解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)-課件

慢性腎臟病

礦物質(zhì)與骨異常

診治指導(dǎo)SACN.SEC.16.02.0334CKD-MBD指南發(fā)展史20032006200820062009KDOQI/美國(guó)CSN/加拿大CARI/澳大利亞JSDT/日本KDIGO/全球作為CKD-MBD指南的里程碑，KDOQI和KDIGO至今仍被最廣泛使用;然而，各國(guó)制定臨床指導(dǎo)意見(jiàn)時(shí)，仍應(yīng)充分考慮到當(dāng)?shù)靥厥獾那闆r1。MannsBJ,etal.AmJKidneyDis.2010May;55(5):800-12.2解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件中華腎臟病學(xué)會(huì)—2013年CKD-MBD診治指導(dǎo)KDIGOKDOQI增加09年后的研究中國(guó)研究及情況慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)449篇參考文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)近40名專家意見(jiàn)3解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件1：CKD-MBD與中國(guó)情況2：CKD-MBD的診斷3：CKD-MBD的治療內(nèi)容概要4解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件CKD-MBD的定義慢性腎臟病病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的定義：由慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：1.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常3.血管或其他軟組織鈣化5解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件CKD-MBD是慢性腎臟病進(jìn)展不可避免的結(jié)果礦物質(zhì)代謝異常開(kāi)始于CKD早期2；CKD早期通過(guò)PTH、FGF23大量分泌維持血鈣磷穩(wěn)定2,4；然而隨著GFR下降，該代償被打破，CKD3期開(kāi)始，血磷升高1,3；高磷血癥是發(fā)展至終末期和接受透析治療的患者不可避免的結(jié)果，并且通常伴隨繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨病2MartinezI,etal.AmJKidneyDis.1997Apr;29(4):496-502.Coladonato

JA.JAmSocNephrol.2005Nov;16Suppl2:S107-14.CraverL,etal.NephrolDialTransplant.2007;22(4):1171-1176.JohnGB,etal.AmJKidneyDis.2011Jul;58(1):127-34.6解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件我國(guó)目前CKD-MBD管理存在諸多問(wèn)題醫(yī)師對(duì)疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)CKD-MBD常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目開(kāi)展不完整，監(jiān)測(cè)頻率不規(guī)范治療率和治療達(dá)標(biāo)率低劉志紅,等.腎臟病與透析腎移植雜志.2013;22(6):501-503.7解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)礦物質(zhì)和骨代謝異常的認(rèn)知偏低韓秀霞.青島醫(yī)藥衛(wèi)生.2014;46(3):190-3.鈣知識(shí)磷知識(shí)甲狀旁腺功能亢進(jìn)知識(shí)腎性骨病知識(shí)一項(xiàng)研究通過(guò)調(diào)查德州市基層醫(yī)院慢性腎臟病患者鈣磷代謝、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病診療的達(dá)標(biāo)情況，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師掌握《臨床診療指南腎臟病分冊(cè)》的情況。研究觀察了50例首次住院的3-5期CKD患者的血鈣、血磷、iPTH、腹部平片的檢查率，以及觀察120人次維持性血液透析患者的血鈣、磷、鈣磷乘積、CO2-CP的治療達(dá)標(biāo)率、鈣磷攝入情況。研究同時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，對(duì)30名腎內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師對(duì)《臨床診療指南腎臟病分冊(cè)》礦物質(zhì)和骨代謝異常及相關(guān)知識(shí)的掌握程度。調(diào)查問(wèn)卷共20項(xiàng)，內(nèi)容包括鈣知識(shí)、磷知識(shí)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)知識(shí)和腎性骨病知識(shí)各5項(xiàng)，采用五級(jí)分度法（完全不了解＝1分，完全了解=５分），每項(xiàng)知識(shí)最低分5分，最高分25分。研究結(jié)果提示，目前基層醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)CKD-MBD的認(rèn)識(shí)較低。8解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院對(duì)指南推薦指標(biāo)的檢測(cè)率仍較低韓秀霞.青島醫(yī)藥衛(wèi)生.2014;46(3):190-3.0%一項(xiàng)研究通過(guò)調(diào)查德州市基層醫(yī)院慢性腎臟病患者鈣磷代謝、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病診療的達(dá)標(biāo)情況，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師掌握《臨床診療指南腎臟病分冊(cè)》的情況。研究觀察了50例首次住院的3-5期CKD患者的血鈣、血磷、iPTH、腹部平片的檢查率，以及觀察120人次維持性血液透析患者的血鈣、磷、鈣磷乘積、CO2-CP的治療達(dá)標(biāo)率、鈣磷攝入情況。研究同時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，對(duì)30名腎內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，觀察腎內(nèi)科醫(yī)師對(duì)《臨床診療指南腎臟病分冊(cè)》礦物質(zhì)和骨代謝異常及相關(guān)知識(shí)的掌握程度。研究發(fā)現(xiàn)，該院對(duì)首次入院的CKD3-5期患者血磷血鈣檢測(cè)率100%，iPTH檢測(cè)率8%，治療率8%，復(fù)查率為0。做腹部X線檢查血管鈣化的檢測(cè)率為0。首次入院CKD3-5期患者各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)率9解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件二級(jí)醫(yī)院相關(guān)檢查開(kāi)展情況劣于三級(jí)醫(yī)院陳曉農(nóng)等.改善全球腎臟病預(yù)后組織慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常指南上海市調(diào)查問(wèn)卷分析.上海醫(yī)學(xué)2012年9期.來(lái)自上海54所綜合性醫(yī)院的數(shù)據(jù)研究中所有醫(yī)院均開(kāi)展了血鈣、血磷的檢測(cè)一項(xiàng)研究調(diào)查上海市54所醫(yī)院腎臟內(nèi)科醫(yī)師對(duì)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIG())和腎臟疾病患者生存質(zhì)量(KDOQI)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)指南的認(rèn)同程度和目前臨床實(shí)踐情況。研究采取CKD-MBD調(diào)查問(wèn)卷形式，分別給上海市具有獨(dú)立腎臟內(nèi)科的54所綜合性醫(yī)院發(fā)放CKD-MBD調(diào)查問(wèn)卷（科室版54份和醫(yī)師版261份）。結(jié)果顯示，CKD-MBD科室版調(diào)查問(wèn)卷的回收率為100.0％，醫(yī)師版調(diào)查問(wèn)卷的回收率為84.7％。22.2％的醫(yī)院根據(jù)KDOQI指南治療透析患者的CKD-MBD，20.4％的醫(yī)院根據(jù)KDIGO指南，57.4％的醫(yī)院同時(shí)結(jié)合兩種指南。55.6％的醫(yī)院認(rèn)為指南執(zhí)行順利，三級(jí)醫(yī)院指南執(zhí)行順利的比例顯著高于二級(jí)醫(yī)院(P<0.05)。幾乎所有醫(yī)院均開(kāi)展血液生化檢查，42.6％的醫(yī)院開(kāi)展25羥維生素D3[25(OH)D3]的檢測(cè)，53.7％開(kāi)展冠狀動(dòng)脈CT和腹部X線攝片檢查，僅有18.5％的醫(yī)院開(kāi)展骨特異性堿性磷酸酶(bALP)的檢測(cè)。10解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件目前中國(guó)透析患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅38.5%KongX,etal.BMCNephrol.2012Sep21;13:116.一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查中國(guó)透析患者M(jìn)BD治療現(xiàn)狀。研究共納入1711例血透患者與363例腹透患者，分析了血磷、血鈣及PTH等與MBD相關(guān)的參數(shù)，并將其與DOPPS3及DOPPS4的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。研究同時(shí)調(diào)查了高磷血癥的相關(guān)因素。研究發(fā)現(xiàn)，血磷水平在KDOQI指南范圍內(nèi)的患者比例為38.5%。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)狀，提供專家指導(dǎo)意見(jiàn)1：CKD-MBD與中國(guó)情況2：CKD-MBD的診斷3：CKD-MBD的治療12解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件積極對(duì)生化指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)需要注意的問(wèn)題和原則

對(duì)于CKD3-5D期患者，建議分別對(duì)血清鈣和磷的水平進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積的結(jié)果指導(dǎo)臨床血磷濃度單位轉(zhuǎn)換：mmol/L=mg/dL×0.32血鈣濃度單位轉(zhuǎn)換：mmol/L=mg/dL×0.25當(dāng)血清白蛋白低于40g/L時(shí)，建議采用校正鈣。K/DOQI和KDIGO均推薦采用下列公式計(jì)算校正鈣：校正鈣(mg/dl)=血清總鈣(mg/dl)+0.8×[4?血清白蛋白(g/dl)]。13解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件我國(guó)透析患者首要死因是心血管疾病心血管事件是透析患者死亡的首要原因張冬.全國(guó)血液透析病例信息登記系統(tǒng)的建立及血液透析患者貧血治療情況分析[D].北京:軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院解放軍總醫(yī)院,2012.基于互聯(lián)網(wǎng)在線登記系統(tǒng)的全國(guó)血液透析病例信息登記系統(tǒng)截止至2011年12月31日共注冊(cè)血液透析中心3691家，登記在透存活血液透析患者165936例。在2011年新增8323例死亡患者中，5923例患者登記了死亡原因，其中第一位的死亡原因?yàn)樾难苁录?4.2%。14解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件血磷是透析患者心血管事件的重要影響因素SchneiderA,etal.AmJNephrol.2013;37(2):144-51.一項(xiàng)研究評(píng)估了血透患者中傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素及尿毒癥特異性心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的作用。該研究為AURORA研究（納入2776例血透患者，平均隨訪3.2年）的事后分析（posthocanalysis），通過(guò)單變量Cox回歸分析確定心血管終點(diǎn)[主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生時(shí)間、心血管事件及心血管死亡]的決定因素。同時(shí)使用多變量分析確定獨(dú)立相關(guān)因素。單變量分析發(fā)現(xiàn)，與MACE風(fēng)險(xiǎn)顯著正相關(guān)的因子有：年齡、糖尿病、超敏C-反應(yīng)蛋白、磷；與MACE風(fēng)險(xiǎn)顯著負(fù)相關(guān)的因子有：白蛋白、司維拉姆治療、Kt/V、總膽固醇、甘油三酯；其它因素對(duì)MACE無(wú)顯著影響。重要性（利用隨機(jī)生存森林模型分析）年齡

糖尿病

超敏C-反應(yīng)蛋白

磷

白蛋白

透析齡

收縮壓

現(xiàn)時(shí)吸煙者性別

Beta抑制劑治療

總膽固醇

BMI

司維拉姆治療ACEI/ARB治療

地域

Kt/V

血紅蛋白

LDL

舒張壓

甘油三酯15解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件血磷水平升高增加心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)AdeneyKL,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.血磷每上升1mg/dL，心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加可達(dá)61%16解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件一項(xiàng)單中心前瞻性縱向研究評(píng)估血磷水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。研究納入CRISIS研究中的1203例非透析CKD3-5期患者（腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min/1.73m2），分別依據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）劃分的血磷水平（四分位）、依據(jù)12個(gè)月平均血磷水平劃分的血磷水平（四分位）以及指南推薦的基線血磷范圍進(jìn)行生存分析。結(jié)果顯示，血磷水平每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升50%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)上升26%。EddingtonH,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.血磷每升高1mg/dL，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%CKD-MBD診斷：骨骨活檢骨活檢指征包括：骨密度檢測(cè)不建議常規(guī)行BMD檢查骨轉(zhuǎn)換預(yù)測(cè)檢測(cè)血清iPTH和堿性磷酸酶，其指標(biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測(cè)可能的骨轉(zhuǎn)化類型對(duì)于CKD3-5期患者，有條件的情況下可檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，來(lái)評(píng)估骨病的嚴(yán)重程度骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床操作困難，對(duì)于出現(xiàn)CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5期患者，不要求進(jìn)行常規(guī)骨活檢。對(duì)于出現(xiàn)骨活檢指征的患者，有條件的情況下建議行骨活檢，以明確診斷對(duì)于有CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5期患者，骨密度不能預(yù)測(cè)CKD3-5期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類型對(duì)于CKD3-5期患者，建議使用血清iPTH和堿性磷酸酶來(lái)評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)化類型；有條件的情況下可檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，來(lái)評(píng)估骨病的嚴(yán)重程度不明原因的骨折持續(xù)性骨痛不明原因的高鈣血癥不明原因的低磷血癥可能的鋁中毒使用雙磷酸鹽治療CKD-MBD之前18解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件當(dāng)CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時(shí)，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級(jí)別，并可據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者的管理CKD-MBD診斷：血管鈣化19解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件K/DIGO指南指出：CT仍然是鈣化檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)MVMVRCALADLADMV=二尖瓣RCA=右冠狀動(dòng)脈LAD=左前降支1.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.2.AgatstonAS,etal.JAmCollCardiol.1990Mar15;15(4):827-32.3.RumbergerJA,etal.MayoClinProc.1999Mar;74(3):243-52.K/DIGO指南指出：大部分檢測(cè)CKD患者心血管鈣化情況的研究顯示仍使用基于CT的技術(shù)（EBCT和MSCT）。1EBCT和MSCT被認(rèn)為是目前檢測(cè)及定量心血管鈣化最敏感的方法。1左側(cè)=單層右側(cè)=多層Agatston法（基于CT掃描的鈣化評(píng)分方法）：2掃描前設(shè)定CT值的閾值。掃描時(shí)CT值高于閾值的所有區(qū)域均會(huì)顯示，同時(shí)標(biāo)記冠脈內(nèi)的興趣區(qū)，并記錄鈣化斑塊的面積及最大CT值。鈣化斑塊評(píng)分基于最大CT值確定：133-199記1分；200-299記2分；300-399記3分；≥400記4分。興趣區(qū)評(píng)分為密度評(píng)分與面積乘積，總鈣化評(píng)分為掃描各層鈣化評(píng)分的總和。鈣化總評(píng)分與對(duì)應(yīng)的鈣化程度如下：30：無(wú)鈣化；1-10：極少鈣化；11-100：至少輕度鈣化；101-400：至少中度鈣化；>400：重度鈣化。20解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件腰椎側(cè)位X光平片鈣化積分具有較高參考價(jià)值1.BellasiA,etal.KidneyInt.2006Nov;70(9):1623-8.2.KauppilaLI,etal.Atherosclerosis.1997Jul25;132(2):245-50.3.VerbekeF,etal.ClinJAmSocNephrol.2011Jan;6(1):153-9.X光平片鈣化積分依據(jù)Kauppila創(chuàng)立的鈣化積分方法得到。1Kauppila鈣化積分法：2以椎間隙中點(diǎn)為界，并將動(dòng)脈分為前壁與后壁，分別評(píng)估每節(jié)脊椎附近的腹主動(dòng)脈鈣化情況。以如下規(guī)則記分：無(wú)動(dòng)脈鈣沉積記0分；少量鈣沉積（不超過(guò)血管壁縱向長(zhǎng)度的1/3）記1分；鈣沉積為血管壁縱向長(zhǎng)度的1/3或以上，但不超過(guò)2/3的情況記2分；鈣沉積為血管壁縱向長(zhǎng)度的2/3或以上的情況記3分。血管鈣化總評(píng)分為各節(jié)脊椎附近的腹主動(dòng)脈前后壁鈣化評(píng)分總和。鈣化總評(píng)分與對(duì)應(yīng)的鈣化程度如下：3≤4：無(wú)或輕度鈣化;5-15：中度鈣化;≥16：重度鈣化。21解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件超聲評(píng)價(jià)瓣膜鈣化的地位得到提升主動(dòng)脈瓣或者二尖瓣鈣化可以簡(jiǎn)單的通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)PRaggi,etal.KidneyInt.2007;71(8):802-807.García-Ibarrondo

N,etal.RevEsp

Cardiol.2011Sep;64(9):828-31.22解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件冠脈鈣化可增加冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20倍RaggiP,etal.JAmCollCardiol.2002;39(4):695-701.患病率(%)*CAD:冠狀動(dòng)脈疾病

**

ASVD:動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病，包括冠脈疾病，腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病

***CAC（冠狀動(dòng)脈鈣化積分）：基于Agatston對(duì)冠脈鈣化進(jìn)行積分量化，所得鈣化分?jǐn)?shù)反映鈣化的嚴(yán)重程度一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查ESRD患者出現(xiàn)鈣化與其臨床結(jié)局的相關(guān)性。研究共納入205例維持性透析患者，使用電子束CT掃描患者的鈣化情況，并使用Agatston法進(jìn)行定量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中位CAC為595，CAC>1000的患者發(fā)生CAD和ASVD的風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)CAC患者的20倍和6倍。23解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件基線CAC≥400的患者死亡率是無(wú)冠脈鈣化患者的4倍CAC（冠狀動(dòng)脈鈣化積分）：基于Agatston對(duì)冠脈鈣化進(jìn)行積分量化，所得鈣化分?jǐn)?shù)反映鈣化的嚴(yán)重程度。一項(xiàng)研究對(duì)比使用司維拉姆或含鈣磷結(jié)合劑治療對(duì)新透析患者生存的影響。該項(xiàng)研究是對(duì)RIND研究預(yù)設(shè)的次要終點(diǎn)事件（全因死亡）進(jìn)行分析：RIND原始研究中129例受試者分別接受司維拉姆或鈣劑治療18個(gè)月后，由其主治醫(yī)師處方磷結(jié)合劑。其中127例患者完成了自隨機(jī)分組后中位44個(gè)月的觀察隨訪。研究發(fā)現(xiàn)，基線CAC≥400的患者死亡率是無(wú)冠脈鈣化患者的4倍。BlockGA,etal.KidneyInt.2007Mar;71(5):438-41.24解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件近年多項(xiàng)研究顯示，

中國(guó)透析患者冠脈鈣化的患病率可達(dá)70%以上卞維靜,等.中華腎臟病雜志.

2005;21(2):65-68.王偉,等.中國(guó)血液凈化.

2006;5(4):193-195.郭云珊,等.中華腎臟病雜志.

2007;23(3):167-171.王莉,等.中國(guó)血液凈化.

2011;10(6):331-334.顏佳毅,等.中華腎臟病雜志.

2012;28(5):355-360..蔡宏,等.中國(guó)血液凈化,2013,12(4):189-194.鄭淑蓓,等.浙江省腎臟病學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編,2014.徐豐博,等.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015;36(4):630-633.MHD：維持性血液透析；HD：血液透析；PD：腹膜透析25解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件鈣化的持續(xù)進(jìn)展性要求我們盡早開(kāi)展檢測(cè)GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000May18;342(20):1478-83.透析齡（年）一項(xiàng)研究納入39例年輕透析患者，調(diào)查年輕透析患者心血管疾病的發(fā)病率及程度。研究使用電子束CT檢測(cè)患者的鈣化情況，并對(duì)與鈣化相關(guān)的臨床因素進(jìn)行探討。研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析齡的增加，出現(xiàn)鈣化的患者比例逐漸上升。26解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件“積極預(yù)防和治療CKD-MBD”1：CKD-MBD與中國(guó)情況2：CKD-MBD的診斷3：CKD-MBD的治療27解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件CKD-MBD的治療：

通過(guò)糾正礦物質(zhì)代謝指標(biāo)，改善患者預(yù)后糾正礦物質(zhì)代謝指標(biāo)異常降低高血磷維持正常血鈣防治繼發(fā)性甲旁亢延緩血管鈣化改善骨骼健康改善患者預(yù)后28解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件血磷濃度單位轉(zhuǎn)換：mmol/L=mg/dL×0.32血鈣濃度單位轉(zhuǎn)換：mmol/L=mg/dL×0.25當(dāng)血清白蛋白低于40g/L時(shí)，建議采用校正鈣。K/DOQI和KDIGO均推薦采用下列公式計(jì)算校正鈣：校正鈣(mg/dl)=血清總鈣(mg/dl)+0.8×[4?血清白蛋白(g/dl)]。診治指導(dǎo)確立礦物質(zhì)代謝指標(biāo)的靶目標(biāo)29解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件診治指導(dǎo)指出，

應(yīng)通過(guò)多種途徑對(duì)血磷、血鈣、PTH進(jìn)行管理30解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件有研究表明，

控制血磷帶來(lái)的生存獲益可能優(yōu)于血鈣和PTHTaniguchiM,etal.TherApherDial.2013Apr;17(2):221-8.一項(xiàng)研究基于日本腎臟透析協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，分析血透患者礦物質(zhì)水平與死亡率的相關(guān)性，同時(shí)闡述了應(yīng)優(yōu)先管理何種礦物質(zhì)指標(biāo)以及礦物質(zhì)指標(biāo)達(dá)到正常范圍的頻率對(duì)血透患者死亡率的影響。研究共納入128125例隨訪3年的血透患者，分別使用基線、時(shí)間-依賴及時(shí)間-均值Cox模型進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，控制血磷帶來(lái)的生存獲益可能優(yōu)于血鈣和PTH。*:P<0.01全因死亡風(fēng)險(xiǎn)礦物質(zhì)水平達(dá)日本透析協(xié)會(huì)指南推薦范圍31解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件多個(gè)指南指出：

CKD-MBD管理中應(yīng)優(yōu)先管理血磷CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超過(guò)正常上限，建議首先評(píng)估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏，在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上，若iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療1.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.2.FukagawaM,etal.TherapeuticApheresisandDialysis.2013;17(3):247-288.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì).慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo).2013.32解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件

CKD-MBD指導(dǎo)推薦血磷管理流程33解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件ShinabergerCS,etal.AmJKidneyDis.2006Jul;48(1):37-49.一項(xiàng)隊(duì)列研究探索維持性透析患者飲食蛋白攝入與生存率的獨(dú)立相關(guān)性。研究共納入53933例維持性血液透析患者，隨訪2年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著蛋白攝入的增加而降低nPNA（nPCR）達(dá)到1.4g/kg/d時(shí)，生存率最好體重正?；蛩氐憩F(xiàn)率(nPNA)即標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）：基于尿尿素氮和血尿素氮計(jì)算所得，是反映營(yíng)養(yǎng)狀況和蛋白攝入水平的較好指標(biāo)。飲食：通過(guò)降低蛋白攝入限磷可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)34解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件限制蛋白攝入可能抵消降磷帶來(lái)的獲益蛋白攝入受限，即使血磷水平降低，患者死亡率仍然較高ShinabergerCS,etal.AmJClinNutr.2008Dec;88(6):1511-8.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入30075維持性透析患者，隨訪3年，旨在探究納入階段6個(gè)月內(nèi)的血磷水平及同時(shí)蛋白攝入下降與長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)上升的相關(guān)性。無(wú)論血磷水平上升還是下降，蛋白攝入降低后患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高（血磷上升，蛋白攝入下降RR:1.11,P<0.001;血磷下降，蛋白攝入下降RR:1.06,P=0.02）。體重正?；蛩氐憩F(xiàn)率(nPNA)即標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）：基于尿尿素氮和血尿素氮計(jì)算所得，是反映營(yíng)養(yǎng)狀況和蛋白攝入水平的較好指標(biāo)35解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件除夜間透析，其他透析方式均無(wú)法保持磷平衡1Kuhlmann

MK.BloodPurif.2010;29(2):137-44.AmJKidneyDis.

2000Jun;35(6Suppl2):S1-140.Kalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar;5(3):519-30.BellasiA,etal.HemodialInt.2006Jul;10(3)225-34.

根據(jù)KDOQI推薦的透析患者蛋白攝入量(1.2g/kg)計(jì)算：正常蛋白質(zhì)攝入體重60kg的透析患者每周可經(jīng)腸道吸收近3900mg的磷酸鹽2,3,4透析：傳統(tǒng)透析無(wú)法保障充分除磷經(jīng)計(jì)算，體重60kg，維持正常蛋白攝入的透析患者每周經(jīng)腸道吸收的磷酸鹽近3900mg，而研究發(fā)現(xiàn)，除夜間透析外（每周清除磷總量為8000mg），其它透析方式如高通量血透等每周清除的磷總量均低于3900mg。36解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件首次血透后90天內(nèi)使用磷結(jié)合劑可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%IsakovaT,etal.JAmSocNephrol.2009Feb;20(2):388-96.一項(xiàng)前瞻性研究納入10044例新血液透析患者，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)比使用磷結(jié)合劑或不使用對(duì)1年死亡率的影響。通過(guò)傾向性校正，將患者分為透析后90天內(nèi)服用磷結(jié)合劑組和未服用磷結(jié)合劑組（兩組N=3186），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首次血透后90天內(nèi)接受磷結(jié)合劑治療的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降25%（HR=0.75，P<0.0001）。磷結(jié)合劑的使用顯著提高血磷水平>3.7mg/dL的新入透析患者的生存率。37解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件常用含鈣磷結(jié)合劑存在諸多風(fēng)險(xiǎn)中華腎臟病學(xué)會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.38解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件ChertowGM,etal.KidneyInt.2002;62(1):245-252.冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分胸主動(dòng)脈鈣化評(píng)分*：同一藥物治療組，同基線相比,P<0.001；兩藥治療組間相比，冠脈鈣化評(píng)分：26周P=0.01;52周P=0.02；胸主動(dòng)脈鈣化評(píng)分：26周P=0.01;52周P=0.02一項(xiàng)隨機(jī)研究對(duì)比接受司維拉姆或含鈣磷結(jié)合劑對(duì)血磷、血鈣、PTH和冠脈/胸主動(dòng)脈鈣化情況的影響。研究共納入200例維持性透析患者，隨機(jī)給予司維拉姆（N=99，平均劑量6.5g/天）或鈣劑（N=101，平均劑量4.3g/天）治療52周。研究終點(diǎn)包括血磷、血鈣及PTH處于正常范圍及冠脈與胸主動(dòng)脈的鈣化情況。研究使用電子束體層攝影術(shù)（EBT）評(píng)估血管鈣化情況，通過(guò)Agatston法對(duì)鈣化情況進(jìn)行評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)，使用含鈣磷結(jié)合劑治療的患者冠脈及胸主動(dòng)脈鈣化進(jìn)展較快。含鈣磷結(jié)合劑會(huì)加速鈣化進(jìn)展39解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件指南建議含鈣磷結(jié)合劑使用需謹(jǐn)慎40解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件持續(xù)/反復(fù)高鈣血癥動(dòng)脈鈣化持續(xù)低PTH無(wú)動(dòng)力性骨病10.4%170%2-919-50%1032.5%11.YuX,etal.NephrolDialTransplant,2012,272:500-501.2.卞維靜,等.中華腎臟病雜志.

2005;21(2):65-68.3.王偉,等.中國(guó)血液凈化.

2006;5(4):193-195.4.郭云珊,等.中華腎臟病雜志.

2007;23(3):167-171.5.王莉,等.中國(guó)血液凈化.

2011;10(6):331-334.真實(shí)世界中，這些情況在透析患者中普遍存在DOPPSinChina中：血鈣>10.2mg/dL的血透患者比例

近年來(lái)多項(xiàng)中國(guó)研究發(fā)現(xiàn)透析患者鈣化比例可達(dá)70%以上DOPPSinChina中：iPTH<150pg/mL的比例 KDIGO指出無(wú)動(dòng)力性骨病在血透患者中占19%，腹膜透析患者中占50%持續(xù)或反復(fù)存在高鈣血癥（推薦）、合并動(dòng)脈鈣化和/或無(wú)動(dòng)力性骨病和/或血清iPTH持續(xù)過(guò)低（建議）的患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑6.顏佳毅,等.中華腎臟病雜志.

2012;28(5):355-360..7.蔡宏,等.中國(guó)血液凈化,2013,12(4):189-194.8.鄭淑蓓,等.浙江省腎臟病學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編,2014.9.徐豐博,等.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015;36(4):630-633.10.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.11.中華腎臟病學(xué)會(huì).慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo).2013.研究數(shù)據(jù)提示含鈣磷結(jié)合劑并不適合多數(shù)透析患者41解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件2013年Lancet薈萃分析顯示

非含鈣磷結(jié)合劑可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.本項(xiàng)薈萃分析為對(duì)原有10項(xiàng)及8項(xiàng)新篩選得到的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，比較含鈣磷結(jié)合劑與非含鈣磷結(jié)合劑對(duì)死亡率的影響。作者檢索2008年8月1日至2012年10月的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得到8篇新的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。主要終點(diǎn)為全因死亡率，次要終點(diǎn)為心血管事件（致命與非致使性的心梗、卒中及突然死亡）、血管鈣化、骨折及血管順應(yīng)性。該薈萃分析發(fā)現(xiàn)，相比含鈣磷結(jié)合劑，使用非含鈣磷結(jié)合劑的全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低22%（RR=0.78,95%CI0.61-0.98）。42解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件常見(jiàn)非含鈣磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點(diǎn)中華腎臟病學(xué)會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.43解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件碳酸司維拉姆——

全新非鈣非金屬磷結(jié)合劑，不吸收無(wú)蓄積結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，司維拉姆不被吸收入血，無(wú)蓄積諾維樂(lè)?（碳酸司維拉姆）中國(guó)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).賽諾菲.2013.結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，多余含鈣/金屬磷結(jié)合劑被吸收入血含金屬磷結(jié)合劑作用機(jī)制司維拉姆（多聚體）作用機(jī)制44解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件中國(guó)三期研究顯示：

碳酸司維拉姆8周內(nèi)顯著降低血磷水平達(dá)0.69mmol/L2.522.572.461.88P<0.0001ChenN,etal.NephrolDialTransplant.2014Jan;29(1):152-60.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、劑量滴定研究納入來(lái)自中國(guó)18個(gè)中心的205例血透患者，隨訪8周，旨在觀察碳酸司維拉姆對(duì)血透患者的療效和安全性。隨機(jī)給予患者碳酸司維拉姆（起始劑量為2.4g/天，n=135）或安慰劑（n=70）。研究主要終點(diǎn)為自基線起至治療8周血磷水平的變化，次要終點(diǎn)為自基線起至治療8周血脂（總膽固醇和LDL-c）水平的變化。研究發(fā)現(xiàn)，使用碳酸司維拉姆治療的患者8周內(nèi)血磷水平下降0.69mmol/L。45解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件NICE指南顯示：

90天降磷效果對(duì)比，碳酸司維拉姆療效最佳NICE指南編寫(xiě)組進(jìn)行了一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析*，對(duì)比用于治療CKD5期透析患者高磷血癥的磷結(jié)合劑的有效性。研究人員從Medline、EMBASE等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢測(cè)，僅報(bào)道對(duì)比不同磷結(jié)合劑或磷結(jié)合劑與安慰劑療效的RCT方可納入該項(xiàng)薈萃分析中。該項(xiàng)薈萃分析共納入46項(xiàng)研究。由于研究中普遍使用連續(xù)測(cè)定并且隨訪時(shí)間并不相同，因此無(wú)法建立單個(gè)網(wǎng)絡(luò)評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)所有治療手段的效力。所以，編寫(xiě)組以3個(gè)月（90天）、6個(gè)月（180天）和12個(gè)月（360天）為時(shí)間截點(diǎn)進(jìn)行了一系列網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。90天時(shí)：對(duì)13項(xiàng)RCT研究進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，碳酸司維拉姆有99.1%的可能（中位排名1,95%CI1,1）是90天時(shí)控制透析CKD5期患者血磷最佳的手段，相比碳酸鈣進(jìn)一步降低血磷水平0.648mmol/L；180天時(shí)：包含13項(xiàng)RCT研究，對(duì)8種治療手段進(jìn)行比較，各磷結(jié)合劑與碳酸鈣相比無(wú)顯著差異，但鹽酸司維拉姆組的平均血磷降低程度是單藥中最高的（相比碳酸鈣降低0.098mmol/L）；碳酸司維拉姆組的平均血磷降低0.088mmol/L（同碳酸鈣相比）；360天時(shí)：包含13項(xiàng)RCT研究，對(duì)5種治療手段進(jìn)行比較，結(jié)果中360天的降磷效應(yīng)，除碳酸鑭顯著弱于碳酸鈣外，其他藥物均無(wú)顯著差異。NICEclinicalguideline157–hyperphosphataemiainchronickidneydisease.Mar2013.*網(wǎng)絡(luò)薈萃分析：用于評(píng)估比較未在RCT中直接對(duì)比的不同治療手段有效性的方法。與傳統(tǒng)薈萃分析不同，網(wǎng)絡(luò)薈萃分析可對(duì)僅有一種治療手段相同的兩個(gè)或更多研究的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。46解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件司維拉姆—強(qiáng)效降磷，達(dá)標(biāo)率達(dá)71%1.KongX,etal.BMCNephrol.2012Sep21;13:116.2.DelmezJ,etal.ClinNephrol.2007Dec;68(6):386-91.3.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003Oct;42(4Suppl3):S1-201.*血磷達(dá)標(biāo)參考KDOQI標(biāo)準(zhǔn)3.5-5.5mg/dL3左圖：KongX等人進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究調(diào)查中國(guó)透析患者M(jìn)BD治療現(xiàn)狀。研究共納入1711例血透患者與363例腹透患者，分析了血磷、血鈣及PTH等與MBD相關(guān)的參數(shù)，并將其與DOPPS3及DOPPS4的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。研究同時(shí)調(diào)查了高磷血癥的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，中國(guó)透析患者血磷處于指南推薦范圍的比例僅為38.5%。右圖：DelmezJ等人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉研究調(diào)查鹽酸司維拉姆與碳酸司維拉姆對(duì)血透患者血磷、脂質(zhì)及碳酸根水平的影響。研究共納入79例血透患者，隨機(jī)給予鹽酸司維拉姆或碳酸司維拉姆治療8周，之后兩組患者互換治療藥物再治療8周。兩個(gè)治療組的平均劑量為6.0g/天。研究顯示，使用碳酸司維拉姆治療的血磷達(dá)標(biāo)患者比例為71%。平均血磷（mg/dL）一項(xiàng)隨機(jī)研究對(duì)比接受司維拉姆或含鈣磷結(jié)合劑對(duì)血磷、血鈣、PTH和冠脈/胸主動(dòng)脈鈣化情況的影響。研究共納入200例維持性透析患者，隨機(jī)給予司維拉姆（N=99，平均劑量6.5g/天）或鈣劑（N=101，平均劑量4.3g/天）治療52周。研究終點(diǎn)包括血磷、血鈣及PTH處于正常范圍及冠脈與胸主動(dòng)脈的鈣化情況。研究使用電子束體層攝影術(shù)（EBT）評(píng)估血管鈣化情況，通過(guò)Agatston法對(duì)鈣化情況進(jìn)行評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)，司維拉姆可有效降低血磷水平。1.ChertowGM,etal.KidneyInt.2002;62(1)245-252.2.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl):S1-S201.

3.Dataonfile,GenzymeCorporation.TreattoGoal研究顯示

司維拉姆干預(yù)有效長(zhǎng)期維持血磷達(dá)標(biāo)48解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件并且，司維拉姆降磷同時(shí)不升高血鈣，

不過(guò)度抑制PTHBraunJetal.ClinNephrol.2004Aug;62(2):104-15.鈣劑組的患者血鈣水平超過(guò)KDOQI推薦的上限，而司維拉姆有效控制血鈣水平在目標(biāo)范圍內(nèi)鈣劑組的患者血清PTH水平被過(guò)度抑制，治療期間均低于KDOQI推薦下限而司維拉姆有效控制PTH水平在目標(biāo)范圍內(nèi)一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)研究對(duì)比長(zhǎng)期使用司維拉姆或碳酸鈣治療的效果。研究共納入114例成年血透患者，隨機(jī)給予司維拉姆（平均劑量5.9g/天）或碳酸鈣（平均劑量3.9g/天）治療52周。前12周內(nèi)每3周測(cè)定一次血磷與血鈣水平，并據(jù)此調(diào)整藥物劑量，使得血磷水平處于1.0-1.6mol/L內(nèi)，血鈣水平<2.5mol/L。研究有效性終點(diǎn)包括血磷、血鈣、鈣磷乘積及脂質(zhì)水平的變化。安全性終點(diǎn)為血生化、血細(xì)胞計(jì)數(shù)及不良反應(yīng)。49解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件鈣磷達(dá)標(biāo)不是最終目的，改善預(yù)后才是需求KIDNEYDISEASE|IMPROVINGGLOBALOUTCOMETheNationalKidneyFoundationKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiativeDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy循證醫(yī)學(xué)的初衷：采用科學(xué)的方法確保醫(yī)療方式能帶來(lái)最佳預(yù)后50解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件司維拉姆循證證據(jù)最多，納入人群最廣的磷結(jié)合劑FirstpatientdosedMay19,1995ClinicalstudyGTC-10-201;SanofiDataonfile.SearchconductedonPubMedon28/12/2015,andincludespeer-reviewedpublicationsClinicaltrialsandreviews.Estimatesbasedonmarketingandsalesdata,recommendeddosage,calculatedonayearlybasis;SanofiDataonfile.ChenN,etal.NephrolDialTransplant.2014Jan;29(1):152-60.截至2015年，司維拉姆擁有：超過(guò)20年的臨床證據(jù)經(jīng)驗(yàn)、超過(guò)700項(xiàng)研究發(fā)表、超過(guò)200萬(wàn)病人年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)51解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)ppt課件RIND研究顯示

司維拉姆顯著延緩新透析患者鈣化進(jìn)展達(dá)11倍BlockGA,etal.KidneyInt.