互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病

內(nèi)科學第七版肝性腦病(HepaticEncephalopathy)參考文獻希夫肝臟病學第九版2009肝性腦病診斷治療專家共識[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第1頁。1概述2病因與發(fā)病機制

3病理4臨床表現(xiàn)[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第2頁。5輔助檢查6診斷與鑒別診斷7治療8預后[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第3頁。1概述[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第4頁。

嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征主要臨床表現(xiàn)：意識障礙行為失?；杳愿涡曰杳?/p>

hepaticcoma[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第5頁。輕微肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)亞臨床型肝性腦病(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第6頁。2病因與發(fā)病機制

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第7頁。病因暴發(fā)型肝功能衰竭:(Acuteliverfailure)

重癥病毒性肝炎

中毒性肝炎或藥物性肝病門體分流(Bypass)各型肝硬化(Cirrhosis)妊娠期急性脂肪肝

原發(fā)性肝癌[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第8頁。誘因消化道出血感染電解質(zhì)紊亂腹腔穿刺大量放液/利尿藥物：鎮(zhèn)靜劑高蛋白飲食便秘[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第9頁。1131例C型肝性腦病預后危險因素薈萃分析（2009年）[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第10頁。1131例C型肝性腦病預后危險因素薈萃分析（2009年）HE誘因死亡率（%）單一誘因33兩種誘因71.4三種以上92.3消除誘因18.2未消除誘因100[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第11頁。發(fā)病機制氨中毒學說神經(jīng)遞質(zhì)學說γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第12頁。一、氨中毒學說[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第13頁。NH3+H+NH

4[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第14頁。

1、肝性腦病發(fā)作時，血、腦脊液中NH3↑2、慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含氮物后病情加重，限蛋白飲食后好轉(zhuǎn)。

3、動物實驗：大量銨鹽，可誘發(fā)HE

氨中毒學說相關依據(jù)：[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第15頁。㈠氨的正常代謝1.氨的來源：

（1）腸道產(chǎn)氨：

尿素分解

食物蛋白分解

（2）腎臟產(chǎn)氨：腎小管上皮細胞分泌（3）組織中氨基酸及胺分解：

機體主要產(chǎn)氨方式[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第16頁。NH3ureaproteinNH3Normalmetabolism[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第17頁。精氨酸鳥氨酸瓜氨酸NH3+CO2NH3尿素尿素肝腸循環(huán)鳥氨酸循環(huán)2.氨的清除（1）肝臟內(nèi)尿素的合成：（2）腎臟排出：以銨鹽的形式主要清除形式[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第18頁。尿素的肝腸循環(huán)[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第19頁。尿素→NH3氨基酸→NH3NH3鳥氨酸循環(huán)肝腸循環(huán)×[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第20頁。（3）轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺COOH(CH2)2CHN2COOH谷氨酸谷氨酰胺合成酶NH3+ATPADP+PiCO-NH2(CH2)2CHN2COOH谷氨酰胺谷氨酰酸酶NH3

H2OCOOH(CH2)2COCOOHα-酮戊二酸NH3

+

谷氨酰胺是機體一種主要的運氨形式，主要從腦、肌肉向肝、腎運氨。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第21頁。㈡血氨濃度升高的機制1.氨的清除障礙①ATP供給不足②鳥氨酸循環(huán)酶系受到破壞肝受損能量代謝障礙ATP生成不足鳥氨酸循環(huán)障礙[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第22頁。③氨直接繞過肝臟：門體分流門體分流術[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第23頁。NH3ureaproteinNH3BloodNH3Liverfailure×ShuntingCirculation血氨濃度升高引起腦內(nèi)氨濃度升高NH3↑[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第24頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第25頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第26頁。2.氨的生成增多腸道產(chǎn)氨增加

腎臟產(chǎn)氨增加

肌肉產(chǎn)氨增加[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第27頁。㈢氨對腦組織的毒性作用1.干擾腦組織的能量代謝：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變3.氨可直接抑制神經(jīng)沖動的傳導4.氨對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激：[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第28頁。氨中毒學說的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第29頁。二、γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第30頁。GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常時血中GABA由腸道菌合成，被肝清除肝衰竭時，GABA↑＋血腦屏障通透性↑，GABA入腦↑[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第31頁。肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)，部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第32頁。不足：以動物實驗為基礎，臨床報道少，有待驗證。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第33頁。三、假神經(jīng)遞質(zhì)學說[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第34頁。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第35頁。㈠假神經(jīng)遞質(zhì)的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第36頁。苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺腸道脫羧酶腸道脫羧酶β-羥化酶β-羥化酶（腦內(nèi)）（腦內(nèi)）（腸道）（腸道）[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第37頁。（1）門體分流術大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度與腦功能紊亂相平行（3）L-多巴可能改善腦病的病情假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的證據(jù)[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第38頁?！罜O2+NH3+H2O苯丙氨酸

酪氨酸苯乙胺

酪胺單胺氧化酶β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第39頁。㈡假神經(jīng)遞質(zhì)毒性作用機制：假神經(jīng)遞質(zhì)↑取代正常神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)沖動傳遞受阻引發(fā)腦病部位：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第40頁。1、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少

2、大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺下降，但動物活動無明顯變化假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的不足[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第41頁。四、色氨酸游離色氨酸進入腦組織→生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺及5-羥吲哚乙酸→肝性腦?。ㄔ缙谒叻绞郊叭找构?jié)律改變有關）[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第42頁。五、錳的毒性

六、氨基酸代謝失衡學說

七、硫醇、短鏈脂肪酸[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第43頁。3病理[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第44頁。急性肝性腦?。?/p>

腦部常無明顯的解剖異常，主要是腦水腫慢性肝性腦?。?/p>

出現(xiàn)腦星形細胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)壞死[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第45頁。4臨床表現(xiàn)[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第46頁。臨床表現(xiàn)急性肝性腦?。撼Ｒ娪诒┌l(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦?。憾嗍情T體分流性腦病，多見于肝硬化患者/門腔分流手術后，以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第47頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第48頁。

根據(jù)意識障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失?？捎袚湟恚〒簦诱痤澞X電圖多屬正常

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第49頁。二期（昏迷前期）

以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等撲翼樣震顫存在腦電圖有特異性異?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第50頁。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主撲翼樣震顫仍可引出肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力，錐體束征常呈陽性腦電圖有異常波形[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第51頁。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒腱反射和肌張力仍亢進撲翼樣震顫無法引出腦電圖明顯異常

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第52頁。撲翼樣震顫[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第53頁。級別癥狀

體征腦電圖Ⅰ輕度性格行為異常計算能力下降（-）或（±）（-）Ⅱ睡眠障礙精神錯亂行為異常定向力下降（+）（+）Ⅲ昏睡嚴重精神錯亂（+）（+）Ⅳ昏迷（+）（+）肝性腦病的臨床分級[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第54頁。肝性脊髓病(hepaticmyelopathy)又稱門-腔分流性脊髓病以緩慢進行性痙攣性截癱為特征脊髓側(cè)索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹鱗互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第55頁。5輔助檢查[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第56頁。一、血氨

動脈血氨穩(wěn)定可靠慢性型者血氨升高急性型者血氨多正常[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第57頁。二、腦電圖

有診斷及預后價值[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第58頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第59頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第60頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第61頁。三、誘發(fā)電位:

對診斷輕微肝性腦病價值大

視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（AEP）軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第62頁。四、心理智能測驗對輕微肝性腦病最有用

常用：數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗。

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第63頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第64頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第65頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第66頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第67頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第68頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第69頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第70頁。6診斷與鑒別診斷[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第71頁。依據(jù)為：①嚴重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)②精神錯亂，昏睡或昏迷③肝性腦病的誘因④明顯肝功能損害或血氨升高撲擊樣震顫和典型腦電圖改變有重要參考價值。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第72頁?！捐b別診斷】1、精神病2、糖尿病3、低血糖4、尿毒癥5、腦血管意外[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第73頁。【鑒別診斷】6、腦部感染7、鎮(zhèn)靜劑中毒8、肺性腦病[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第74頁。7治療[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第75頁。

一、消除誘因

1、慎用藥物①禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類。②減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù)。③異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用。

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第76頁。

一、消除誘因

2、控制感染和上消化道出血。

3、避免大量排鉀利尿和放腹水。

4、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第77頁。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1、飲食開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物，清醒后蛋白質(zhì)：40~60g/日，植物蛋白最好。

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第78頁。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收2、灌腸或?qū)a消除腸積血或含氮物質(zhì)。

生理鹽水或弱酸溶液保留灌腸?？诜?3%硫酸鎂導瀉。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第79頁。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

3、抑劑細菌生長①口服抗生素：

新霉素甲硝唑利福昔明

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第80頁。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

3、抑劑細菌生長②乳果糖作用：酸化腸腔、緩瀉用法：10ml~20mltid

乳山梨醇也有效，價格便宜。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第81頁。[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第82頁。三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。

1、谷氨酸鈉和谷氨酸鉀。每次4支，靜滴，1~2次/日

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第83頁。三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。

2、精氨酸

10~20g，靜滴，1次/日

[互聯(lián)網(wǎng)]肝性腦病全文共96頁，當前為第84頁。三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。

3、門冬氨酸鳥氨酸

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