醫(yī)療機構基本情況表

醫(yī)療機構基本情況表一、概況機構第一名稱：xx醫(yī)院機構地址：xx市xx區(qū)xx路《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》許可開展的技術：婚前醫(yī)學檢查法定姓名：張**性別√男□女主要姓名：李四性別√男□女代表人出生年月：1985.5專業(yè)：婦產科負責出生年月：1985.5專業(yè)：婦產科職務：院長職稱副主任人職務副院長職稱主任醫(yī)師最高學歷研究生最高學歷研究生聯(lián)系人：張**聯(lián)系電話：8585xxxx郵編：31*****備注

二、科室設置情況表（請在□中劃“√”）代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06.內科□01.01青春期保健□01.02圍產期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08.眼科□01.05婦女營養(yǎng)□01.06女職工執(zhí)業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□11.皮膚科□02.02兒童生長發(fā)育□02.03兒童營養(yǎng)□12.精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復□02.07其他□14.麻醉科（手術室）□03.婚檢?？啤?5.醫(yī)學檢驗科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢查□03.02女性婚檢□15.02生化檢查□15.03內分泌檢查√04.婦產科□15.04臨床檢查√04.01婦科□15.05遺傳檢查：細胞檢查√04.02產科分子檢查□04.03計劃生育□15.06其他□04.04內分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.醫(yī)學影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.05神經肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其他□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□18.中醫(yī)科□05.08小兒神經病學□05.09小兒內分泌□19.其他□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□05.13其他

三、人員情況（空格內填寫人數(shù)）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士22211兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11111婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產士42222兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士22222遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11111泌尿專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11111檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員11111醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術員11111護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員111111

四、母嬰保健技術服務儀器設備情況（請空格內填寫數(shù)量）婚前醫(yī)學檢查設備產前診斷、遺傳病診斷設備設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床1（1）B型超聲診斷儀1（2）男、女婚檢常規(guī)器械1（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡1（3）聽診器、血壓、體重計1（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱1（4）化驗和X光機輔助設備1（4）普通電冰箱、普通離心機1（5）其他1（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器1終止妊娠、結扎手術設備1（6）超凈工作臺1（1）手術床、器械臺、柜1（7）大容量普通、臺式高速離心機1（2）負壓吸引器、沖洗設備1（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱1（3）照明燈、紫外線消毒燈1（9）低壓、高壓電泳儀1（4）常用消毒藥品或制劑1（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器1（5）必備搶救設施及物品1（11）普通天平、分析天平1（6）手術包1（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器1（7）供血、配血、輸血設備1（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器1（8）供氧、搶救監(jiān)護設備1（14）三用紫外分析儀1（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）1（15）紫外分光、熒光分光光度計1（10）有關檢驗等輔助設施1（16）酶標儀、同位素檢測儀1（11）轉送危、重病人設備1（17）其他1注：欄目不夠請另附頁

五、審核意見申請同意單位意見法定代表人簽字：年月日（單位蓋章）上級衛(wèi)生同意健康行政部門意見負責人簽字：年月日（單位蓋章）填表說明一、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。二、法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。三、醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只