神經(jīng)病學教學帕金森病中文課件

帕金森病的臨床特點主要表現(xiàn)：靜止性震顫運動遲緩肌強直姿勢步態(tài)異常流行病學PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病病因及發(fā)病機制

本病病因迄今未明---原發(fā)性PD(idiopathicParkinson'sdisease)。發(fā)病機制十分復雜，可能與下列因素有關：病因及發(fā)病機制1．年齡老化老年人發(fā)病者僅是少數(shù)，因此，只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。

病因及發(fā)病機制2．環(huán)境因素環(huán)境中與MPTP分子結構類似的工農業(yè)毒素可能是PD病因之一

病因及發(fā)病機制3．遺傳因素

PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象

病理主要病理改變是含色素的黑質致密部DA能神經(jīng)元變性、缺失出現(xiàn)癥狀時DA能神經(jīng)元常丟失50%以上，癥狀明顯時神經(jīng)元丟失嚴重，殘留者變性，黑色素減少其他神經(jīng)變性病伴帕金森征若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉動齒輪(齒輪樣強直)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致DNA印跡技術(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥劑未現(xiàn)象、開-關現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥主要病理改變是含色素的黑質致密部DA能神經(jīng)元變性、缺失再經(jīng)過多巴脫羧酶(DDC)轉化為DA臨床表現(xiàn)--4．姿勢步態(tài)異常臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)出現(xiàn)癥狀時DA能神經(jīng)元常丟失50%以上，癥狀明顯時神經(jīng)元丟失嚴重，殘留者變性，黑色素減少其他神經(jīng)變性病伴帕金森征帕金森病臨床診斷標準血、CSF常規(guī)無異常，CT、MRI無特征所見劑末效應(Wearing-off)：療效減退流行病學研究顯示，長期左旋多巴治療顯著延長PD患者的壽命期望值路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積環(huán)境中與MPTP分子結構類似的工農業(yè)毒素可能是PD病因之一是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?、偌y狀體黑質變性(SND)病理特點

總之，典型病理特點是：進行性黑質和藍斑核含黑色素多巴胺神經(jīng)元大量喪失(50%~70%)路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積病理生理基礎黑質-紋狀體多巴胺系統(tǒng)功能紊亂，多巴胺含量顯著減少(80%~99%)該生化異常與臨床癥狀嚴重程度成正比生化病理腦內存在多條DA遞質通路，最重要為黑質-紋狀體通路左旋酪氨酸

TH↓→L-DOPADDC↓→DA↓該通路DA神經(jīng)元在黑質致密部，正常時自血流攝入左旋酪氨酸，經(jīng)細胞內酪氨酸羥化酶(TH)轉化為左旋多巴(L-DOPA)再經(jīng)過多巴脫羧酶(DDC)轉化為DADA通過黑質-紋狀體束作用于殼核和尾狀核細胞生化病理

黑質中DA最后被MAO(神經(jīng)元內)COMT(兒茶酚-氧位-甲基轉移酶，膠質細胞內)分解成高香草酸(HVA)帕金森病—生化病理臨床表現(xiàn)--一般特點多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者起病隱襲，緩慢進展，逐漸加劇臨床表現(xiàn)--一般特點癥狀常自一側上肢開始---波及同側下肢--對側上肢及下肢，呈“N”字型進展(65%~70%)25%~30%病例自一側下肢開始，兩側下肢同時開始者極少見主要臨床表現(xiàn)主要癥狀靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢步態(tài)異常初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強直(10%)、運動遲緩(10%)臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作，節(jié)律4~6Hz，安靜時出現(xiàn)，隨意運動減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側下肢及對側肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢性震顫臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強直)若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉動齒輪(齒輪樣強直)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致從小劑量開始，緩慢遞增劑量。常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側下肢及對側肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累帕金森病臨床診斷標準機制：補充外源性多巴胺前體環(huán)境中與MPTP分子結構類似的工農業(yè)毒素可能是PD病因之一帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側下肢及對側肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等存在下列至少2個主征：手指精細動作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失隨意動作減少，始動困難分解成高香草酸(HVA)臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用存在下列至少2個主征：帕金森病臨床診斷標準臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉動齒輪(齒輪樣強直)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致帕金森病臨床診斷標準臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)肌強直須與錐體束受損肌張力增高(spasticity)區(qū)別被動運動關節(jié)開始阻力明顯，隨后迅速減弱(折刀樣強直)，常伴腱反射亢進和病理征后者視部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)

因肌張力增高、姿勢反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運動遲緩臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)表情肌活動少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，流涎臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)手指精細動作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住做序列性動作困難，不能同時做多個動作隨意動作減少，始動困難臨床表現(xiàn)--3．運動遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)臨床表現(xiàn)--4．姿勢步態(tài)異常

站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失臨床表現(xiàn)--4．姿勢步態(tài)異常轉彎時軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉動晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖(慌張步態(tài)festination)輔助檢查血、CSF常規(guī)無異常，CT、MRI無特征所見高效液相色譜(HPLC)檢測CSF、尿HVA降低DNA印跡技術(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變PET或SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內DAT功能顯著降低帕金森病臨床診斷標準

存在下列至少2個主征：靜止性震顫運動遲緩齒輪樣肌強直姿勢反射障礙但至少包括前2項其中之一帕金森病臨床診斷標準無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等無下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮癥狀不對稱，左旋多巴治療有效PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大劑末效應(Wearing-off)：療效減退PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大DNA印跡技術(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變后者視部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑臨床表現(xiàn)--一般特點③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)神經(jīng)保護性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過程帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑避免、推遲或減輕藥物治療并發(fā)癥/不良反應若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉動齒輪(齒輪樣強直)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致分解成高香草酸(HVA)該生化異常與臨床癥狀嚴重程度成正比其他神經(jīng)變性病伴帕金森征③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者幻覺、妄想腦內存在多條DA遞質通路，最重要為黑質-紋狀體通路帕金森病對癥治療：抗膽堿能藥物出現(xiàn)早且迅速進展的癡呆、幻覺小寫癥(micrographia)臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)小寫癥(micrographia)左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標準”是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病帕金森綜合征為主的錐體外系運動障礙臨床表現(xiàn)--4．姿勢步態(tài)異常主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)分解成高香草酸(HVA)無下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強直)被動運動關節(jié)開始阻力明顯，隨后迅速減弱(折刀樣強直)，常伴腱反射亢進和病理征若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療臨床表現(xiàn)--一般特點臨床表現(xiàn)--一般特點機制：補充外源性多巴胺前體肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強直)之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉動齒輪(齒輪樣強直)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致鑒別診斷---1.特發(fā)性震顫特征是姿勢性或運動性震顫發(fā)病年齡早飲酒或服心得安后震顫顯著減輕無肌強直和運動遲緩1/3患者有家族史鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(1)彌散性路易體病(diffuseLewybodydisease)的臨床特征：出現(xiàn)早且迅速進展的癡呆、幻覺帕金森綜合征為主的錐體外系運動障礙可有肌陣攣對左旋多巴反應不佳

鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(2)肝豆狀核變性發(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運動有肝臟損害角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加

鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征(3)亨廷頓舞蹈病主要癥狀為舞蹈-手足徐動樣不自主運動家族史(常顯遺傳)、癡呆及精神癥狀可幫助鑒別遺傳學檢查可以確診

鑒別診斷---2.其他神經(jīng)變性病伴帕金森征

(4)多系統(tǒng)萎縮(MSA)主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)癥狀根據(jù)主要癥狀分為：

①紋狀體黑質變性(SND)②Shy-Drager綜合征(SDS)③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)治療目的緩解癥狀和生活殘疾避免、推遲或減輕藥物治療并發(fā)癥/不良反應神經(jīng)保護性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過程藥物治療PD仍以藥物治療為主疾病早期無須特殊治療，鼓勵患者多主動運動若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療藥物治療原理：恢復紋狀體DA與ACh遞質系統(tǒng)平衡。包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質功能藥物藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用帕金森病對癥治療：抗膽堿能藥物

震顫明顯、年齡較輕患者，震顫和強直有一定效果，運動遲緩療效較差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者幻覺、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑機制：補充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標準”

帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑作用：對各期病人均有效，對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多芭、HBS控釋劑、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金寧、息寧

帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑治療原則從小劑量開始，緩慢遞增劑量。劑量應個體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴重程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟承受能力等選擇藥物飯前或后1小時服用帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑

劑型：普通劑型：美多芭控釋劑：息寧(Sinemet)彌散型制劑或水劑：美多芭快

左旋多巴和存活率流行病學研究顯示，長期左旋多巴治療顯著延長PD患者的壽命期望值自左旋多巴應用后，PD患者壽命期望值增加了一倍(從<10年到平均20年)帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑副作用：消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯亂劑未現(xiàn)象、開-關現(xiàn)象和異動癥等并發(fā)癥臨床表現(xiàn)--一般特點若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療其他神經(jīng)變性病伴帕金森征PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大本病病因迄今未明---原發(fā)性PD(idiopathicParkinson'sdisease)。存在下列至少2個主征：包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質功能藥物DNA印跡技術(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積肌強直須與錐體束受損肌張力增高(spasticity)區(qū)別左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強直)從小劑量開始，緩慢遞增劑量。手指精細動作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住早還是晚使用左旋多巴？臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)帕金森病對癥治療：左旋多巴制劑帕金森病臨床診斷標準包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質功能藥物特征是姿勢性或運動性震顫路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積但至少包括前2項其中之一您將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并發(fā)癥的出現(xiàn)生活質量延遲使用左旋多巴可能的不利較差的生活質量活動能力下降(因跌倒和受傷)較早失去工作能力可能增加死亡率藥物反應及療效減低左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程

5-10年劑未現(xiàn)象開關現(xiàn)象異動癥僵住現(xiàn)象DA儲存2.01.37認知功能障礙1.47藥物治療并發(fā)癥分類運動癥狀波動(MotorFluctuations)劑末效應(Wearing-off)：療效減退“開-關”現(xiàn)象(On-off)：癥狀在突然緩解與加重中波動僵住(Freezing)藥物治療并發(fā)癥分類異動癥(Dyskinesia)關期肌張力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈樣運動(Peak-dosedyskinesia)劑初和劑未期異動癥(Onsetandend-of-dosedyskinesia)流行病學PD在60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，兩性分布差異不大是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病生化病理

黑質中DA最后被MAO(神經(jīng)元內)COMT(兒茶酚-氧位-甲基轉移酶，膠質細胞內)分解成高香草酸(HVA)臨床表現(xiàn)--2．肌強直(rigidity)肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強直)若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉動齒輪(齒輪樣強直)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致輔助檢查血、CSF常規(guī)無異常，CT、MRI無特征所見高效液相色譜(HPLC)檢測CSF、尿HVA降低DNA印跡技術(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變PET或SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內DAT功能顯著降低帕金森病臨床診斷標準無引起繼發(fā)性帕金