(píng)價(jià)。大約在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到平衡。癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南（2A級(jí)）專業(yè)咨詢用于藥物治療效差的疼痛干予-非藥物治療身體調(diào)節(jié)（按摩-物理治療）認(rèn)知功能調(diào)節(jié)（催眠、放松）麻醉/鎮(zhèn)痛，外科手術(shù)治療癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實(shí)踐指南疼痛的特殊問(wèn)題：與炎癥相關(guān)的疼痛：NSAIDS或糖皮質(zhì)激素骨痛：NSAIDS或糖皮質(zhì)激素

*局部疼痛：局部放療或神經(jīng)阻斷

*彌散性骨痛：雙磷酸鹽藥物，抗腫瘤治療

*難治性疼痛：多學(xué)科會(huì)診神經(jīng)壓迫或炎性疼痛：皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛：

*灼痛：抗抑郁藥物，自小劑量增加，如去甲替林10-100mg/天，阿米替林10-100mg/天，多慮平10-100mg/天，去甲丙咪嗪10-100mg/天

*放射性痛：抗驚厥藥—加巴噴丁100-1200mg/tid，卡馬西平

100-400mgBid

*難治性疼痛：多學(xué)科會(huì)診

劑量個(gè)體化控制癌痛的關(guān)鍵研究對(duì)象：Hospice住院癌痛患者651位

Hospice家庭護(hù)理癌痛患者661位研究結(jié)果：研究大劑量嗎啡300-599mg/天及》599mg/天使用的影響因素*嗎啡劑量與年齡，性別，種族，婚姻狀況關(guān)系*原發(fā)腫瘤部位與大劑量嗎啡關(guān)系*特殊部位與大劑量嗎啡的關(guān)系*疼痛性質(zhì)，強(qiáng)度與大劑量嗎啡的關(guān)系*大劑量嗎啡給藥途徑*大劑量嗎啡治療中“解救劑量”*輔助及聯(lián)合治療*治療的不良反應(yīng)*大劑量嗎啡治療與患者生存時(shí)間劑量個(gè)體化控制癌痛的關(guān)鍵特點(diǎn)：?jiǎn)岱却髣┝恐委熛嚓P(guān)因素細(xì)致而全面聯(lián)合治療+不良反應(yīng)處理規(guī)范嗎啡治療無(wú)效時(shí)多學(xué)科會(huì)診

MichaelaBercovitchMDetal.Nopainrelieffrommorphine?

IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal,London,English

186例癌痛患者入組(嗎啡一線)138例滿意控制(75%)48例轉(zhuǎn)換(奧施康定一線轉(zhuǎn)換)1例6例未成功41例轉(zhuǎn)換成功(75%)37例1次轉(zhuǎn)換成功2例2次轉(zhuǎn)換成功2例3次轉(zhuǎn)換成功Nopainrelieffrommorphine?

IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal,London,English186例癌痛患者入組(嗎啡一線)

總有效率:97%48例不良反應(yīng):困倦30,迷惑/幻覺17,惡夢(mèng)11,惡心/嘔吐17,肌痙攣7,瘙癢8

-----11屆世界疼痛大會(huì)2005<展板>疼痛和姑息治療需要評(píng)價(jià)每年死于癌癥600萬(wàn)4千萬(wàn)人感染HIV/AIDS70%晚癌患者伴有疼痛50%晚期HIV/AIDS病人伴有疼痛全球18%的慢性疼痛強(qiáng)度>5KathleenM.Foley-----11屆世界疼痛大會(huì)2005疼痛專業(yè)和市場(chǎng)的地位提供所有有效的藥物鼓勵(lì)循證為基礎(chǔ)的使用指南對(duì)止痛藥物健康衛(wèi)生部門的支持要透明和負(fù)有責(zé)任政府部門發(fā)展國(guó)家藥物治療計(jì)劃復(fù)習(xí)WHO對(duì)疼痛和姑息治療所需的藥物支持藥物政策的優(yōu)先性,鼓勵(lì)藥物政策的平衡

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KathleenM.Foley11屆世界疼痛大會(huì)2005姑息治療

NCCN(NationalComprehenciveCanerNetwork)ClinicalPractiveGudelinesinOncology2005姑息治療人群篩查（1）2AⅢ、Ⅳ期癌癥患者已接受過(guò)支持治療而進(jìn)展者生存期預(yù)計(jì)≤12月ECOG≥3，或KPS≤50伴明顯預(yù)后不良因素：高血鈣、腦或腦膜轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合癥、脊髓壓迫、癌性體腔液、惡液質(zhì)、Bil≥2.5Cr≥3嚴(yán)重伴隨疾病家屬需求接受姑息治療的人群的評(píng)估(2)2A抗癌治療的利弊患者或家屬的目的期望癥狀社會(huì)支持早期轉(zhuǎn)入綜合的姑息治療的條件不同預(yù)計(jì)生存時(shí)間的治療策略（3）2A根據(jù)預(yù)測(cè)生存時(shí)間數(shù)月→年，數(shù)周→數(shù)月，數(shù)日→周來(lái)選擇下述策略*抗腫瘤治療*癥狀控制*晚期護(hù)理計(jì)劃*社會(huì)心理，習(xí)俗，精神支持*資源，對(duì)策，社會(huì)支持*轉(zhuǎn)入臨床關(guān)懷病區(qū)*頻死前需求*臨終關(guān)懷常見癥狀處理2A疼痛、呼吸困難、厭食、惡液質(zhì)、胃腸系統(tǒng)*（Failgue,weakness,Asthania）疲勞、虛弱、衰弱,失眠，嗜睡，譫妄，?抑郁、?焦慮、?其他社會(huì)心理、?精神困擾*見NCCNCancer-relatedfatigueguidelines

?見NCCNDistiessmanagementguidelines終末期（預(yù)計(jì)生存期在數(shù)日到數(shù)周）

患者疼痛處理2A遵循NCCN癌痛指南不要因血壓、呼吸或意識(shí)的下降而減少嗎啡的用量維持止痛治療劑量滴定適當(dāng)舒服狀態(tài)如應(yīng)減少嗎啡用量應(yīng)每24小時(shí)減少≤50％以避免戒斷癥狀或疼痛危象，不要使用阿片拮抗劑基于患者的選擇使止痛治療和避免意識(shí)障礙之間維持平衡必要時(shí)可改換其它途徑（p.o,iv,sc,舌下、經(jīng)皮）對(duì)難治性疼痛可考慮鎮(zhèn)靜治療厭食和惡液質(zhì)的處理(1)生存數(shù)月到一年可逆轉(zhuǎn)的原因給予治療（藥物、胃腸癥狀、高血鈣）治療抑郁給予刺激食欲的藥物或訓(xùn)練項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)支持生存期數(shù)周或月者、頻死患者估計(jì)患者及家屬對(duì)于該癥狀的重視情況治療抑郁生物倫理學(xué)家或牧師顧問(wèn)都同意終止?fàn)I養(yǎng)支持厭食和惡液質(zhì)的處理(2)了解患者及家屬有關(guān)疾病的病史對(duì)頻死患者不饑餓及口渴是正常的過(guò)程營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這些患者并不能被代謝營(yíng)養(yǎng)支持和水化可能造成液體負(fù)荷過(guò)重、感染、促進(jìn)死亡靜脈水化可能促進(jìn)藥物代謝的排出，可能對(duì)患者有利口干可用其他方法處理如局部處理、口腔護(hù)理、少許液體不采用靜脈或非腸道營(yíng)養(yǎng)倫理上是可接受的，他不會(huì)導(dǎo)致癥狀惡化，也可改善某些癥狀鑒于患者要求給家屬提供其他關(guān)護(hù)方法早期轉(zhuǎn)入姑息治療單位的指征患者的特殊性精神病史、某些物質(zhì)的濫用史、高度的困擾>5、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重合并癥、交流障礙、反復(fù)要求結(jié)束生命、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療關(guān)懷有限、社會(huì)支持不足、經(jīng)濟(jì)困難、家庭不合、對(duì)家庭幼兒的影響關(guān)顧措施早期介紹到姑息治療專家或組織與治療患者的其他內(nèi)科醫(yī)生合作與精神科、社會(huì)服務(wù)健康保健等其他專業(yè)醫(yī)生咨詢社會(huì)（社區(qū)）支持：宗教、學(xué)校、社區(qū)等盡快轉(zhuǎn)入姑息關(guān)懷隊(duì)伍生活質(zhì)量定義Campbell（1976）：QoL是個(gè)體從現(xiàn)實(shí)生活中所引出的關(guān)于自身健康的主觀體驗(yàn)WHO（1993）：QoL是個(gè)體在不同的文化背景和價(jià)值體系下，與個(gè)體目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存狀況體驗(yàn)QoL量表的定義要求和內(nèi)容定義：量表“Scale”表示數(shù)量的等級(jí)概念。一種疾病與其他或健康人群做比較，或一種疾病不同程度的比較量表內(nèi)容：生理功能、心理功能、角色功能、社會(huì)適應(yīng)力、對(duì)健康狀態(tài)的總體感受QoL量表的定義要求和內(nèi)容要求：真實(shí)性（信度）（Validity）量表是否測(cè)定了你要說(shuō)明的問(wèn)題（偏差、意義）可靠性（效度）（Reliblity）：能否區(qū)別你所關(guān)心的問(wèn)題的不同狀態(tài)可行性（Feasible）：所用工具是否方便實(shí)用癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評(píng)估功能狀態(tài)評(píng)估：Karnofskyindex和ECOGPerformanceScale.簡(jiǎn)便、易行疼痛與癥狀困擾的評(píng)估建立公認(rèn)的生活質(zhì)量表，并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)中國(guó)腫瘤病人生活質(zhì)量評(píng)分，中國(guó)癌癥患者化療生物治療生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQ-ccc）癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評(píng)估國(guó)外評(píng)估表功能狀態(tài)評(píng)估：Katnofskyindex.ECOGPerformance疼痛與癥狀評(píng)估：

*

McGill疼痛問(wèn)卷疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，包括了疼痛部位強(qiáng)度以及性質(zhì)

*

MemorialPainAssesmentCard(MPAC)被很多醫(yī)院應(yīng)用，BniefPainInventoly含有疼痛強(qiáng)度、疼痛緩解及疼痛治療的效果

*數(shù)字分級(jí)法（NRS），主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）和目測(cè)模擬法（VAS）

*

M.DAnderson癥狀評(píng)估表，代表疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、困倦欲睡，氣短，食欲、睡眠、健康的感覺癌癥患者癥狀及生活質(zhì)量的評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：HospitalAnxietyanddepressionScale(HAD).Zungself-ratingdepressionScale(SDS)和ZungSelf-ratingAnxietyScale(SAS)多維的評(píng)估：

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RotterdamSymptomChecklist包括了疼痛、心理-社會(huì)和其他癥狀

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EORTCQLQquestionnaire為一多維的生活質(zhì)量評(píng)估，包括軀體功能、疾病癥狀、治療的不良反應(yīng)、心理的痛苦、社會(huì)影響及總的生活質(zhì)量

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MedicalOutcomesStudyShort-Form36(MOS-SF-36)

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ThefunctionallivingIndexforCancer(FLI-C)和TheCityofHopeMedicalCenterQLSurvey