大面積肺栓塞與急性右心功能不全

大面積肺栓塞與急性右心功能不全西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院周圍血管科田紅燕張軍波整理ppt第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。根本概念整理ppt第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。栓塞物轉(zhuǎn)移血栓肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。VTE=PE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)肺血栓栓塞癥整理ppt第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺栓塞的分類大面積肺栓塞急性肺栓塞合并持續(xù)的低血壓〔SBP<90mmHg超過(guò)15分鐘或需要應(yīng)用收縮血管的藥物，并排除心律失常、低血容量、敗血癥或左心功能不全等〕、無(wú)脈、或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩〔HR<40次/分合并休克的病癥或體征〕次大面積肺栓塞急性肺栓塞，無(wú)低血壓但合并以下兩者之一：右心功能不全或者心肌壞死的客觀證據(jù)。小面積肺栓塞急性肺栓塞，無(wú)大面積或次大面積肺栓塞的證據(jù)。MichaelR.Jaffetal.Circulation.2022,123:1788-1830整理ppt第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺栓塞可防可治！未經(jīng)治療的PE死亡率為30%，治療后的死亡率可降為2%-8%GiuntiniC,Di-RiccoG,MariniC,etal.Pulmonaryembolism：epidemiology.Chest,1995,107(1suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2022，49〔1〕:74-81.肺栓塞：致死性疾病整理ppt第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。急性右心功能不全右心衰竭：由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征。多由于急性大面積肺栓塞和急性右室梗死引起。整理ppt第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。右心衰的病理生理正常右室功能：輔助泵血液在右室的輔助泵作用下，通過(guò)低阻、低壓的肺循環(huán)到達(dá)左心室，保持較低的中心靜脈壓和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的回流。急性右心衰竭的病理生理左室充盈缺乏，引起左室排出量下降致低血壓或休克。由于動(dòng)脈壓急劇下降，可反射引起肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增高，從而進(jìn)一步降低左室充盈壓，形成惡性循環(huán)。急性右室擴(kuò)張當(dāng)右室代償不全時(shí)，可出現(xiàn)右室舒張末壓增高和周圍靜脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)靜脈淤血。整理ppt第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺栓塞所致右心衰的臨床表現(xiàn)整理ppt第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺栓塞的表現(xiàn)多種多樣、缺乏特異性取決于栓子阻塞肺動(dòng)脈的程度〔栓子大小、多寡、栓塞部位范圍〕、發(fā)病速度、發(fā)病前的心肺功能狀態(tài)可以從無(wú)病癥到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死臨床上出現(xiàn)所謂“PE三聯(lián)征〞(呼吸困難、胸痛及咯血)者缺乏30%

整理ppt第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。常見(jiàn)臨床病癥——PE病癥發(fā)生率呼吸困難80%胸痛〔胸膜性〕52%〔胸骨后〕12%咳嗽20%咳血11%暈厥19%2022ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism整理ppt第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。主要體征——PE體征發(fā)生率呼吸增快〔>20次/分〕70%心率增快〔>100次/分〕26%DVT的體征15%發(fā)熱〔>38.5℃〕7%紫紺11%2022ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism整理ppt第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺栓塞合并急性右心功能不全嚴(yán)重的呼吸困難動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象低血壓狀態(tài)心源性休克急性右心室擴(kuò)張征象三尖瓣關(guān)閉不全雜音及頸靜脈搏動(dòng)外周靜脈淤血征象頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽(yáng)性。急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷似膽絞痛。肺梗死伴顯著低氧血癥時(shí)呈混合性發(fā)紺。整理ppt第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。輔助檢查整理ppt第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體〔D-dimer〕心電圖胸片超聲心動(dòng)圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋CTA和電子束EBT造影核磁共振成像〔MRI及MRA〕肺動(dòng)脈造影整理ppt第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差〔P〔A-a〕O2〕增大20%患者的結(jié)果可以正常整理ppt第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。D二聚體血漿D-二聚體：敏感性92-100%，特異性40-43%。急性PE有較大的排除診斷價(jià)值，假設(shè)其含量低于500ug/L，可根本除外急性PE。但手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高。陰性預(yù)測(cè)值大，主要用于排除診斷。整理ppt第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。1.較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；2.局部病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征〔即I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置〕；3.其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。

心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示PE具更大意義。心電圖整理ppt第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。心電圖整理ppt第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。急性冠脈綜合征？肺栓塞？心電圖整理ppt第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血流減少或分布不均、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能排外PE胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛胸部X線片整理ppt第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響，對(duì)診斷亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要價(jià)值對(duì)PE的敏感性92%，特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率有根底心肺疾患，老年患者對(duì)此的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限肺通氣-灌注掃描整理ppt第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。直接征象：低密度充盈缺損間接征象：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張?jiān)\斷PE敏感性90%，特異性78%-100%，有替代肺血管造影之勢(shì)。局限性：對(duì)亞段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。CTA整理ppt第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。敏感性98%，特異性95-98%，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞直接征象：充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。肺動(dòng)脈造影整理ppt第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。

臨床指標(biāo) 休克

低血壓a右心室功能不全指標(biāo)

超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)幅度減低或壓力負(fù)荷過(guò)重 螺旋CT示右心室擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性ba：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結(jié)合蛋白〔H-FABP〕是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。肺栓塞的危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)整理ppt第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)推薦治療臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+aa溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)---++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門(mén)診治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。肺栓塞的危險(xiǎn)分層與治療策略整理ppt第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療整理ppt第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。右心衰的一般治療控制液體潴留：限鈉(<2g/d)，監(jiān)測(cè)體重，合理使用利尿劑；防止引起心力衰竭的誘因；吸氧呼吸困難，經(jīng)皮氧飽和度明顯下降者可給予持續(xù)正壓機(jī)械通氣治療整理ppt第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。一般治療立刻抗凝〔肝素、低分子肝素或璜達(dá)肝癸鈉〕治療〔I，A〕糾正系統(tǒng)性低血壓以防止肺栓塞導(dǎo)致的右心功能惡化及猝死〔I，C〕對(duì)于低血壓患者推薦應(yīng)用血管收縮劑〔I，C〕低心輸出量合并正常血壓的PE患者可應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺〔IIa，B〕不推薦大量液體療法〔III，B〕低氧血癥可給予吸氧〔I，C〕EuropeanHeartJournal(2022)29,2276–2315整理ppt第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。溶栓藥物的應(yīng)用建議對(duì)于急性大面積肺栓塞推薦應(yīng)用溶栓藥物，出血的風(fēng)險(xiǎn)可以接受(IIa，B)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的次大面積肺栓塞推薦應(yīng)用溶栓藥物，包括新出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心肌壞死的證據(jù)，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低者。(IIb，C)溶栓藥物尿激酶：4400u/Kg靜脈推注，隨后4400u/Kg每小時(shí)維持12~24小時(shí)；或2萬(wàn)u/Kg，2小時(shí)給完阿替普酶：100mg，2小時(shí)給完MichaelR.Jaffetal.Circulation.2022,123:1788-1830整理ppt第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，病癥出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好〔1〕。在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有病癥的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用〔2〕。〔1〕:2022ESCGuidelines-acutepulmonaryembolism〔2〕:2022年急性肺栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)溶栓治療時(shí)間窗整理ppt第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。ACCP9肺栓塞介入治療的指證對(duì)于急性肺栓塞合并低血壓狀態(tài)的并符合以下之一的存在抗凝禁忌證溶栓失敗病情危重，在系統(tǒng)溶栓起效前可能因?yàn)樾菘藢?dǎo)致死亡的在技術(shù)和條件允許的情況下，建議做導(dǎo)管血栓去除術(shù)(II，C).整理ppt第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內(nèi)科治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。導(dǎo)管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動(dòng)脈血栓，因而溶栓藥物劑量減少，出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著降低，尤其適合年齡>75歲、外科術(shù)后、既往有腦血管病史等有溶栓相對(duì)禁忌證的急性大塊肺栓塞患者。急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2022，49〔1〕:74-81.整理ppt第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。腔靜脈濾器的適應(yīng)證有抗凝禁忌證或活動(dòng)性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推薦植入腔靜脈濾器(I，C)對(duì)于正規(guī)抗凝治療仍有復(fù)發(fā)的肺栓塞患者，需要植入濾器(IIa，C)對(duì)于需要植入永久濾器的肺栓塞或DVT患者〔如持續(xù)存在抗凝禁忌證者〕，可以植入永久濾器(IIa，C)對(duì)于存在短期抗凝禁忌證的肺栓塞或PE患者，推薦植入可回收濾器(IIa，C)對(duì)于急性肺栓塞包括大面積肺栓塞患者合并極差的心肺功能儲(chǔ)藏者，可以考慮植入濾器(IIb，C)腔靜脈濾器不推薦常規(guī)應(yīng)用于輔助性抗凝治療或者全身溶栓治療(III，C)MichaelR.Jaffetal.Circulation.2022,123:1788-1830整理ppt第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。長(zhǎng)期治療抗凝：低分子肝素及華法林INR2~3之間、應(yīng)用時(shí)間