失血性休克病人觀察及護理

失血性休克病人觀察及護理第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二一、概述

1.

名詞解釋

休克是機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

休克發(fā)病急、進展快，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療、細胞損害廣泛擴散時，可導致多器官功能障礙綜合征或多系統(tǒng)器官功能衰竭，發(fā)展成為不可逆性休克引起死亡。第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

因此護理人員應(yīng)充分認識休克不同階段的病理生理特點，注意休克發(fā)展的直接后果是組織缺氧，配合醫(yī)師進行積極救治，以恢復病人機體對組織的供氧，并促進其有效作用，重新建立氧的供需平衡和保持細胞功能。第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二2.病因與分類

休克的分類方法很多，根據(jù)病因可分為低血容量性感染性心源性神經(jīng)性過敏性其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最為常見。低血容量性休克包括：創(chuàng)傷性和失血性休克。第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

創(chuàng)傷性休克常見于嚴重損傷，如骨折、擠壓綜合征等；

失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起，如：消化道大出血、肝脾破裂出血等。

感染性休克主要是由于細菌及毒素作用所引起的，常見于嚴重的膽道感染、急性化膿性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、敗血癥等。

第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二3.病理生理

各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及由此導致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害等。

有效循環(huán)血容量：是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量（不包括肝、脾、淋巴竇中和停滯于毛細血管的血量）第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二保證有效循環(huán)血容量的三要素：1、心臟功能正常，有效的心排出量。2、充足的血容量。3、良好的周圍血管張力。第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二微循環(huán)的變化！分為三個期。

（1）收縮期：當人體有效循環(huán)血量銳減，血壓下降，組織不足和細胞缺氧，機體會通過一系列代償機制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。

如刺激舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮，釋放大量兒茶酚胺，使心跳加快，心排出量增加，外周和內(nèi)臟小學館、微血管平滑肌收縮，保證重要臟器的供氧，增加了回心血量。此期成為休克代償期。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二（2）擴張期：若休克繼續(xù)發(fā)展，流經(jīng)毛細血管的血流繼續(xù)減少，組織因為嚴重缺氧處于無氧代謝狀態(tài)，大量乳酸類酸性代謝產(chǎn)物堆積，組胺等血管活性物質(zhì)釋放，毛細血管廣泛擴張，通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血液粘稠度增加，回心血量進一步減少，血壓下降，重要器官灌注不足。休克進入抑制期。（3）衰竭期：休克病程進一步發(fā)展，微循環(huán)內(nèi)血液濃縮，粘稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀態(tài)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。此期成為休克失代償期。第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二4.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

休克時，內(nèi)臟器官細胞由于持續(xù)性處于出血、缺氧狀態(tài)，組織細胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導致器官功能障礙甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭，是休克病人死亡的主要因素。第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

A.肺：休克病人出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流，表現(xiàn)為進行性呼吸困難，成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），常發(fā)生于休克期內(nèi)或穩(wěn)定后48—72小時內(nèi)。第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

B.

腎：休克時隨著兒茶酚胺，抗利尿激素，醛固酮分泌增加，腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球率過濾降低，水鈉潴留，尿量減少，腎內(nèi)內(nèi)血流重新分布，導致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細胞大量壞死，引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿每日尿量＜400毫升或無尿每日尿量＜100ml第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

C.心：休克時由于心率過快舒張期過短或舒張壓降低，冠狀動脈灌流量的80%來源于舒張期，冠狀動脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心功能衰竭。第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

D.腦：休克晚期，持續(xù)性的血壓下降，使腦灌注壓和血流量下降，出現(xiàn)腦缺氧。腦缺氧和酸中毒時，毛細血管周圍膠質(zhì)細胞腫脹，血管壁通透性升高，血漿外滲，繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增加。第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

E.其他如胃腸道和肝，并發(fā)腸源性感染或毒血癥，出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重時出現(xiàn)肝昏迷。第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

5.臨床表現(xiàn)

根據(jù)休克的發(fā)病過程，將休克分為休克代償期和休克抑制期。

1.休克代償期：此期由于機體的代償作用，交感-腎上腺軸興奮，臨床表現(xiàn)為神志清楚，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓科升高，脈壓差減?。淮藭r如處理得當，休克科很快得到糾正，若處理不當，休克將發(fā)展并進入到抑制期。第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

2.休克抑制期：病人表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細速或摸不清，血壓下降，脈壓差縮?。荒蛄繙p少甚至無尿。

若皮膚粘膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。

若出現(xiàn)進行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善者，當警惕并發(fā)呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

休克指數(shù)的計算

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，表示血容量

0.5為正常=1為輕度休克，失血20%-30%>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30%-50%>2為重度休克，失血>50%第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張興奮明顯開始蒼白正常發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓差小正常正常＜20%（＜80ml）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠。很明顯蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓為90-70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%-40%（800-1600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱，或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿＞40%（＞1600ml）第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二6.處理原則

治療休克的關(guān)鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝。（1）止血：盡快控制活動出血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時科使用抗休克褲。（2）保持呼吸道通暢。吸氧：鼻導管給氧用40%-50%的濃度，6-8L/min。（3）采取休克體位。中凹位，頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量及減輕呼吸困難。注意給病人保暖，盡量減少搬動。第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二（4）補充血容量。建立靜脈通道2-3根，補液按先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。（5）糾正酸堿平衡失調(diào)。（6）應(yīng)用血管活動藥物及皮質(zhì)激素。去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。（7）改善微循環(huán)。第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二二、失血性休克病人的護理【輔助檢查】1.周圍血檢查2.動脈血氣分析3.動脈血乳酸鹽測定4.

血漿電解質(zhì)測定5.

DIC的檢測6.肺毛細血管楔壓7.心排血量和心臟指數(shù)第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二8.中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.59-1.18KPA，（6-12cmH2O），低于5cmH2O表示血容量不足，高于15cmH2O表示有心功能不全，高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。

下圖有詳細的CVP和補液的關(guān)系。第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多（急性左心衰）給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

*補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足，繼續(xù)補液。若血壓不變而CVP升高3-5cmH2O，測提示心功能不全，停液，用強心劑。第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二【處理原則】

迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二【護理評估】1.健康史。了解引起休克的各種原因，如有無大量失血，失液，嚴重燒傷，損傷等。2.身體狀況。評估休克癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，重要器官功能，了解休克的嚴重程度。1)

意識和表情2)

皮膚色澤和溫度3)

血壓與脈壓4)

脈搏5)

呼吸6)體溫7)尿量及尿比重

第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二3.心理社會狀況。評估病人及家屬的情緒反應(yīng)，心理承受能力及對疾病治療及預(yù)后的了解程度，休克病人起病急，進展快，加之搶救中使用的檢測治療儀器較多，易使病人及家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二【護理診斷】1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出量減少與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二4.氣體交換受損與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險與免疫力降低有關(guān)6.體溫過低與周圍組織血流減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)

7.有受傷的危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關(guān)第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二【護理目標】1.病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。2.能維持正常的心排血量。3.組織灌注量等得到改善。4.呼吸道通暢，氣體交換正常。5.

增強免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。6.無感染表現(xiàn)。7.未發(fā)生意外損傷。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二【護理措施】（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量。1.專人護理休克病人病情嚴重，應(yīng)置于ICU，并設(shè)專人護理。2.建立靜脈通路迅速建立1-2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎縮或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時檢測CVP。3.合理補液先快速輸入晶體液，如生理鹽水，平衡鹽溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血，血漿，白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。并可根據(jù)血壓及血流動力學檢測情況調(diào)整輸液速度。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二4.記錄出入量輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時間，速度等，并詳細記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5.嚴密觀察病情變化沒15-30min測體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。觀察意識表情，面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如，唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，尿量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二（二）改善組織灌注1.休克體位將病人頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流，減輕呼吸困難。2.抗休克褲的使用抗休克褲充氣后再腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可控制腹部和下肢出血。當休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二

3.血管活性藥物的應(yīng)用為提升血壓，改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)用過程中，以監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。

使用時從低濃度，慢速度開始，每5-10分鐘測一次血壓。血壓平穩(wěn)后每15-30分鐘測一次，并按藥物濃度嚴格控制滴數(shù)。

嚴防藥物外滲。若注射部位出現(xiàn)紅腫，疼痛，應(yīng)立即更換滴藥部位，患處用0.25%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。

血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二（三）增強心肌功能對于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣。遵醫(yī)囑給予吸氧。鼻導管給氧用40%-50%的濃度，6-8L/min，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。2.昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時清除。第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期二（五）預(yù)防感染1.

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.

遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除，必要用α-糜蛋白酶作氧霧化吸入，每日