婦科急腹癥概述

婦產(chǎn)科急腹癥大理醫(yī)學院昆明附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室岳紅萍整理ppt第一頁，共四十六頁。定義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無疼痛而突然發(fā)生，或手術(shù)的意外情況等

。整理ppt第二頁，共四十六頁。常見婦科急腹癥的原因異位妊娠〔宮外孕〕卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂劇烈痛經(jīng)子宮肌瘤嵌頓、變性其它整理ppt第三頁，共四十六頁。病例(1)38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)那么陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過期12天，6天前開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4/30天，無痛經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，T37.4C。眼瞼稍蒼白，全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張,腹水征可疑.婦科檢查:外陰〔-〕陰道少量暗紅血跡,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實性包塊,外表不清.固定于子宮前方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?整理ppt第四頁，共四十六頁。一、異位妊娠整理ppt第五頁，共四十六頁。一、異位妊娠發(fā)生在宮體腔外著床的妊娠稱為異位妊娠。最常見〔95%〕的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見的婦科急腹癥之一。多發(fā)生于育齡女性。整理ppt第六頁，共四十六頁。異位妊娠三大病癥：停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。陰道出血：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律〞；可突然大量陰道出血整理ppt第七頁，共四十六頁。異位妊娠查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽性，內(nèi)出血多者移動性濁音陽性。婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽性包塊。整理ppt第八頁，共四十六頁。異位妊娠輔助檢查血色素下降。白細胞可上升。尿妊娠試驗〔+〕，血HCG上升。BUS：宮內(nèi)無妊娠囊，宮外一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血?！矁?nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血〕整理ppt第九頁，共四十六頁。異位妊娠-鑒別診斷--急性闌尾炎。整理ppt第十頁，共四十六頁。異位妊娠-鑒別診斷鑒別診斷--卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無停經(jīng)史；妊娠試驗陰性，病癥較輕，局部可自行緩解。--卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。--急性盆腔炎癥。--卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。整理ppt第十一頁，共四十六頁。異位妊娠-治療：根據(jù)病情緩急，采取相應處理大量內(nèi)出血的緊急處理抗休克治療〔補液，輸血〕急癥手術(shù)治療(腹腔鏡，開腹手術(shù)〕卵管開窗。卵管切除。整理ppt第十二頁，共四十六頁。異位妊娠-治療治療:無或少量內(nèi)出血的治療保守治療期待療法適應癥：1.一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血2.盆腔包塊最大直徑<3CM或未探及3.血HCG<1000U/L4.超聲未見胚胎原始血管搏動

整理ppt第十三頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療藥物治療適應證：1.一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血2.盆腔包塊最大直徑≤4CM3.血HCG<2000U/L4.超聲未見胚胎原始血管搏動5.肝腎功能及血常規(guī)正常6.無藥物治療禁忌癥用藥后定期復查HCG和B超判斷療效及隨訪整理ppt第十四頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療MTX：1.MTX50mg/m2,肌肉注射一次2.MTX-CF法1mg/kg/dim隔日1、3、5、7、9CF〔四氫葉酸〕0.1mg/kg/dim2、4、6、8、103.周療整理ppt第十五頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療天花粉5FU100mg/kg/d+5%Glu500mlivgtt4-6h3-6d/療程200mg/dpo3-5d/療程。整理ppt第十六頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療米非司酮.競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性，阻斷孕酮作用,阻止胚胎發(fā)育.為常規(guī)抗早孕藥量×4倍〔卵管部位P-R敏感性較差〕。.一定要觀察HCG變化水平，如果HCG下降不理想，可重復用藥整理ppt第十七頁，共四十六頁。異位妊娠-藥物治療中藥治療整理ppt第十八頁，共四十六頁。病例(2)18歲,女學生.LMP半月前.突然下腹痛3小時來急診.3小時前運動后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,外表光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問題:1.最可能的診斷是什么?2.怎樣來明確診斷?3.怎樣處理?整理ppt第十九頁，共四十六頁。二、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡的女性。容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：中等大小，光滑無粘連，活動度好，瘤蒂長不均質(zhì)而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動、體位驟變。整理ppt第二十頁，共四十六頁。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)診斷突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)。可伴有惡心、嘔吐。重者休克。局部患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。BUS有助于診斷。整理ppt第二十一頁，共四十六頁。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。內(nèi)科疾?。杭毙晕改c炎/胰腺炎整理ppt第二十二頁，共四十六頁。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)治療原那么上，一經(jīng)診斷應盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，明確腫塊性質(zhì)。卵巢視情況決定是否保存或者切除。診斷不明確或病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。整理ppt第二十三頁，共四十六頁。三、急性盆腔炎癥〔AcutePID)女性上生殖道的急性細菌性炎癥，包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和輸卵管-卵巢膿腫(TOA)。最常見的是輸卵管-卵巢炎。大多發(fā)生在性活潑期、有月經(jīng)婦女。初潮前，絕經(jīng)后和未婚者很少發(fā)生。常見的病原體兩個來源：1。內(nèi)源性病原體：為寄生于陰道的菌群，包括需氧菌和厭氧菌如鏈球菌，葡萄球菌，大腸桿菌和脆弱類桿菌等。大多為需氧菌和厭氧菌混合感染。2。外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體和結(jié)核等。整理ppt第二十四頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)感染和播散途徑：沿生殖道黏膜上行性感染〔淋球菌，衣原體等〕沿淋巴道擴散〔革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)褥感染，流產(chǎn)后感染等〕經(jīng)血行播散〔結(jié)核〕直接蔓延〔闌尾炎引起右輸卵管炎〕。整理ppt第二十五頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)常見病癥為雙側(cè)下腹或盆腔疼痛，發(fā)熱和陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。嚴重者可有寒戰(zhàn)，高熱、頭痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉等。發(fā)病常于月經(jīng)后。整理ppt第二十六頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)查體：急性病容，體溫升高，心率加快，下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，見膿性分泌物從宮頸口流出；穹隆觸痛明顯，宮頸有舉痛。子宮體稍大，有壓痛；兩側(cè)附件區(qū)飽滿、增厚，壓痛明顯，有時可觸及包塊。三合診可觸及宮骶韌帶明顯增粗，有觸痛。盆腔膿腫形成后，后穹隆或側(cè)穹隆飽滿，可及張力較大的固定包塊。整理ppt第二十七頁，共四十六頁。PID診斷標準〔2002年美國CDC診斷標準〕————————————————————根本標準(minimumcriteria)宮體壓痛，附件區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛附加標準(additionalcriteria)體溫大于38.3C〔口表〕宮頸或陰道異常膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見大量白細胞實驗室證實宮頸林球菌或衣原體陽性紅細胞沉降率升高C-反響蛋白升高特異標準(specificcriteria)子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或MRI顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎整理ppt第二十八頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)根本標準為診斷PID所必需附加標準增加診斷特異性特異標準根本可診斷PID特異檢查費用高，有創(chuàng)，僅適用于有選擇的病例宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)和免疫熒光檢查臨床很實用，對明確病原體有幫助。涂片革蘭染色找到淋球菌可確診。整理ppt第二十九頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)治療：主要為抗生素藥物治療。及時正確的抗生素治療可去除病原體，改善病癥和體征，減少后遺癥。絕大多數(shù)PID經(jīng)及時恰當?shù)目股刂委熌軓氐字斡词馆斅压苈殉材撃[形成，75%的膿腫也能得到控制。整理ppt第三十頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)門診治療：一般情況好，病癥輕，能耐受口服抗生素，可隨訪。〔氧氟沙星+甲硝唑，頭孢菌素+多西環(huán)素〕住院治療：一般情況差，病情嚴重，伴有高熱，盆腔腹膜炎，或輸卵管卵巢膿腫；門診治療無效，診斷不清，不能口服抗生素等?！仓С织煼?靜脈抗生素〕常用方案：1，第二代或三代頭孢菌素，2，克林霉素+氨基糖苷類，3，喹諾酮+甲硝唑等對放置IUCD者，抗生素治療后應取出IUCD。整理ppt第三十一頁，共四十六頁。急性盆腔炎癥〔AcutePID)手術(shù)治療：主要用于抗生素治療控制不滿意的TOA或盆腔膿腫。手術(shù)指征：1.藥物治療無效2.膿腫持續(xù)存在3.膿腫破裂手術(shù)方式：根據(jù)情況選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)原那么：以切除病灶為主。年輕患者盡量保存卵巢整理ppt第三十二頁，共四十六頁。四，子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)常會由于經(jīng)期囊內(nèi)出血，壓力增加而出現(xiàn)破裂。如果較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破口，囊內(nèi)液體流入腹腔引起突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹。破裂多發(fā)生在經(jīng)期前后，局部也可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。臨床病癥類似輸卵管妊娠破裂。整理ppt第三十三頁，共四十六頁。子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂診斷要點：有子宮內(nèi)膜異位癥病史，有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常和不孕無停經(jīng)史患者的腹痛病癥較重，但體征相對較輕陰道或?qū)m頸管無異常膿性分泌物HCG檢查陰性后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力樣液體整理ppt第三十四頁，共四十六頁。子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂治療：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，病癥不是太重者，應行保守治療〔補液+抗生素〕，等待行常規(guī)手術(shù)?；颊咔闆r差，生命體征不穩(wěn)應急癥行剖腹探查手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式和范圍應根據(jù)患者的具體情況來決定。整理ppt第三十五頁，共四十六頁。子宮肌瘤變性病癥：多見于30-50歲女性?？捎性陆?jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長?？捎袎浩炔“Y：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘?？砂橛胁辉小⒇氀?。妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見。下腹正中部位疼痛。整理ppt第三十六頁，共四十六頁。子宮肌瘤變性診斷：子宮不均勻增大、質(zhì)硬〔局部可變軟〕、外形不規(guī)那么?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開。子宮觸痛。BUS：可見子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。血白細胞上升。整理ppt第三十七頁，共四十六頁。子宮肌瘤變性治療妊娠期間：對癥抗炎保守治療。非孕期：急診手術(shù)/對癥治療病癥好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。

整理ppt第三十八頁，共四十六頁。病例(3)58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天，腹痛加重3天.半月前患者感到腹脹,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊.3天前突然出現(xiàn)腹痛，逐漸加重，并伴惡心、嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:痛苦面容，體溫38.3攝氏度,BP120/80,全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張.婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,外表結(jié)節(jié)感,固定于子宮前方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.