疼痛-尚未被兒科醫(yī)師關(guān)注的第五生命體征課件

疼痛--尚未被兒科醫(yī)師關(guān)注的第五生命體征重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院PICU1.不管是健康和疾病，發(fā)生疼痛的過程無時不在入學體檢預(yù)防接種2.生命的開始就在與疼痛為伴3.4.5.6.創(chuàng)傷性醫(yī)療操作引起的疼痛在兒童疼痛治療中所占比列日益增多,讓不懂事的孩子忍受各種醫(yī)療操作的痛苦，對多數(shù)臨床醫(yī)師來說是司空見慣的事

7.從疼痛認識看中西方差異8.9.美國國會批準2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。加拿大疼痛協(xié)會于1997年通過了緩解疼痛的形勢報告書。全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。近年來世界各國出版了大量關(guān)于減輕疼痛策略和臨床實踐指南。

10.目前在北美,歐州,疼痛的診療被規(guī)定為醫(yī)院的一項基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容疼痛和體溫、脈搏、呼吸、血壓---五大生命體征每日的臨床查房，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用情況也是醫(yī)護人員必需匯報的內(nèi)容之一11.我國小兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

12.國際上以一個國家嗎啡消耗量作為衡量該國疼痛控制水平的標志1990年嗎啡消耗量,140KG(占全球總量0.7%,只有發(fā)達國家人均用量的0.6%,只達到發(fā)展中國家平均用量28.9%)2000年嗎啡消耗量,162KG2001年嗎啡消耗量,213KG13.我國某三級甲等兒科?？漆t(yī)院的208名護士測試的結(jié)果是，只有45％護士答題正確，而同樣一份試卷，美國66％，英國70％，澳大利亞為85％。國內(nèi)兒童醫(yī)院也尚無疼痛?？普搅腥脶t(yī)療系統(tǒng)建制14.總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認為小兒疼痛的治療對促進疾病康復(fù)有限,不愿意投入精力考慮在ICU中強調(diào)治療的安全性和有效性,而對病兒的舒適性重視不夠疼痛的處理更是被認為是要在處理好其它生命體征后再考慮的問題15.神話和錯誤觀念忽略兒童疼痛最流行的的觀點是：“嬰兒和新生兒不能或較少感知疼痛”，再加上兒童很難用語言表達他們的疼痛感覺，因而醫(yī)師可以視而不見，甚至忽略它的存在。許多醫(yī)師不敢使用鎮(zhèn)痛藥物，仍然相信疼痛給機體帶來的傷害比鎮(zhèn)痛藥造成的影響小很多.16.另外對鎮(zhèn)痛藥副作用的顧慮,如呼吸抑制以及依賴和成癮性,害怕使用了止痛劑后會掩蓋疾病的癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生17.一種錯誤觀念,成癮性不可避免

是長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患兒治療中面臨的主要問題,父母普遍關(guān)心的問題成癮性的定義是不可抑制地使用一種物質(zhì)，導致對個體生理、心理或社會造成損害，而且盡管有損害仍繼續(xù)使用。索藥行為本身表明成癮性。成癮性是對藥物精神和心理上的渴求18.阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中的成癮性實際上也非常罕見，大量關(guān)于成癮文獻報道均來自于成人,部分嗎啡成癮和耐受病例也主要和母親藥物成癮對新生兒的影響,以及ECMO治療的患兒有關(guān)19.阿片誘發(fā)的成癮性大多是在藥品濫用經(jīng)歷基礎(chǔ)上，而不是基于疼痛的患者。對阿片誘發(fā)的成癮性的實際發(fā)生率研究表明，醫(yī)源性成癮實際上非常罕見波士頓協(xié)作藥品監(jiān)督計劃研究顯示，11882例患者中僅4例發(fā)生醫(yī)源性的阿片誘導的成癮性10000例燒傷患者的調(diào)查表明，在接受阿片類藥物并持續(xù)了一段時間后，未見成癮病例。

20.依賴性常與成癮性相混淆依賴性定義為一種生理現(xiàn)象,其特征為突然停藥，實際劑量減少或給予拮抗劑后一種戒斷綜合征。依賴性常與成癮性相混淆．一些醫(yī)生認為這些術(shù)語同義。成癮性是對藥物精神和心理上的渴求依賴性是對藥物的生理需求21.當患者規(guī)律地服用阿片類藥物許多天以后很少成癮性,但可以發(fā)生依賴性。適用10d或更多天數(shù)阿片類藥物后幾乎每個人都會出現(xiàn)依賴性。不再需用這些藥物后，在5～10d內(nèi)逐漸減量．避免阿片依賴性個體停藥反應(yīng)的癥狀和體征阿片類藥物適應(yīng)癥時，依賴性不應(yīng)成為其應(yīng)用障礙22.苯二氮卓類和阿片類藥物的戒斷綜合癥表現(xiàn)相似，如乏力、震顫、呼吸急促、心動過速、高熱、嘔吐、腹瀉，新生兒和嬰兒還有高聲尖叫等。為明確藥物依賴性，首先需識別撤藥癥狀，并與具有相似臨床表現(xiàn)的疾病進行鑒別，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、精神疾病、代謝異常、缺氧、心動過速等。23.依賴性發(fā)生的防治緩慢減藥是預(yù)防的關(guān)鍵治療時間短于5天，可迅速減量，每6-8小時減10%-15%用藥時間較長，減藥時間需持續(xù)2-4周24.耐藥性隨用藥時間延長，維持同樣效果需不斷增加藥量與受體發(fā)生細胞水平的變化有關(guān)。大劑量給藥或持續(xù)給藥時，產(chǎn)生更快用藥時間越長,耐藥性發(fā)生率越高,呼吸抑制可能性越小25.解決和減輕耐藥性綜合性使用輔助藥以加強鎮(zhèn)痛效果交替使用不同類型的止痛藥疼痛減輕后應(yīng)逐步調(diào)整劑量26.危重患兒真的需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嗎?27.離開父母，陌生的環(huán)境,噪音和長明燈擾亂飲食睡眠，生物鐘被打斷機械通氣，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)頻繁的檢查和治療操作疾病本身如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等常引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)心理和生理的雙重打擊使PICU的患兒較普通病房更加焦慮、恐懼和疼痛28.重危病人病理生理改變：低溫，高熱，低血容量，缺氧，饑餓，脫水，酸中毒，感染，敗血癥心理應(yīng)激因素：恐懼，焦慮，壓抑，疼痛，不適，睡眠異常身體應(yīng)激因素：敵意的環(huán)境，有創(chuàng)監(jiān)測治療，機械通氣，疲勞，定向障礙神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：皮質(zhì)激素，ACTH,胰高血糖素，腎素，醛固酮及ADH,GH。胰島素機體代謝改變：碳水化合物－高血糖，糖耐量蛋白質(zhì)－分解代謝氨基酸－用于糖原分解脂肪－脂質(zhì)水解自由脂肪酸消耗水，電解質(zhì)紊亂：水鈉滁留，鈉排泄

危重病人對手術(shù)創(chuàng)傷的身心應(yīng)激因素與神經(jīng)，體液的內(nèi)分泌代謝反應(yīng)29.

機械通氣的ICU病人感到安全和不安全的因素以及占病人的比例感到安全的因素占病人的比例感到不安全的因素占病人的比例

相信存活40％

儀器設(shè)備36％

可以信賴的護士34％

不信任護士24％

家屬的陪護16％

交流困難13％護理/治療前的解釋10％

臨死的感覺7％

吸痰7％

無家屬伴守4％30.與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率

不良事件病人可回憶的事件（％）事件令病人深感痛苦的比例（％）

焦慮5578

疼痛4066

缺乏休息4563

口渴6660

氣管插管3857

面罩6652

胃管754731.新的研究顯示:當新生兒接受一個傷害性刺激（足跟采血,靜脈切開等）,均可表現(xiàn)為短時間的行為異常,如哭鬧增加,喂奶困難,睡眠異常，住過NICU的新生兒，可發(fā)展為疼覺過敏新生兒顱內(nèi)出血都伴有頻繁的疼痛刺激，而早期嗎啡持續(xù)滴注可減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。32.心臟畸形手術(shù)觀察完全鎮(zhèn)痛組和不完全鎮(zhèn)痛對照組時發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后發(fā)病率顯著增高，死亡率也高（肺動脈高壓）ICU氣管插管的患兒，由于吸痰和對氣管導管的反應(yīng)，患兒氣道常發(fā)生痙攣和分秘物增多，而這些癥狀在不適當?shù)闹雇捶ㄏ嘛@得更加明顯，常使機械通氣中斷和人機對抗。33.疼痛的近期副作用包括對小兒本身的呼吸,循環(huán),代謝,免疫,神經(jīng)的影響,遠期副作用包括心理,生長,發(fā)育,行為等身心方面的影響,再加上因小兒疼痛存在帶給其家庭,社會的負面影響,都不得不提示我們要關(guān)注這個第五生命體征。34.要求無痛患者的權(quán)力讓患者無痛醫(yī)務(wù)人員的責任35.通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療:人道和倫理方面的考慮提高病兒的舒適程度便于進行特殊的治療操作解除焦慮和恐懼,促進順應(yīng)性遺忘達到充分的監(jiān)護和滿足病兒的舒適性36.臨床意義降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽肽水平,盡早使組織\心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器管的高負荷狀態(tài)恢復(fù)正常改善損傷后的繼發(fā)性分解代謝亢進,促進機體有氧合成代謝及創(chuàng)傷愈合.減少肺部并發(fā)癥減少深部血栓37.常用ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥38.鎮(zhèn)痛藥非阿片止痛藥,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID):水楊酸類:阿司匹林、對乙酰氨基酚:撲熱息痛,(泰若林)布洛芬(美林),萘普生,阿片止痛藥:嗎啡/芬太尼/度冷丁/麻醉止痛藥:氯氨酮(第一類精神藥物)39.傳統(tǒng)NSAID----環(huán)氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制劑),-----抑制前列腺素----抑制炎癥形成和致痛物質(zhì)Cox-1-----有胃粘膜保護作用,新的NSAID選擇性的抑制Cox-2(塞來昔布和羅非昔布)40.布洛芬(美林)等為代表此類藥物主要從外周途徑抑制疼痛的產(chǎn)生乙酰氨基酚(泰若林)此類藥物不同于阿片類鎮(zhèn)痛藥，它不通過阿片受體發(fā)揮作用而是從中樞通過其他途徑抑制疼痛的產(chǎn)生,由于其對外周前列腺素的合成基本沒有影響，因此，它不會抑制胃腸粘膜保護性前列腺素的合成，極少引起胃腸副作用

41.阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h

4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h對乙酰氨基酚(撲熱息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kgq4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30min

T1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/2:13h7mg非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)42.NSAID雖有相當?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥不抑制呼吸,也不會產(chǎn)生長期依賴止痛效果相對弱,有一個封頂效應(yīng)長期使用的副作用:消化道出血,抗血小板,腎毒性43.阿片類鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、度冷丁，芬太尼應(yīng)用最多通過與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用阿片樣受體遍布整個神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個水平制止疼痛神經(jīng)沖動的傳導作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量偶作為麻醉主藥44.經(jīng)典的阿片受體的分類及其主要作用受體K受體受體鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制欣快作用便秘焦慮鎮(zhèn)靜10mg嗎啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相當于10mg嗎啡肌注的等效劑量45.嗎啡

嗎啡仍是目前ICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥持續(xù)鎮(zhèn)痛最常用，尤其術(shù)后患者。無鎮(zhèn)靜抗焦慮作用在ICU患兒誘導氣管插管時常規(guī)使用，劑量可達100g/kg/次。心血管反應(yīng)很少見可引起血管擴張和組胺釋放46.兒童

新生兒

嗎啡(Morphone)

納洛酮(Naloxone)

Onset:1-10minPeak:30min3-4hrT1/2:3-4h

Onset:2minPeak:minT1/2:0.3-4h

首劑負荷量:20-50g/kg/次IV,q15min最大劑量:10mg/次持續(xù)IV:10-30g/kg/hr(<3月)10-60g/kg/hr(>3月)完全納洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注,>20kg:2mgiv推注部分納洛酮化0.005-0.01mgiv

首劑負荷量:100g/kg/次IV,60min持續(xù)IV:10g/kg/hr(<27周)15g/kg/hr(<28-31周)20g/kg/hr(>32周)20g/kg/hr(足月兒)手術(shù)后:30-50g/kg/hr插管:100g/kg/次

完全納洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注,>20kg:2mgiv推注部分納洛酮化0.005-0.01mgiv

47.芬太尼

鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍芬太尼起效太快,可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時使用，特別是在有肺動脈高壓(具有降低肺動脈張力)的術(shù)后病兒和需頻繁吸痰的患兒對循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時鎮(zhèn)痛者引起組胺釋放的作用比嗎啡小可被納絡(luò)酮拮抗48.兒童

新生兒

芬太尼(FentanylOnset:1-8minPeak:minT1/2:0.3-4h0.5-1hr

間斷使用:1-2gmg/kg/次,IM/IV,q30-60minPrn持續(xù)IV:1-4gmg/kg/hr插管:5-10gmg/kg/次，IV

間斷使用:0.5-3gmg/kg/次，IV持續(xù)IV:0.5-2gmg/kg/hr芬太尼(Fentanyl49.度冷丁鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10WHO已將度冷丁列為癌痛不推薦用藥杜冷丁代謝后可生成去甲派替丁，后者可致癲癇發(fā)作，故不易用作兒童疼痛的治療50.氯胺酮

麻醉止痛藥，對體表有較強的鎮(zhèn)痛作是唯一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥.本品鎮(zhèn)痛效能強，特別是對呼吸循環(huán)抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像學的檢查和ICU中的置管。靜脈注射0.1mg/kg以抗焦慮為主0.2-0.4mg/kg具有止痛作用1-2mg/kg時具全麻作用51.靜脈給藥是最佳通路用阿托品0.01mg/kg可減少唾液分泌，減低喉痙攣的發(fā)生,與米唑安定合用可減少精神癥狀氯氨酮負荷量后靜脈注射速度為0.5-2mg/（kg·hr），與苯二氮卓類藥聯(lián)合應(yīng)用，一般對小兒可起到良好的鎮(zhèn)靜止痛效果52.注意點過快過量有呼吸抑制作用高血壓,顱高壓患者,嚴重心功能不全,癲癇禁用可使顱內(nèi)壓和C增高噩夢、幻覺和譫語等副作用與劑量有關(guān)，有心理問題的小兒用藥需慎重53.兒童

新生兒

氯胺酮(KetamineOnset:3-4minim30’iv0.5-2mg/kg/次,IV

1-2mg/kg/次,IV

氯胺酮(Ketamine54.對于大部分病兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為效，使用中等劑量的阿片類藥物（嗎啡）加鎮(zhèn)靜藥物（咪達唑侖）是最常用的方法，絕大多數(shù)病兒使用了鎮(zhèn)靜止痛藥后，可避免再使用肌肉松弛劑。最佳達配,讓病兒忘卻痛苦55.常用鎮(zhèn)靜劑

藥理:鎮(zhèn)靜和催眠、順應(yīng)性遺忘、抗驚厥、治療癲癇

苯二氮卓類：安定、咪唑安定短效巴比妥類：硫噴妥鈉長效巴比妥類：魯米那麻醉藥：異丙芬水合氯醛：56.兒童

新生兒

安定(Diazepam)

Onset:1minPeak:15min

5-60minT1/2:12-36h

鎮(zhèn)靜和肌肉松弛:0.04-0.2mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最大0.6mg/kg/次，q8hr

抗驚撅：0.1-0.2mg/kg/次,IV,q5-10min重復(fù),最大1mg/kg/次

咪達唑侖(Midazolam)

Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8h

OR:0.5-1mg/kg/次,最大劑量20mg/次,操作前20-45min用IV:0.1mg/kg/次,超過5min后可重復(fù)，最大劑量8mg/次持續(xù)IV:1-6g/Kg/min,如和麻醉藥合用應(yīng)減量25%.

不與鴉片藥合用時負荷量:200g/Kg/30-60min維持量:30-70g/Kg/hr(早產(chǎn)兒減量)與鴉片藥合用時負荷量:無維持量:50g/Kg/hr

57.安定使用注意事項肌注：不推薦肌肉注射,因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥,因吸收不穩(wěn)定口服：0.1-0.3mg/kg存在個體差別,特別是毛細支氣管炎和阻塞性肺疾病58.靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/kg,調(diào)節(jié)輸注速率以達到要求的效果)，

一般教科書中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要適應(yīng)證選擇得當，地西泮使用相當安全，但筆者的經(jīng)驗，地西泮仍有呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大的關(guān)系,而與最大劑量關(guān)系較小,我們主張

普通病房輸注速度0.5mg/min,

PICU輸注速度1mg/min。

59.禁忌癥對本類藥高敏感者開角型青光眼閉角型青光眼拮抗劑：氟馬西平：每隔1-2分鐘可給藥10ug/kg,每次用藥注射時間>15秒,總劑量最大不超過1mg,用藥后至少觀察2小時,防止再鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)60.咪唑安定

水溶性,短效,排泄快,無蓄積作用,安全限寬刺激性小,能與多種藥物配伍1－2分鐘起效，持續(xù)20－30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長，新生兒達10－12小時藥物代謝的個體差異較大使用咪唑安定負荷量后，有時會使收縮壓降低；患者血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生.

61.注射痛半衰期靜脈炎效價穩(wěn)定性咪唑安定

輕短少3水溶性安定重長多1脂溶性咪唑安定和安定的比較62.水合氯醛

比較安全有效，常用，無止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導致輕至中度呼吸抑制?；济氈夤苎谆蜃枞灾舷⒌男簩λ下热┹^敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過大或長時間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。單一劑量毒性，主要用于＜2-3歲的嬰幼兒63.苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強，起效快，一次誘導劑量后意識恢復(fù)快（快速再分布）對呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導致長時間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱高壓鎮(zhèn)靜:1-2mg/kg/dose催眠:2-5mg/kg/dose64.硫噴妥鈉短效巴比妥類再分布快，因而作用時間短高脂溶性，能快速通過血腦屏障，起效快。為黃色粉劑，水溶液PH值大，呈強堿性，靜脈刺激性強只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，沒有止痛作用呼吸抑制作用明顯，與推注速度有關(guān)具有直接抑制心肌的作用，使心輸出量降低65.降低腦代謝和腦血流，從而降低顱內(nèi)壓主要用于麻醉誘導，一些小手術(shù)，也可用于驚厥持續(xù)狀態(tài)，單次用藥一般不超過10mg/kg66.異丙芬

不溶于水，為一種注射乳劑同時需要鎮(zhèn)靜和麻醉時可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快作用可通過注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時，可選用67.兒童

異丙芬(propofolOnset::40’’ivT1/2:1-8h全麻維持:9mg-15mg/kg/h鎮(zhèn)靜(成人):0.3-4mg/kg/h異丙芬(propofol丙泊酚(異丙酚，普魯泊福disoprofol)為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。本品在成人ICU中的應(yīng)用廣泛。然而丙泊酚用于年齡較小的危重患兒時可出現(xiàn)頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心率增快，藥典說明仍不推薦在小兒使用本品68.準許用于3歲以上兒童的全麻有用異丙芬后可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括錐體外系反應(yīng)、肌陣孿和驚厥大發(fā)作，長時間應(yīng)用可能引起代謝性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例報道異丙芬無鎮(zhèn)痛作用，具有靜脈刺激作用，可與利多卡因1mg/kg或阿片類合用以減輕疼痛、或選用較粗大的靜脈69.可引起脂肪代謝紊亂具有呼吸、循環(huán)抑制作用可引起低血壓、心動過緩，與推注過快有關(guān)增加唾液與支氣管的分泌易被細菌污染，余藥6小時后應(yīng)拋棄70.常用ICU的鎮(zhèn)痛技術(shù)71.持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注(CIV)(CIV)通常用于小于7歲,非麻醉狀態(tài)首劑0.05-0.1mg/kg,然后10-60g/kg/h如持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注不能止痛時,就必須馬上追加“臨時劑量”.因為嗎啡的血藥濃度要在調(diào)整持續(xù)輸注速度后一小時才能達到72.3.臨時劑量的嗎啡(劑量是持續(xù)輸注量的50%-100%),如在6小時內(nèi)需要多次給予,這時在給予臨時劑量的同時,應(yīng)提高持續(xù)輸注量(5-10g/kg/hr)。4.早產(chǎn)兒和足月兒用嗎啡有增加呼吸抑制的危險,因此在新生兒必須降低輸注速率。此外持續(xù)靜脈阿片類藥物輸注可導致藥物耐受。73.阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生顯劑量效應(yīng)關(guān)系,納洛酮0.1mg/kg可特異性拮抗阿片類產(chǎn)生的呼吸抑制,當病人穩(wěn)定后仍可按原劑量的50%重新開始。納洛酮作用時間很短（60分）,需重復(fù)使用,并應(yīng)注意納洛酮緩解呼吸抑制的同時也消除阿片類藥物止痛效果阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中的成癮性實際上也非常罕見，避免發(fā)生成癮性的關(guān)鍵不是限制阿片類的使用，而是要在患者病情緩解時逐步緩慢減量。通常時間>5天一般不建議危重患兒常規(guī)使用肌肉松弛劑使患兒麻痹

74.最方便的計算公式體重(kg)劑量(g/kg/hr)溶液量(ml)/推注器速度(ml/hr)=需加入藥物量(g)一般將溶液量定為=100ml推注器速度(ml/hr)定為=1ml/hr初始劑量(g/kg/hr)定為=10g/kg/hr公式簡化為=體重(kg)=需加入藥物量(mg)75.例1:體重6kg,嗎啡劑量10g/kg/hr6(體重)10g/kg/hr(劑量)100ml=6000ug=6mg將6mg嗎啡加入100ml溶液中(5%糖水),1ml/hr=10g/kg/hr例2:體重3.8kg,嗎啡劑量10g/kg/hr將3.8mg嗎啡加入100ml溶液中(5%糖水),1ml/hr=10g/kg/hr例3:體重12.5kg,嗎啡劑量10g/kg/hr將12.5mg嗎啡加入100ml溶液中(5%糖水),1ml/hr=10g/kg/hr76.77.78.非麻醉狀態(tài)首劑+持續(xù)靜脈滴注麻醉狀態(tài)持續(xù)靜脈滴注不主張單次臨時使用79.靜脈給藥在治療模式上出現(xiàn)了“按需鎮(zhèn)痛”(demandanalgesia)的新概念，以后逐漸發(fā)展形成了病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledanalgesia,PCA)這門新技術(shù)。

病人自控式(PCA)藥物配法(嗎啡)首劑止痛:0.05-0.1mg/kg持續(xù)輸注:0.01-0.1mg/kg/hr臨時止痛:0.01-0.05mg/kg/dose病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledanalgesia,PCA)80.局部麻醉近年來在兒科臨床逐漸引起重視，廣泛應(yīng)用于小兒外科的清創(chuàng)，動靜脈導管的置入，腰穿，胸引導管置入。恩納用于門診需靜脈穿刺的病兒，需等待60分才有效,并需多個穿刺部位準備，加之藥物可引起血管收縮，導致穿刺失敗

局部麻醉81.

目前用于臨床的局部麻醉藥藥名藥成份注意事項恩納（EMAL）利多卡因普魯卡因用藥60分后才有效使血管收縮，導致穿刺失敗。止痛效果不肯定。Amethocaine

4%丁卡因用藥30-40分才有效，可使血管擴張。歐洲，加拿大可用，美國未批準。Ela-Max(liposomallidocaine)4%利多卡因用藥30分后有效，剛上市，資料有限多瑞吉貼劑芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好、不良反應(yīng)輕微，剛上市，資料有限。82.2000美國兒科學會和加拿大兒科協(xié)會聯(lián)合發(fā)布新生兒疼痛政策宣言1.新生兒感受疼痛的的神經(jīng)解剖和神經(jīng)內(nèi)分泌已經(jīng)發(fā)育完全2.嚴重疼痛會導致新生兒發(fā)病率增加.3.新生兒期經(jīng)過疼痛的幼兒對疼痛反應(yīng)更加敏感.4.疼痛可引起新生兒極度不適.5.缺少疼痛行為學反應(yīng)(如哭鬧和肢動)并不足以說明無疼痛存在.83.人們爭論的焦點已不再是兒童(特別是新生兒)是否有疼痛的感知和記憶,而是我們怎樣更好的評估和處理它

新生兒不但能感知疼痛，而且能記憶疼痛，甚至比兒童和成人對疼痛的感知經(jīng)驗更加強烈和敏感，因此對新生兒的監(jiān)護中應(yīng)盡量減少其疼痛的發(fā)生

新生兒疼痛84.動物實驗發(fā)現(xiàn)，蔗糖具有鴉片樣作用，蔗糖的作用可被鴉片拮抗劑阻斷，臨床在操作前喂12%的糖水，對新生兒有明顯效果，但4-6月大的嬰兒無效。如給新生兒吸勻橡皮奶頭、袋鼠媽媽、母乳喂養(yǎng).非急診時可恩納藥膏局部麻醉、注意引起高鐵血紅蛋白癥,單次使用小于2mg嗎啡和芬太尼均可用,首劑和持續(xù)量均為幼兒的一半,早產(chǎn)兒再減半85.疼痛醫(yī)學治療手斷已從過去的單純藥物治療,轉(zhuǎn)向多學科協(xié)同治療,因而疼痛的處理并不能單用藥理學這一唯一的方法，疼痛醫(yī)學涉及的醫(yī)學領(lǐng)域、疾病種類繁多，它與神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)外科,重癥監(jiān)護,麻醉科,放射介入,護理學,心理學等都有緊密的聯(lián)系,家庭醫(yī)師，兒科?？漆t(yī)師，護士，心理師，精神病學醫(yī)師，麻醉師，職業(yè)訓練師，物理治療師雙親和親屬均扮演作重要的作用。86.為什么我們的先烈為追求真理

能忍受具大的疼痛疼痛是物質(zhì)還是意識???

喜中大獎,也可忘卻疼痛87.疼痛的非藥物治療采用分散注意力（計數(shù)、看卡通片、聽音樂、與雙親交談，改善就診環(huán)境，催眠）等方法不但能轉(zhuǎn)移孩子的注意力，而且可改變孩子的情感經(jīng)驗。疼痛不僅是生理過程，也是復(fù)雜的心理過程88.對遭遇疼痛折磨的患兒，youcando(你能夠)，It’swonderful(太好了)，MayIhelpyou（我能幫你嗎）,是西方醫(yī)生最常用的正面鼓勵語。

微微的一笑,會意的點頭,都會給病兒的生存增加信心,輕輕的摸可使病兒堅信自己的存在,理解你為他做的一切.89.近年來采用的平衡鎮(zhèn)痛法是根據(jù)手術(shù)的部位及大小，選擇作用部位及機制各不相同的藥物和不同的方法聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方式，不僅可以使鎮(zhèn)痛效果更為確切、更為完善，而且可以減少各種藥物的劑量，也減少其副作用。

90.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的評估是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療中的首要工作決定患兒是否需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療而且是藥物調(diào)整的依據(jù)。

91.鎮(zhèn)靜評估

至今尚無一個評分系統(tǒng)適合于所有病人Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分鎮(zhèn)靜及躁動評分量表（sedation-agitationscale）警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分。92.鎮(zhèn)靜分級清醒鎮(zhèn)靜：藥物作用引起的意識抑制狀態(tài)病人存在保護性反射，保留自主呼吸，對軀體刺激和口頭命令能做出恰當?shù)姆磻?yīng)。深度鎮(zhèn)靜：藥物作用引起的意識抑制狀態(tài)或音調(diào)消失，患兒不能被輕易叫醒，可能存在部分或全部保護性反射的消失，或不能自主呼吸，對軀體刺激和口頭命令反應(yīng)不靈敏全身麻醉：藥物作用引起的意識消失，沒有保護性反射，沒有自主呼吸，對軀體刺激和口頭命令完全無反應(yīng)。93.Ramsay鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估法分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只對指令有反應(yīng)4睡眠輕叩其眉間反應(yīng)敏捷或壓眶反應(yīng)敏捷5睡眠輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍或壓眶反應(yīng)遲鈍6深睡或麻醉輕叩其眉間或大的聽覺刺激均無反應(yīng)1級是非鎮(zhèn)靜狀態(tài).6級是深睡或麻醉狀態(tài)最佳的鎮(zhèn)靜應(yīng)維持在2-5級94.警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S評分）

反應(yīng)性

語音

面部表情

眼睛

評分對正常語調(diào)呼名反應(yīng)快

正常

正常無眼瞼下垂

5

（清醒）對正常語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡稍減慢或含糊

稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂4僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)不清或明顯變慢

明顯放松凝視及眼瞼明顯下降3

（淺睡）僅對輕推動有反應(yīng)吐字不清2對推動無反應(yīng)1

（深睡）95.鎮(zhèn)靜及躁動評分量表(sas)分值狀態(tài)臨床癥狀1不能喚醒對有害刺激無反應(yīng),不能進行交流和按指令行動2非常鎮(zhèn)靜經(jīng)軀體刺激可以喚醒，但不能進行交流及按指令行動，有自主動作3鎮(zhèn)靜呼喊或輕輕搖動可以喚醒，但又漸漸入睡，能對簡單指令行動應(yīng)答4安靜合作安靜，容易喚醒，按指令行動5躁動焦慮或中度躁動,試圖坐起,語言提醒可使安靜6非常躁動盡管反復(fù)提醒仍然不能保持安靜，咬氣管插管，需要身體限制等7危險性躁動拔氣管插管，翻閱床欄，攻擊工作人員，在床上翻滾等96.疼痛評估

疼痛在兒童常常被低估，因為兒童不可以用語言來準確描述他們的疼痛感覺。至今有各式各樣的的評估方法，但尚沒有一種統(tǒng)一的適合于兒童（特別是新生兒）的疼痛評估法。97.

自我評估

有自我表達能力的的兒童,自我描述在疼痛評估是第一位

98.數(shù)字評級法(NRS)請指出所體驗的疼痛程度屬于那一級無痛不可忍受的劇痛