門脈高壓護(hù)理培訓(xùn)課件

門脈高壓護(hù)理病例介紹患者鄭作陽(yáng)男54歲病例號(hào)124452診斷肝硬化肝功能失代償期，脾大脾功亢進(jìn)、門脈高壓癥。9月8日入院我院消化二科，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)保守治療后，于10月3日轉(zhuǎn)入普外一科，經(jīng)充分手術(shù)準(zhǔn)備于１０月９日行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)。今日為術(shù)后第七日。給予二級(jí)護(hù)理，半流食癥狀體征入院生命體征體溫364OC脈搏80次/分呼吸16次/分血壓110/84mmHg。面容黃白，較消瘦，體重68kg皮膚粘膜完整無黃染，典型肝病征為肝掌腹部無腹膜刺激癥，脾臟觸診中度大、腹水。治療給予保肝、利尿內(nèi)科治療因病人有腹水給予口服螺內(nèi)酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服心得安5毫克一日兩次口服鏈霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日兩次口服枸櫞酸鉀顆粒1袋一日三次口服0.9％生理鹽水100毫升韋迪40毫克一日一次靜點(diǎn)異常的化驗(yàn)血常規(guī)血紅蛋白９１ｇ／ｌ（正常值１１６－１７９ｇ／ｌ）白細(xì)胞１．５３（正常值３．５－９．５）紅細(xì)胞３．０６（正常值３．９－５．９）血小板２２（正常值９９－３０３）肝功總膽紅素異常３５．６ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）膽堿酯酶３４００Ｕ／Ｉ（正常值５１００－１１７００Ｕ／Ｉ）凝血常規(guī)異常纖維蛋白原１．６９ｇ／ｌ（正常值２－４ｇ／ｌ）門靜脈屬支門靜脈屬支乙肝、門V系統(tǒng)和腔V之間有四個(gè)交通支概述門靜脈高壓癥概念正常門靜脈壓力為1324厘米水柱（平均18厘米水柱），使門靜血流阻，血液滯時(shí)，則門靜脈壓力？，出現(xiàn)門V壓力增高的癥和體，叫做門V高壓癥。臨床表現(xiàn)？解剖概要門V主干是由腸系膜上、下V和脾V匯合而成，脾V的血回流約占20％。在肝門處門V分為兩支，入左、右半肝，進(jìn)肝后逐分支，其小分支和肝A小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央V、肝V，進(jìn)入下腔V。門靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端肝小葉的肝竇。肝臟的血供7080％來門V，2030％來肝A，由肝A的壓力和含氧量高，故門V和肝A對(duì)肝的供氧比例約各占50％。門V系統(tǒng)和腔V之間有四個(gè)交通支，在正常情況下這些交通支都甚細(xì)小，血流量亦少。（一）胃底、食道下段交通支（二）直腸下端、肛管交通支（三）腹壁交通支（四）腹膜后交通支護(hù)理評(píng)估健康史門V高壓癥的病因(國(guó)內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁性占前三位,國(guó)外:酒精性、肝炎后、膽汁性,肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連)，可分為肝內(nèi)型和肝外型兩種。以肝內(nèi)型最常見，約占90%左右。病理脾腫大，脾功能亢進(jìn)；交通支開放；腹水形成。身體狀況脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)10002000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血常規(guī):血液檢查，肝功能，凝血酶原時(shí)間B超X線肝功能表1檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ⅠⅡⅢ血清膽紅素[μmol/L]＜2121～34＞34血清白蛋白[g/L]≥3526～34≤25凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)[s]1～34～6＞6SGPT(金氏單位)（賴氏單位）＜100＜40100～20040～80＞200＞80腹水無少量，易控制大量，不易控制肝性腦病無無有級(jí)標(biāo)臥床休息，增加肝血流。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。皮膚粘膜完整無黃染，典型肝病征為肝掌消化器官淤血D.主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。患者鄭作陽(yáng)男54歲病例號(hào)124452首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。（正常值２－４ｇ／ｌ）（二）直腸下端、肛管交通支以肝內(nèi)型最常見，約占90%左右。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。預(yù)防食管胃底曲張靜脈大出血C降低門靜脈內(nèi)壓D.邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。一般處理:輸液、輸血；紅細(xì)胞３．０６（正常值３．９－５．９）預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)！9％生理鹽水100毫升韋迪40毫克一日一次靜點(diǎn)分流術(shù)，降低門靜脈壓力。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。Child肝功能分級(jí)表2評(píng)估項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2～51.351.3血清清蛋白(g/L)>3530～3530腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)良差、消耗性治療

基本治療仍然是內(nèi)科治療。

主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及

脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。

曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

食管胃底靜脈曲張破裂出血治療

非手術(shù)治療

一般處理:輸液、輸血；血管加壓素:0.2~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時(shí)。生長(zhǎng)抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。內(nèi)鏡硬化栓塞。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。介入放射療法:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)肝功能失代償、藥物硬化治療無效、不宜急癥門體分流的病人其他:?受體阻滯劑、制酸劑非手術(shù)治療三腔管壓迫止血法

用法:

先充胃氣囊150~200ml再充食管氣囊100~150ml。

將充氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。用法

先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。

再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。

觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。

放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水

外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。

分流術(shù)，降低門靜脈壓力。

阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。

分流與斷流術(shù)適用于ChildA級(jí)、B級(jí)。1.分流手術(shù)

由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。

1.門體分流術(shù):

非選擇性分流

門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES);

門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS);

腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H);

中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。選擇性分流

遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)(DSRS)

限制性門-腔靜脈分流術(shù)

2.門奇斷流術(shù)：

包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。

賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。

手術(shù)控制出血確切，操作簡(jiǎn)便，不影響門靜脈的血流灌注，對(duì)病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。

脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。

基本治療仍然是內(nèi)科治療。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。生長(zhǎng)抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。胰腺炎、胰腺囊腫:少見，但病情嚴(yán)重。低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。肝臟的血供7080％來門V，2030％來肝A，由肝A的壓力和含氧量高，故門V和肝A對(duì)肝的供氧比例約各占50％。門靜脈高壓癥手術(shù)前后保肝措施？血小板２２（正常值９９－３０３）用緩瀉劑灌腸，忌用肥皂水；用緩瀉劑灌腸，忌用肥皂水；肝性腦病:分流后血氨增高。切除脾，減少門靜脈血源量E.體液過多(腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。用緩瀉劑灌腸，忌用肥皂水；9％生理鹽水100毫升韋迪40毫克一日一次靜點(diǎn)一般處理:輸液、輸血；心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水無呼吸困難，無胸痛，無血便，無全身出冷汗，無上腹部疼痛。（二）直腸下端、肛管交通支胃底橫斷手術(shù)并發(fā)癥

肝性腦病:分流后血氨增高。

術(shù)后再出血:分流再出血5～7%，斷流較高。

脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。

各種感染:

胰腺炎、胰腺囊腫:少見，但病情嚴(yán)重。

術(shù)中出血:

肝腎功能減退:

乳糜腹水:

胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。原位肝移植

最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。

適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。

國(guó)外5年生存率可達(dá)70%。

ChildC級(jí)用原位肝移植可標(biāo)本兼治

預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)！！護(hù)理診斷

潛在并發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。

焦慮或恐懼:與大出血、擔(dān)心預(yù)后、懼怕死亡有關(guān)。

體液過多(腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。

潛在損傷:與三腔管長(zhǎng)時(shí)間壓迫、分泌物誤吸、食管囊上移咽喉部有關(guān)。

有感染危險(xiǎn):與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。

知識(shí)缺乏:出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

臥床休息，增加肝血流。（睡好）

心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。（心情好）

改善營(yíng)養(yǎng)，保肝（吃好）

觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血(預(yù)防好）

分流術(shù)前準(zhǔn)備:

預(yù)防感染:術(shù)前2天選用廣譜抗生素、灌腸、腎功能營(yíng)養(yǎng)保肝

低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。（吃）

營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。（輸）

貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。（輸）

肌苷、輔酶A、肝泰樂(葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保肝藥，補(bǔ)充維B、C、E，避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。（輸）

術(shù)前3-5天靜滴GIK極化液增加肝糖元儲(chǔ)備。

休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。（吸）觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血

觀察出血傾向。

避免腹內(nèi)壓增高。

避免干硬、刺激性、過熱飲食。

口服藥研細(xì)沖服。

術(shù)前不置胃管。三腔管止血護(hù)理：

側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎

，吸盡咽喉部分泌物。

用液體石蠟滑潤(rùn)鼻腔，觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防止食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘。

嚴(yán)密觀察記錄胃腸減壓，判斷出血是否停止。

床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。

放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3天，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管。分流術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前2-3天口服腸道制菌劑，防止術(shù)后肝性腦病。術(shù)前晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口。

脾-腎分流者術(shù)前明確腎功是否正常。2.術(shù)后護(hù)理

⑴觀察病情:觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。

⑵防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血:

48小時(shí)內(nèi)平臥位或15°低半坐臥位；

翻身動(dòng)作宜輕柔；

術(shù)后臥床1周，不宜過早下床，以防血管吻合口破裂出血;

保持大小便通暢；

分流后短期下肢腫脹可適當(dāng)抬高。術(shù)后護(hù)理

⑶防止脾切除后靜脈血栓:術(shù)后2周內(nèi)定期或必要時(shí)隔天復(fù)查一次血小板計(jì)數(shù)，如超過60萬/mm3，應(yīng)給抗凝處理，注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。

⑷腹腔引流管護(hù)理:膈下引流管接負(fù)壓吸引，保持通暢并觀察記錄。每日無菌操作換管。術(shù)后2-3天，引流量10ml以下可拔管。

⑸飲食護(hù)理:腸蠕動(dòng)恢復(fù)給流質(zhì)，逐漸過渡到普通飲食；分流術(shù)后限制蛋白質(zhì)飲食；忌粗糙、過熱飲食；禁煙酒。邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。用緩瀉劑灌腸，忌用肥皂水；主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。潛在并發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成?；局委熑匀皇莾?nèi)科治療?；颊哙嵶麝?yáng)男54歲病例號(hào)124452主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。血常規(guī):血液檢查，肝功能，凝血酶原時(shí)間包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.其他:?受體阻滯劑、制酸劑限制蛋白攝入，如牛奶、雞蛋、白蛋白、庫(kù)存血；觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎，吸盡咽喉部分泌物。先充胃氣囊150~200ml再充食管氣囊100~150ml。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。術(shù)后護(hù)理

⑹保護(hù)肝臟:繼續(xù)采取保肝措施。

⑺預(yù)防感染:用抗生素至體溫正常；口腔護(hù)理；保持皮膚清潔，有黃疸者止癢；必要時(shí)隔離，防交叉感染。

⑻嚴(yán)防肝昏迷:術(shù)后神志淡漠、譫妄、肝性口臭，應(yīng)立即報(bào)告并查血氨濃度，對(duì)癥使用谷氨酸