短暫性腦缺血發(fā)作課件講義

短暫性腦缺血發(fā)作2023/6/9

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預(yù)后５.

定義1.目錄１.定義

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）是指由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙,導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時間為數(shù)分鐘到數(shù)小時,多在1小時以內(nèi),不超過24小時.不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構(gòu)性影象學(xué)檢查無責(zé)任病灶。發(fā)病機(jī)制1、微栓子學(xué)說2、血流動力學(xué)改變3、腦血管痙攣、狹窄、受壓2.臨床表現(xiàn)和分型

短暫性腦缺血發(fā)作的臨床癥狀較復(fù)雜，但它有共同的規(guī)律，亦有某血管供血不足的特征。共同特點(diǎn)1．突然發(fā)病：發(fā)病前可能與某種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，體力活動過多、情緒激動、飲酒、頸部屈曲、過伸或轉(zhuǎn)頸，過度疲勞，血壓下降等。2．時間短暫：多數(shù)發(fā)作持續(xù)2-15分鐘，有時可達(dá)1或數(shù)小時，但一般不超過24小時。3．反復(fù)發(fā)作：可每天發(fā)作數(shù)次或一年發(fā)作一次，間歇期從數(shù)月至數(shù)年，較頻繁發(fā)作者易導(dǎo)致腦梗塞，尤其頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA。4．不遺留任何永久缺損。2.臨床表現(xiàn)和分型特殊表現(xiàn)由于受累血管不同，其臨床表現(xiàn)亦異。

2.臨床表現(xiàn)和分型表1TIA的主要癥狀

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA①

運(yùn)動障礙：構(gòu)音障礙、半身（有時可不含面部）無力或精細(xì)運(yùn)動障礙②

單眼失明（單眼黑蒙）：少見，有同側(cè)性偏盲③

感覺障礙：半身的感覺遲鈍，感覺異常等④

失語癥：優(yōu)勢半球側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA時可見2.臨床表現(xiàn)和分型最常見癥狀是對側(cè)發(fā)作性的肢體單癱、面癱或偏癱單眼視力障礙為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA所特有椎基底動脈系統(tǒng)TIA①

運(yùn)動障礙：一側(cè)或兩側(cè)半身無力或精細(xì)運(yùn)動障礙②

感覺障礙：一側(cè)或兩側(cè)的感覺遲鈍、感覺異常③

一側(cè)或雙側(cè)同向偏盲④

平衡障礙：旋轉(zhuǎn)性眩暈、復(fù)視、眼震、咽下困難、構(gòu)音障礙⑤

基底動脈尖綜合征⑥

一過性完全遺忘（TGA）（海馬、穹窿和乳頭體等缺血）最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐跌倒發(fā)作為椎基底動脈系統(tǒng)TIA所特有2.臨床表現(xiàn)和分型表1TIA的主要癥狀表2TIA的不典型癥狀

①

僅意識喪失，而不伴有椎基底動脈區(qū)域的其它癥狀②

強(qiáng)直性/陣攣性痙攣發(fā)作③

身體數(shù)處移動的癥狀④

閃輝暗點(diǎn)2.臨床表現(xiàn)和分型2.臨床表現(xiàn)和分型目前，尚無完整明確的TIA分類大多根據(jù)TIA的特征性表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)來分類

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預(yù)后５.

定義1.3.輔助檢查和診斷輔助檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，并尋找可改變的危險因素以及判斷預(yù)后。1.頭顱CT和MRI

一般頭部CT和MRI檢查可正常。在TIA發(fā)作時，MRI彌散加權(quán)成像（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）可顯示腦局部缺血性改變；3.輔助檢查和診斷2.超聲檢查

頸動脈超聲對頸內(nèi)動脈和椎基底動脈的顱外段進(jìn)行檢查，可作為TIA患者的基本檢查手段

經(jīng)顱多普勒（TCD）可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動脈狹窄、評估側(cè)枝循環(huán)的情況，進(jìn)行微栓子監(jiān)測，在血管造影前評估腦血流循環(huán)狀況。

經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：可以發(fā)現(xiàn)心源性栓子的來源。3.輔助檢查和診斷3.腦血管造影：

DSA檢查：可以評估顱內(nèi)外血管病變最為準(zhǔn)確的診斷方法。

CTA和MRA：不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對動脈狹窄程度的判斷過度。3.輔助檢查和診斷4.其他

常規(guī)的化驗對TIA的診斷意義不大，如血常規(guī)、血脂等，但對于查找病因和判斷預(yù)后是十分必要的。

SPECT和PET檢查可發(fā)現(xiàn)局部腦血流量減少和腦代謝率降低。

神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害3.輔助檢查和診斷表4TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時內(nèi)（多數(shù)在1小時內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a．頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA①表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運(yùn)動障礙、感覺障礙、單眼失明、失語等）②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同③易繼發(fā)腦梗塞b．椎基底動脈系統(tǒng)TIA①癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣②腦神經(jīng)癥狀（復(fù)視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲）★③發(fā)作次數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同④較少繼發(fā)腦梗塞

★也有發(fā)作者只呈眩暈、意識障礙3.輔助檢查和診斷TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預(yù)后５.

定義1.

總的原則是為防止TIA復(fù)發(fā)和腦梗塞的發(fā)生，尤其是對發(fā)作頻繁或持續(xù)時間超過一小時的患者，可以按著急性腦梗塞的治療原則處理。治療

TIA的治療是綜合性的治療（一）病因治療這是根本的主要措施

對于TIA患者要積極查找病因,針對可能存在的腦血管病的危險因素,如高血壓，糖尿病，血脂異常，心臟疾病等要進(jìn)行積極有效的治療.

治療動脈粥樣硬化栓子所致TIA患者無論基礎(chǔ)血壓和血脂水平如何，治療都應(yīng)包括降血壓和降膽固醇治療（證據(jù)級別：1級）。治療糖尿病治療

建議空腹血糖低于126mg/dl（7mmol/L）

（證據(jù)級別：3級）。因為TIA患者合并心臟疾病的概率較大，因此應(yīng)考慮并治療一些潛在的心臟疾病，如冠心病、心律失常、充血性心力衰竭和心臟瓣膜（證據(jù)級別:3級）。治療同時應(yīng)建立健康的生活方式合理運(yùn)動，避免酗酒，適度降低體重治療改變生活方式，所有吸煙的患者應(yīng)戒煙（證據(jù)級別：3級）TIA患者應(yīng)適當(dāng)控制鹽的攝入（證據(jù)級別：3級）治療鼓勵體重指數(shù)（BMI）＞25kg/m2的TIA患者（尤其是＞30kg/m2

者）減輕體重。（證據(jù)級別：3級）建議TIA患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動（至少3-4次/周，至少10min/次，如步行、騎車、跑步或游泳）（證據(jù)級別：3級）治療（二）

對癥治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療外科治療治療

對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用抗血小板藥物非心源性栓子所致TIA非心源性栓子所致TIA患者,應(yīng)立即給予長期抗血小板治療,以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級預(yù)防。(證據(jù)級別:1級)

抗血小板治療治療對于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者,一般建議口服氯吡格雷(75mg/d)或聯(lián)用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg/次,2次/d)。

當(dāng)非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林單獨(dú)治療或阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療時,可首選氯吡格雷治療。治療

心源性栓子所致TIA持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA,應(yīng)長期口服抗凝藥?；颊叩哪繕?biāo)INR應(yīng)控制在2.5(2.0~3.0)。有口服抗凝藥使用禁忌證的患者可服用阿司匹林。

抗凝治療治療

病程在一周以內(nèi)的TIA患者若同時存在不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗,則應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(75~100mg/d)。(證據(jù)級別:1級)

其他情況治療TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。降纖治療治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對于2~4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側(cè)頸動脈狹窄程度為70%~90%的患者是有益的,對于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者可能也有益。(證據(jù)級別:1級)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)一般不建議TIA患者行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。(證據(jù)級別:1級)

外科治療治療血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)適應(yīng)證頸動脈狹窄1.頸動脈狹窄＞70%，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有與狹窄相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)缺血影象學(xué)表現(xiàn)。2.少數(shù)狹窄＜70%，但出現(xiàn)明顯的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。

椎-基底動脈系統(tǒng)1.椎-基底動脈系統(tǒng)缺血癥狀或反復(fù)發(fā)作的后循環(huán)卒中，內(nèi)科抗凝或抗血小板治療無效。2.一側(cè)椎動脈開口狹窄程度超過70%，另外一側(cè)發(fā)育不良或完全閉塞3.雙側(cè)椎動脈開口狹窄超過50%血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架對TIA的治療作用尚處在臨床研究階段治療

臨床表現(xiàn)２.

輔助檢查和診斷３.

治療４.

預(yù)后５.

定義1.Text2Text3總體來說未經(jīng)過治療的TIA1/3反復(fù)發(fā)作1/3自行緩解1/3進(jìn)展為腦梗塞預(yù)后腦梗死

腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化腦梗死—(cerebralinfarction)

概念：發(fā)病機(jī)制病因臨床表現(xiàn)治療?輔助檢查診斷及鑒別診斷預(yù)后腦梗死—(cerebralinfarction)

病因動脈粥樣硬化：常伴高血壓動脈炎：結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、細(xì)菌病毒感染其他原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾?。t細(xì)胞增多癥、DIC、鏈狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶Ⅲ缺乏等高凝）；蛋白C和蛋白S異常；煙霧??；肌纖維發(fā)育不良；顱內(nèi)外夾層動脈瘤等

管腔狹窄血栓形成發(fā)病機(jī)制高血糖高血脂高血壓動脈粥樣硬化腦梗死動脈粥樣硬化好發(fā)部位

多發(fā)生在管徑500μm以上的動脈，動脈分叉處多見。頸總動脈與頸內(nèi)、外動脈分叉處；大腦前、中動脈起始端；椎動脈在鎖骨下動脈的起始部；椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段；基底動脈起始端及分叉處。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)發(fā)病年齡：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。發(fā)病狀態(tài)：常在安靜或睡眠中發(fā)病，前驅(qū)癥狀：部分病例有TIA前驅(qū)癥狀病情進(jìn)展：局灶性體征多在發(fā)病10余小時或1-2日達(dá)到高峰，意識障礙：患者一般意識清楚，但發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現(xiàn)意識障礙，危及生命。頸內(nèi)動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位頸內(nèi)動脈閉塞綜合征無癥狀性腦梗塞（30%-40%）眼動脈交叉癱霍納征交叉癱失語（優(yōu)勢半球）、體象障礙（非優(yōu)勢半球）頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞:

三偏征，失語，體象障礙深穿支閉塞：(最常見)

三偏征，失語皮層支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙可伴失語（優(yōu)勢半球）意識水平一般不受影響大腦前動脈閉塞綜合征主干閉塞中樞性面舌癱、偏癱，感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強(qiáng)握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙；短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀深穿支閉塞

對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞：三偏征，丘腦綜合征，命名性失語、失讀（優(yōu)勢半球）。皮質(zhì)支閉塞：同向性偏盲深穿支閉塞：丘腦綜合征、Weber綜合征（動眼N交叉癱），Benedikt綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運(yùn)動）。主干閉塞椎-基底動脈閉塞綜合征腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔基底動脈尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈或椎動脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟(jì)失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查輔助檢查腦梗死CT圖一：右側(cè)半卵圓區(qū)可見小片低密度影。圖二：右側(cè)半卵圓區(qū)可見大片狀低密度影，密度不均勻。圖三：右側(cè)枕葉可見片狀密度影，密度均勻，邊界清晰。圖一圖二圖三大腦中A高密度征局部腦腫脹T1WIT2WIDWI腦梗死MRI左額顳葉可見斑片狀異常信號影，于T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈高信號，于DWI上呈高信號。腦分水嶺梗死影像學(xué)改變：

楔形皮層前型皮層后型女，65歲，發(fā)病后5小時病例1男，40歲右側(cè)肢體無力3小時病例2發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶診斷要點(diǎn)診斷鑒別診斷急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發(fā)癥治療1.吸氧及通氣支持2.血壓管理3.血糖控制4.腦水腫5.發(fā)熱6.感染7.癲癇對癥治療一般治療準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg；缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。一般治療血壓管理血糖超過11.1mmol/l時給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/l時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。血糖一般治療臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲瘋、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。20%甘露醇125-250ml/次靜脈滴注，6-8小時1次；心、腎功能不全患者改用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時1次；酌情同時應(yīng)用甘油果糖250-500ml/次靜滴，1-2次/日；用注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。一般治療腦水腫主要源于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水。對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。對中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主（冰帽、冰毯或酒精擦?。?，必要時予以人工冬眠。一般治療發(fā)熱早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者、尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次。一般治療感染不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。腦卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。一般治療癲癇目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、組織型纖溶酶原激活物

特殊治療超早期溶栓治療年齡18-80歲；發(fā)病4.5h以內(nèi)(重組組織型纖溶酶原激活物，rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶，UK)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重（NHISS評分＞4分）；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書。適應(yīng)證溶栓治療既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或