糖尿病腎病診治及指南解析課件

糖尿病腎病診治及指南解析糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制和分期糖尿病腎病的防治指南篩查與診斷血糖的控制血壓的控制血脂調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)治療專家建議全球有2.6億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍30%的T1DM患者病程15-20年會(huì)出現(xiàn)腎病T2DM患者經(jīng)歷5年病程后腎臟并發(fā)癥顯著增高我國(guó)大約有9千萬(wàn)糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病腎病糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病患病率水漲船高糖尿病腎病患病率中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)，2萬(wàn)4千余例住院糖尿病患者早期腎病 18.0%臨床腎病 13.2%腎功能不全 5.3%尿毒癥 1.2%腎臟病變總計(jì) 33.6%1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)血液透析病人中糖尿病腎病已上升到第二位，約為13.5%，僅次于腎小球腎炎。終末期腎病的流行趨勢(shì)

——DM已上升為首位原因

DialysisUSRDS,2005permillionpopulation,adjusted糖尿病腎病治療費(fèi)用極高美國(guó)每年糖尿病腎病的花費(fèi)超過(guò)150億美元1997年糖尿病腎病伴ESRD的費(fèi)用超過(guò)156億美元,糖尿病腎病透析費(fèi)用約為51000美元，比非DM高12000美元。

USRenalDataSystem:USRDS2007AnnualDataReportESRD患者存活率比較單純ESRD與ESRD合并糖尿病患者無(wú)心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比較

NodiabetesDiabetesPHROLOGY2008;13,124–127糖尿病腎病流行帶來(lái)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)糖尿病是導(dǎo)致ESRD的最主要病因之一糖尿病相關(guān)的ESRD病例數(shù)逐年上升合并糖尿病的ESRD患者生存率明顯下降糖尿病腎病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為沉重糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制和分期糖尿病腎病的防治指南篩查與診斷血糖的控制血壓的控制血脂調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)治療專家建議糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制基因背景糖、脂代謝異常血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)胞因子的作用高血壓高血糖激活RAS系統(tǒng)腎小球出球小動(dòng)脈收縮炎癥因子產(chǎn)生(如TGFβ等)Ⅳ型膠原增生變性血漿Pr與腎小球基底膜結(jié)合血漿蛋白濾過(guò)

系膜間質(zhì)增生

細(xì)胞增殖蛋白尿腎小球高灌注高壓力內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓生成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球蛋白降解腎小球硬化腎單位數(shù)量糖基化終末產(chǎn)物（ＡＧＥs）腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)悄虿∧I病分期Mogensen將1型DM腎損害分為5期，對(duì)2型DM腎損害也有參考價(jià)值。1型DM腎損害約每3～5年進(jìn)展一期，而2型DM進(jìn)展更快。1期腎小球高灌注和肥大2期結(jié)構(gòu)損害，GBM增厚3期微量白蛋白尿4期蛋白尿、高血壓、GFR下降5期終末期腎衰慢性腎臟疾病治療的現(xiàn)狀很少能夠達(dá)到病理生理上的治愈；治療的目標(biāo)是：延緩CKD的進(jìn)展－－－－－“剎車治療”

需要打持久戰(zhàn)?。?！如果我們改變不了結(jié)果，讓我們努力改變進(jìn)程。糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制和分期糖尿病腎病的防治指南篩查與診斷血糖的控制血壓的控制血脂調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)治療專家建議

2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實(shí)踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)糖尿病腎病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實(shí)踐指南一糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病腎病英文名稱改變?yōu)榱伺c普通病人、一般護(hù)理人員及相關(guān)行政官員交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎病”(DiabeticNephropathy,DN)這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)當(dāng)被DKD（DiabeticKidneyDisease）所替代DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，腎臟穿刺病理檢查證實(shí)則稱為糖尿病腎小球病變糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)3~6個(gè)月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測(cè)中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷糖尿病腎病篩查建議類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義微量蛋白尿診斷流程檢測(cè)微量蛋白尿白蛋白陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽(yáng)性確診微量蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是體育運(yùn)動(dòng)飲食蛋白攝入利尿尿路感染酮癥高血糖根據(jù)GFR水平和白蛋白尿診斷糖尿病腎病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在風(fēng)險(xiǎn)可能為DKDDKD30-603不太可能為DKD可能為DKDDKD<304+5不太可能為DKD不太可能為DKDDKD以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎病：存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過(guò)10年(A)糖尿病腎病診斷建議以下情況慢性腎病應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致:(B)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)30%糖尿病腎病診斷建議高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%(A)臨床實(shí)踐指南二糖尿病腎病的血糖控制135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變微血管病變相關(guān)危險(xiǎn)性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展與HbA1c

水平的相關(guān)性BasedonDCCTData嚴(yán)格控制血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

DCCT1Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7％9%to7%8%to7%視網(wǎng)膜病變

63%

69% 17–21%糖尿病腎病

54%

70% 24–33%神經(jīng)病變

60%

—

—大血管并發(fā)癥

41%*—

16%* Notstatisticallysignificantininterventionanalysis.1DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.

2DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.

3OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.

4UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837–853.UKPDS強(qiáng)化降糖組與常規(guī)組比較微血管病變激光治療微量白蛋白尿血清肌酐增加1倍↓25%↓29%↓24%(at9year)↓33%(at12year)↓30%(at15year)↓60%(at9year)↓74%(at12year)UKPDS嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病需要強(qiáng)化控制血糖早期良好血糖控制對(duì)防治微血管病變有后續(xù)作用血糖控制可改善ESRD預(yù)后，降低死亡率在腎功能正常時(shí)，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用輕、中度腎功能不全時(shí)，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療。糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善糖尿病腎病不同時(shí)期降糖方式的選擇慢性腎病口服降糖藥的使用CKD1-3期口服降糖藥使用不受影響CKD4-5期胰島素促泌劑：注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用腎臟排泄少或排泄不受肌酐清除率影響的藥物，小劑量逐漸增加主要經(jīng)腎臟排泄的藥物容易蓄積，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用，格列苯脲避免使用二甲雙胍：肌酐>133umol/L,禁忌噻唑烷酮：可以使用，不需要調(diào)整劑量糖苷酶抑制劑：CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（CCr<25ml/min）胰島素促泌劑藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物

(mg)(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))(mg)

格列吡嗪52-416-2430無(wú)活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無(wú)活性格列喹酮301-28180無(wú)活性格列美脲25-8168部分有活性瑞格列奈114-616無(wú)活性那格列奈1201.53-4720少量有活性正常人的胰島素代謝Fig.1胰島素和C肽的代謝清除圖解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大Diabetes,ObesityandMetabolism,10,2008,811–823當(dāng)GFR≤20ml/min時(shí)胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會(huì)減少

胰島素半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦：當(dāng)GFR在50-10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少25%當(dāng)GFR小于<10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少50%腎功能衰竭時(shí)胰島素清除減少大多數(shù)病人腎功能不全時(shí)腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量少數(shù)腎功能不全的病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人血糖變化，及時(shí)調(diào)節(jié)劑量腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量臨床實(shí)踐指南三糖尿病腎病的血壓控制糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動(dòng)脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/85

9項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究強(qiáng)化降壓更有效延緩GFR下降1型糖尿病

收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年6%

收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%2型糖尿病

收縮壓＞140mmHg，腎功能下降速度為每年13.5%

收縮壓＜140mmHg，腎功能下降速度為每年1%控制高血壓UKPDS:控制血壓的結(jié)果所有微血管病變↓37%(p=0.0092)

視網(wǎng)膜病變進(jìn)展（2級(jí)以上）↓34%（p=0.004)視力惡化↓47%（p=0.004)

微量白蛋白尿（≥50mg/L）↓29%（p=0.009)臨床腎?。ā?00mg/L）↓39%（p=0.006)

嚴(yán)格控制血壓組144/82(多下降10/5)

一般控制血壓154/87

嚴(yán)格控制血壓對(duì)微血管病變的益處UKPDS大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展合并高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者:目標(biāo)血壓：<130/80mmHg(B)應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)糖尿病腎病的血壓控制建議糖尿病腎病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(B)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(A)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(A)利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對(duì)糖尿病腎病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)糖尿病腎病血壓達(dá)標(biāo)

抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應(yīng)接受他汀藥物治療(B)對(duì)于無(wú)心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(A)臨床實(shí)踐指南四

糖尿病腎病的血脂調(diào)節(jié)糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對(duì)并發(fā)CKD1~4期的糖尿病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白在限制蛋白的同時(shí)應(yīng)適量增加碳水化合物臨床實(shí)踐指南五糖尿病腎病的營(yíng)養(yǎng)療法糖尿病腎病臨床實(shí)踐專家建議

(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)

應(yīng)使用ARB或ACEI治療(C)血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)

可使用ARB或ACEI治療(C)降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標(biāo)之一(C)

臨床實(shí)踐專家建議一血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式、健康指導(dǎo)和降低危險(xiǎn)因素的治療，如血糖強(qiáng)化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預(yù)防心血管疾病、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等臨床實(shí)踐專家建議二糖尿病腎病的多途徑干預(yù)治療特殊人群的處理一般應(yīng)遵循同樣的原則，但在兒童、青少年和老年人均有相應(yīng)特殊的考慮(C)孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預(yù)后，但確定懷孕后必須立即停藥(C)臨床實(shí)踐專家建議三特殊人群糖尿病腎病的治療自我管理策略是多途徑干預(yù)治療的關(guān)鍵部分之一，包括以下措施:(C)監(jiān)測(cè)血糖、血壓營(yíng)養(yǎng)治療戒煙運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持治療臨床實(shí)踐專家建議四糖尿病腎病患者自我管理2009ADA糖尿病腎病相關(guān)治療建議對(duì)于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率(E)對(duì)于所有成人糖尿病患者，不論其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年測(cè)定一次血清肌酐，并應(yīng)用血清肌酐計(jì)算eGFR以及進(jìn)行性慢性腎臟病分期(E)糖尿病腎病篩查建議微量白蛋白尿的篩查可通過(guò)測(cè)量隨機(jī)尿的白蛋白/肌酐比值來(lái)完成24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒(méi)有增加預(yù)測(cè)價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測(cè)量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒(méi)有同時(shí)測(cè)量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測(cè)定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿蛋白尿的篩查分類點(diǎn)收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿3