糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

糖尿病高血糖高滲狀態(tài)第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三簡要病史定義及相關(guān)知識(shí)治療方法護(hù)理診斷及措施健康教育第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三簡要病史33床，張永元，男，72歲，住院號(hào)：201327376（12.13入）患者因“發(fā)現(xiàn)血糖高10年、意識(shí)模糊半天”入院。患者1天前出現(xiàn)胸口不適，性質(zhì)不詳，今日傍晚患者家屬發(fā)現(xiàn)患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至醫(yī)院路上嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，不含咖啡色樣液體，不伴頭痛、視物模糊，急診監(jiān)測血糖HI，為求進(jìn)一步治療收入我科。病程中有四肢麻木，偶有腹瀉，每日3-4次，小便量多，無尿頻尿急尿痛，睡眠飲食尚可。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三生命體征：T：36.3℃P：84次/分R：18次/分BP：168/94mmHg

?？企w檢：雙下肢凹陷性水腫，患者入院墜床跌倒評分35分。入院診斷：糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病、肝功能損害第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查急診血常規(guī)：白細(xì)胞10.3*10~9/l↑，中性粒細(xì)胞86.2%↑，中性粒細(xì)胞8.90*10~9/l↑

生化示：K3.61mmol/l（12.14復(fù)查鉀3.06mmol/L↓）、Na：133mmol/l↓，血糖38.86mmol/l↑，BUN10.39mmol/l↑，二氧化碳29.3mmol/l↑，谷丙44u/l↑，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶114u/l↑，血清總蛋白47.8g/l↓，尿A/C示：尿微量白蛋白3980.0mg/l↑，尿A/C970.73

↑第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查尿常規(guī)：葡萄糖3+;酮體-;尿蛋白3+胸部CT：兩側(cè)少量胸腔積液頭顱CT:1.多發(fā)腔隙性腦梗塞2.腦退行性改變;腹部CT:1.肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝臟小鈣化2.腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，請結(jié)合臨床病史并建議隨訪3.兩側(cè)胸腔積液糖化血紅蛋白：15.80%↑（12.14）第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三治療12.13一級(jí)護(hù)理，病重，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧prn，記24h出入量，兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素降糖，一路為常規(guī)補(bǔ)液保護(hù)胃黏膜維持水電紊亂12.14治療：0.9%NS100ml+奧美拉唑40mgQD0.9%NS250ml+谷胱甘肽1.2QD口服藥：鋁鎂加混懸液1包tid耐信20mgqn螺內(nèi)酯20mgbid呋塞米10mgqd氯化鉀緩釋片1.0bid多潘立酮10mgtid餐前培哚普利4mgqd胰島素：門冬胰島素+甘精第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三

定義：高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的另一種臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特征，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙和昏迷?！案哐歉邼B狀態(tài)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟o昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者。定義及相關(guān)知識(shí)第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三誘因急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等應(yīng)激狀態(tài)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物水?dāng)z入不足、失水過多病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)要點(diǎn)起病緩慢漸進(jìn)，早期口渴、多尿、乏力,食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。高滲脫水癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚至于休克、無尿。神經(jīng)精神癥狀有不同程度的意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺，失語、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三臨床診斷要點(diǎn)1.血糖>33.3mmol/L2.尿糖強(qiáng)陽性。尿酮陰性或弱陽性。3.血鈉正?；蛟龈撸?gt;150mmol/L），血鉀正?；蚪档?。4.有效血漿滲透壓>320mmol/L。計(jì)算公式：有效血漿滲透壓=2[血鈉+血鉀（mmol/L）]+血葡萄糖（mmol/L）。5.血pH值或二氧化碳結(jié)合力正?；蚱?，有酸中毒者明顯降低。6.血尿素氮、肌酐因脫水增高。7.白細(xì)胞計(jì)數(shù)因感染或脫水等原因可增高，血紅蛋白升高第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三治療原則迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲應(yīng)用胰島素糾正水電解質(zhì)代謝紊亂消除誘因，積極治療并發(fā)癥第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三治療方法補(bǔ)液：治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)患者體重和失水程度估計(jì)失水量。開始補(bǔ)液速度宜快（如無心功能不全）：在1-2h內(nèi)補(bǔ)生理鹽水1000-2000ml，第一個(gè)24h輸液量一般4000-6000ml，嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml（先快后慢）。補(bǔ)液種類：首選生理鹽水，降低患者血滲透壓，血糖降到16.7mmol/l時(shí)改為5%GS加RI。補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三應(yīng)用胰島素：小劑量胰島素持續(xù)靜滴。靜脈（4－12u）/h滴注胰島素。每小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。高滲狀態(tài)得到糾正后，可適當(dāng)進(jìn)食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射治療?；蚧謴?fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三補(bǔ)鉀：體內(nèi)有不同程度失鉀，尿量大于40ml/h方可靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度一般為0.3%，補(bǔ)鉀劑量一般為3-6g/24h（注意監(jiān)測血鉀和尿量）當(dāng)血鉀正常時(shí)，可口服氯化鉀數(shù)天，每日2次或3次第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型1型糖尿病2型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足等血糖常<33.3mmol/L或稍高常>33.3mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理診斷及措施P1.體液不足與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)P2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有關(guān)P3.潛在并發(fā)癥低血糖P4.活動(dòng)無耐力與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P5.皮膚完整性受損與低蛋白血癥有關(guān)P6.知識(shí)缺乏與高齡、信息來源有限有關(guān)第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三I1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，建立兩路靜脈通道，一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI,一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂I2.嚴(yán)格控制輸液速度，按時(shí)巡視。I3.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、意識(shí)的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。I4.觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無改善。I5.監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。

O患者脫水癥狀有所改善。（12.14）

體液不足與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)P1第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三I1.制定個(gè)性化飲食處方，指導(dǎo)病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少食多餐。I2.為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)餐環(huán)境。I3.定期測量體重。O患者入院期間包伙，合理三餐，營養(yǎng)失調(diào)癥狀得到改善。(12.15)營養(yǎng)失調(diào)與低于機(jī)體需要量有關(guān)P2第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三I1.嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化；I2.告知患者低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施，囑患者自帶餅干及糖果；I3.按時(shí)巡視病房，觀察神志、有無出汗情況；I4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時(shí)間要準(zhǔn)確；O患者住院期間未發(fā)生低血糖（12.17）

潛在并發(fā)癥低血糖P3第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三I1.病房保持地面整潔干燥，房間無障礙物，入廁、洗澡、外出檢查時(shí)有專人陪護(hù)，穿防滑鞋等。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。I2.對患者家屬給予安全知識(shí)宣教，囑家屬24h陪護(hù)，患者臥床休息時(shí)給予床欄防護(hù)。3.囑病人注意休息，給予防跌倒標(biāo)識(shí)。

O患者目前無跌倒墜床事件發(fā)生。12.17活動(dòng)無耐力與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P4第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三I1.保持皮膚清潔干燥，及時(shí)修剪指甲，避免皮膚抓傷。I2.保持床單位整潔，無渣屑。I3.避免潮濕、摩擦、尿便等不良刺激I4.改善全身營養(yǎng)狀況。

I5.指導(dǎo)注意安全，禁止使用熱水袋保暖。

O皮膚有破潰，但無感染發(fā)生。12.18皮膚完整性受損與低蛋白血癥有關(guān)P5第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三I1.向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講述的內(nèi)容要深入淺出，盡量使用通俗化語言。I2.向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加對疾病的認(rèn)識(shí)I3.讓病人及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法，提高病人對治療的依從性，使其積極配合治療。I4.應(yīng)用胰島素過程中，應(yīng)按時(shí)監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。I5.向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時(shí)按量。

O患者及家屬對糖尿病知識(shí)基本有所了解（12.18）

知識(shí)缺乏與高齡、信息來源有限有關(guān)P6第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三預(yù)防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內(nèi)。老年人保證足夠飲水。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡。糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓。糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期三健康教育1、告知患者不良的飲食習(xí)慣與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，糖尿病的飲食治療應(yīng)該合理