術(shù)后病人的低氧血癥處置對策

病例1：F，32歲孕39+4周，發(fā)熱血小板減少24天，不規(guī)則下腹痛3天1-23急診入院孕39+4周，先兆流產(chǎn)，血小板減少癥當(dāng)晚急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中總?cè)胍毫?800ml，出量500ml術(shù)后脫機拔管，返麻恢室，（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）SPO286%急請ICU會診看管病人

當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期日\4點改用儲氧面罩吸氧，協(xié)助咳痰，限液及抗感染次日鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，SPO298%-100%，返回產(chǎn)科病房，28日轉(zhuǎn)回原醫(yī)院當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期日\4點拔管過早？術(shù)中液體正平衡過多？術(shù)前肺部感染？當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期日\4點病例2：F，29歲下腹部受外力后腹痛半天1-2急診入院卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血當(dāng)晚行急診腹腔鏡探查術(shù)術(shù)中總?cè)肓?200ml，出量2500ml術(shù)后脫機拔管，轉(zhuǎn)麻恢室，（未吸氧瞬間）SPO280%叫來ICU醫(yī)生

當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期日\4點NIPPV,利尿劑次日面罩吸氧轉(zhuǎn)回婦科，1-30停止吸氧，31日出院當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期日\4點胸片示左肺門片狀陰影，邊緣模糊液體過負(fù)荷？ALI?當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期日\4點病例3：M，51歲左側(cè)面部麻木1年，聲嘶、眩暈伴走路不穩(wěn)20天3-1入院顱內(nèi)占位病變，腦膜瘤？1周后行腦膜瘤切除術(shù)術(shù)程8h，總?cè)胍毫?000ml，出量2800ml術(shù)后脫機拔管轉(zhuǎn)入ICUd2，（間斷鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）SPO295%，PaCO228mmHg，PaO269mmHgd3，SPO294%，PaCO229.5mmHg，PaO265.9mmHg胸片示右側(cè)肋膈角變鈍，B超示少量積液

當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期日\4點NIPPV

當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期日\4點術(shù)后臥床制動，特殊體位，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥量大，依從性差d5，（不吸氧情況下）SPO296%-97%d7，轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期日\4點病例4：M，78歲上腹部憋脹2月余7-6收外科胃Ca，高血壓病（Ⅲ期），冠心病，丙肝1周后行腹腔鏡輔助下胃Ca根治術(shù)術(shù)中損傷變異血管，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，總?cè)肓?500ml，出量5600ml術(shù)后麻醉未醒帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICUSIMV+PS,FiO260%，PeeP10cmH2O，PH7.28PaCO241mmHg，PaO273mmHg，氧合指數(shù)＜200，Lac3.4，BE-6,CVP16.5mmHg

當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期日\4點呼吸支持，液體平衡→負(fù)平衡，糾正貧血，抗炎癥反應(yīng)用藥d2，Lac正常，d3，氧合好轉(zhuǎn)，d5，脫機拔管轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期日\4點年齡大，手術(shù)時間長，大量出血輸血，ALI？液體負(fù)荷過多？當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期日\4點病例5：M，76歲漸進(jìn)性排尿困難5年余，尿潴留1周3-7收住外科1周后行纖維膀胱鏡檢術(shù)后返回病房，當(dāng)日下午尿管堵塞，沖洗無效，局麻下行膀胱穿刺造瘺術(shù),晚間仍不好，手術(shù)室行膀胱鏡檢+血腫清除術(shù)次日凌晨胸悶憋氣，呼吸困難，腹脹不適，（面罩吸氧5L/min）SPO290%，檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，腹盆腔積液，縱膈氣腫，氣管移位上午急診行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管口噴出尿液，清除腹盆腔積液，放置一側(cè)胸引管，纖支鏡及胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)縱膈氣腫原因術(shù)后轉(zhuǎn)入ICUSIMV+PSFiO260%,PeeP8cmH2O,PH7.34PaCO234mmHg,PaO296,氧合指數(shù)＜200

當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期日\4點呼吸支持，循環(huán)支持，糾酸，預(yù)防感染，抗炎癥反應(yīng)用藥d2酸中毒糾正，d4低氧血癥糾正，脫機拔管,d7（面罩吸氧4L/min）SPO298%，轉(zhuǎn)出ICU，入院3個月后出院當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期日\4點術(shù)前低氧血癥，年齡大，短時間內(nèi)3次麻醉手術(shù)打擊，代酸，ALI?當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期日\4點術(shù)后低氧血癥的界定發(fā)生情況診斷標(biāo)準(zhǔn)：△海平面，1個大氣壓下，不吸氧，SPO2＜90%，PaO2＜60mmHg△SPO2≤92%，持續(xù)＞20s輕度，SPO290%-92%中度，SPO285%-89%重度，SPO2＜85%

RussellGB，Chest,1993,104:899△30-39歲，PaO2＜10.8kPa40-49歲，PaO2＜10.4kPa50-59歲，PaO2＜9.86kPa60-69歲，PaO2＜9.46kPa

當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期日\4點△CABG術(shù)后，PaO2＜102-（0.33×年齡）mmHg輕度，PaO250-80mmHg中度，PaO230-50mmHg重度，PaO2＜30mmHg發(fā)生情況：SICU4.14%（74/1786）心外ICU11.4%（36/318）麻醉科50%（45/90）老年人57.3%（39/68）胸部手術(shù)56.8%（25/44）腹部手術(shù)41.8%（20/46）擇期腹部中等以上手術(shù)病人79.4%（50/63）超過5d66.7%536例胸部腫瘤切除術(shù)后病人術(shù)后VS術(shù)前100%單肺葉切除d7恢復(fù)，食管、雙肺及全肺切除＞7天當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期日\4點536例胸部腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后PaO2比較（x±s）（單位：kPa）中山醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院ICU胸部腫瘤切除術(shù)后低氧血癥的發(fā)生情況術(shù)后低氧血癥發(fā)生的因素及其機理患者因素：△年齡＞60歲，23.26%

＜60歲，14.28%

＞70歲，33.33%

合并心肺基礎(chǔ)疾病,手術(shù)耐受性差，臟器儲備功能低，呼吸系統(tǒng)退行性變當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期日\4點

張貞維，等.山東醫(yī)藥，

2001，41（2）：9-10

李琦，等.中華胸心血管外科雜志，

2006，22：164-166△吸煙史：纖毛運動能力下降，支氣管杯狀細(xì)胞增生，COPD，通氣不足損傷肺泡上皮，氧彌散功能受損吸煙者術(shù)后并發(fā)癥1/3，停止≤2M是≥2M的4倍，停止6M與不吸煙者持平陳昶，等.中國胸心血管外科臨床雜志，

2002，9：87-89

趙康麗，等.中國分子心臟病學(xué)雜志，

2004，4（2）：104-107△肺部原發(fā)疾病及術(shù)前肺功能：肺部感染低氧血癥發(fā)生率顯著高于無感染者

FEV下降是術(shù)后早期死亡的獨立危險因素李俊升，等.中國綜合臨床，

2005，21：715-717

張貞維，等.山東醫(yī)藥，

2001，41（2）：9-10當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期日\4點△心臟及其它臟器功能不全：肺水腫肝腎功能不全，麻醉藥代謝延遲神經(jīng)肌肉疾患，呼吸肌無力出凝血功能異常，肺栓

GrichnikKP,etal.SeminCardiothoracVascAnesth,2004,8：317-334手術(shù)麻醉相關(guān)因素：

△手術(shù)部位：手術(shù)部位和方式與術(shù)后低氧血癥密切相關(guān)剖胸手術(shù)、部分或一側(cè)全肺切除：肺容積減少，氧交換面積減少負(fù)壓消失，肺不脹；手術(shù)刺激，分泌物增加食道手術(shù)創(chuàng)傷大，膈肌完整性受損，胸腔胃，肺膨脹不量劉穎珍，等.中國胸心外科雜志，

1994，8：220

張鴻，等.中國麻醉學(xué)雜志，

2004，24：94-97

當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期日\4點△麻醉：上腹手術(shù)，疼痛控制不佳，低氧血癥術(shù)后鎮(zhèn)痛與氧合關(guān)系處理不當(dāng)

WhealthyRG,etal.BrJAnesth，

1992，69：558

杭燕南，等.中華麻醉學(xué)雜志，

1999，7：404△體外循環(huán)：肺表面活性物質(zhì)減少，全身炎癥反應(yīng)，ALI

KotaniT,etal.AnesthAnalg,2006,103（6）:1394-1399圍手術(shù)期處理：△術(shù)后呼吸支持：支持減低，過早脫機拔管，通氣換氣不足氣道保護(hù)不足△輸液過多：出血過多，引流過多，麻醉藥物致血管擴張，低血壓，大量輸液低蛋白血癥，大量輸注晶體液，間質(zhì)肺水腫

當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期日\4點上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU外科手術(shù)后早期低氧血癥的臨床分析何征宇，等.國際呼吸雜志，2009，29（7）：780-783低氣血癥高危因素的單因素分析[例（%）]當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期日\4點病例組患者手術(shù)部位（n=74）當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期日\4點病例組患者引起術(shù)后低氧血癥的直接原因（n=74）當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期日\4點山東省青島市市立醫(yī)院心外科冠心病圍手術(shù)期低氧血癥相關(guān)因素分析孫勇，等.中外醫(yī)療，

2009，29：11-12當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期日\4點CABG術(shù)后低氧血癥的相關(guān)因素（n=318，發(fā)生低氧血癥者=36)當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期日\4點TheInfluenceofSurgicalSitesonEarlyPostoperativeHypoxemiainAdultsUndergoingElectiveSurgeryFuS.Xue,etal.AnesthAnalg,1999,88:231-219病人994人，ASA1或2，年齡18-68歲，不同擇期選擇性手術(shù)組1:選擇性體表整型手術(shù)，組2:上腹部手術(shù)，組3:胸腹手術(shù)SPO286%-90%為低氧血癥，SPO285為重度低氧血癥當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期日\4點當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期日\4點當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期日\4點當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期日\4點當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期日\4點當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期日\4點結(jié)論：術(shù)后早期低氧血癥的發(fā)生與手術(shù)部位密切相關(guān)，其中胸腹手術(shù)最明顯，腹部手術(shù)次之，四肢手術(shù)最輕。提示術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸情況并行氧療，既便是既往健康的成年人的整形手術(shù)，