神經(jīng)系統(tǒng)查體講課課件

本堂課的目的講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項(xiàng)檢查的臨床意義。急診患者當(dāng)你面對一位意識障礙的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人

他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該做腦CT?

還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？

神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運(yùn)動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。檢查時應(yīng)使被檢查者充分合作，醫(yī)生要耐心細(xì)致，盡可能避免遺漏體征，明確神經(jīng)系統(tǒng)有無損害和受損部位，范圍，性質(zhì)及程度。

需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉小手電筒大頭針神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查一.意識狀態(tài)檢查

清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計算力昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。目前我很少完成該項(xiàng)檢查膝反射（Kneejerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)。舌咽神經(jīng)（Ⅸ）和迷走神經(jīng)（Ⅹ）2對神經(jīng)的運(yùn)動纖維共同支配腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動，其感覺纖維分布于咽、喉部并司舌后1/3味覺。視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解?；蚧颊吖蛴诖策叄銘矣诖餐?，叩擊跟腱?；艔埐綉B(tài):即碎小步態(tài)，見于PD及PD綜合癥患者檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。檢查時注意眼球的運(yùn)動幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動眼神經(jīng)麻痹時，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運(yùn)動，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時。除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)Rossolimo征：反射中心C2～T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)，患者手指微屈，檢查者左手握患者腕部，用右手指快速向上彈撥中間三個手指尖，陽性反應(yīng)同Hoffmann征偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。檢查時，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸、雙肩是否在同一水平上。軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜1.清醒度和注意力清醒度：對刺激的反應(yīng)能力

注意力:

正數(shù)6位數(shù)倒數(shù)4位數(shù)(538792)2.定向力時間、地點(diǎn)、人物定向力紀(jì)錄方法:

人物:“他是？”（可以是患者熟悉的人或者其他人）

地點(diǎn):“在什么地方？”、“你的家在什么地方？”時間:現(xiàn)在是什么時間？

另外如生日等3.記憶力

近記憶:

首先告訴患者3個東西，請其記住，3－5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊），或者提問早餐、午餐等。遠(yuǎn)記憶:

詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間(如結(jié)婚時間、大兒子出生日期)4.語言功能自發(fā)性語言:

注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語句的長短、速度和豐富程度。理解力:

患者是否能理解簡單的問題和命令？命名能力:

讓患者叫出常見物體的名字復(fù)述能力:

患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句Broca’s失語(運(yùn)動性失語）（中樞位于額下回后部）表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。能聽懂別人的語言內(nèi)容，但不能說出或者部分能說出，呈典型的非流利性口語，即：電報式語言，語量少、找詞困難、發(fā)音、語調(diào)障礙。失語癥類型失語癥類型Wernicke‘s失語

(感覺性失語)（顳上回后部）表現(xiàn)：可以表達(dá)，不能理解。主要為口語理解功能障礙，流利性口語，但不能理解別人的話，所描述的言語內(nèi)容不被人理解?；旌闲允дZ

不能表達(dá)，不能理解5、計算力

主要檢查方式有：100－7＝？計算力障礙常見于AD、腦卒中等，如角回綜合癥表現(xiàn)為計算能力嚴(yán)重障礙、左右辨別失認(rèn)等。意識障礙的類型嗜睡：表現(xiàn)為精神萎靡、輕度刺激能夠喚醒，正確回答問題，停止刺激后轉(zhuǎn)入睡眠狀態(tài)。昏睡：表現(xiàn)為意識障礙較前加重，高聲呼喊或較強(qiáng)的疼痛刺激方能喚醒，能簡單回答，但經(jīng)常錯誤，不能配合檢查；停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；昏迷：不論何種刺激均不能轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)。分有以下三種。淺昏迷：不能喚醒，強(qiáng)痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）中昏迷：意識障礙進(jìn)一步加重，對疼痛反應(yīng)消失，四周癱瘓，腱反射減弱（＋），病理征陽性（＋），生理反射減弱，呼吸循環(huán)功能尚穩(wěn)定，抑制達(dá)皮層下深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，生理、病理反射均消失，生命體征不平穩(wěn)，抑制達(dá)腦干。特殊類型意識障礙譫妄狀態(tài)：患者處于覺醒狀態(tài)，注意力、定向力等極大紊亂，易激惹，表現(xiàn)有焦慮、幻覺及妄想等。缺氧性腦?。杭慈テ泳C合征，有特殊表現(xiàn)：雙上肢屈曲、雙下肢伸直，有正常睡眠周期（網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未受損），無意識睜眼、閉眼，可有視物跟蹤及無意識呼叫，可有無意識咀嚼和吞咽動作。常見于缺氧性腦病。特殊類型意識障礙無動性緘默：又稱去傳入狀態(tài)或者醒狀昏迷，主要為腦橋背蓋部或丘腦病變導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉－邊緣系統(tǒng)損害所致。表現(xiàn)為對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不能動，可有無目的的睜眼或者眼球運(yùn)動，睡眠覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂如多汗、體溫高等，無錐體束征。指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或降低的動作。淺昏迷：不能喚醒，強(qiáng)痛刺激如壓眶等時有反應(yīng)，生理反射正常存在，（腹壁反射可消失），生命體征平穩(wěn)（皮層抑制）可以抵抗重力，但不能抵抗阻力視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視神經(jīng)乳頭顳側(cè)偏下方，呈暗紅色，中央有個小反光點(diǎn)。昂伯氏征有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)，感覺系統(tǒng)，運(yùn)動系統(tǒng)，神經(jīng)反射方面。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良；副神經(jīng)（Ⅺ）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動。除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。檢查時注意事項(xiàng):消除受檢者緊張情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,促使其肢體放松,即檢查時受檢者肢體肌肉應(yīng)盡量放松;叩擊肌腱的部位,應(yīng)準(zhǔn)確,叩擊的力量輕重要適度,并注意雙側(cè)對比.檢查者于膝關(guān)節(jié)處試行伸直其小腿，如出現(xiàn)疼痛而伸直受限，大、小腿間夾角<135°稱為陽性。還是應(yīng)該做腦CT?觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動，如PD表現(xiàn)為靜止性震顫。2、小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時更明顯，蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變時向病側(cè)傾倒。將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。③

Schaeffer征：用手?jǐn)D壓跟腱；鑒別昏迷閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)，為橋腦腹側(cè)面病變導(dǎo)致錐體束受損，除I、II、III顱神經(jīng)外其余顱神經(jīng)功能障礙（四肢和橋腦及其以下腦神經(jīng)均癱瘓），患者意識清楚，但僅能通過眼球運(yùn)動和外界交流。神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查二.顱神經(jīng)十二對顱神經(jīng)I：嗅神經(jīng) II：視神經(jīng)III：動眼神經(jīng)IV：滑車神經(jīng)V：三叉神經(jīng)VI：外展神經(jīng)VII：面神經(jīng)VIII：位聽神經(jīng)IX：舌咽神經(jīng)X：迷走神經(jīng)XI：副神經(jīng)XII：舌下神經(jīng)

腦神經(jīng)共有12對，其中嗅神經(jīng)，視神經(jīng)和聽神經(jīng)為特殊感覺神經(jīng);動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運(yùn)動神經(jīng)；三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為兼有運(yùn)動和感覺的混合神經(jīng)。腦神經(jīng)檢查對顱腦疾病的定位診斷很有意義，檢查時按先后順序進(jìn)行以免重復(fù)或遺漏。I–

嗅神經(jīng)讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)目前我很少完成該項(xiàng)檢查II–

視神經(jīng)

視力視野眼底檢查視力：需要?？茩z查，我們需要觀察的是指數(shù)、指動及光感等。視野：眼前固定不動，正視前方時余光所能看見的空間范圍。正常：向內(nèi)60O、向外90～1000、向上50～600、向下60～750；外下方視野最大。檢查者為視野正常者。讓被檢查者與檢查者相對而坐，兩人相距65－100cm,各自用手遮住相對的一眼（如檢查者為左眼，則被檢查者為右眼），相對凝視以保持不動。醫(yī)生用手指在兩人等距離中間，分別自上、下、左、右的周邊向中央移動。如視野正常兩人應(yīng)同時看到移動的手指；如被檢查者視野縮小或異常，應(yīng)進(jìn)一步做視野計檢查。臨床上一側(cè)視神經(jīng)損傷表現(xiàn)同側(cè)全盲；視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；一側(cè)視束損傷見于同側(cè)偏盲；部分視放射損傷及視中樞損傷，表現(xiàn)同側(cè)1/4視野缺損，也稱象限盲眼底：注意觀察有無視乳頭水腫、滲出，A、V比例失調(diào)，有無動脈硬化、出血、色素沉著及視網(wǎng)膜剝離等。清醒度：對刺激的反應(yīng)能力當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。無動性緘默：又稱去傳入狀態(tài)或者醒狀昏迷，主要為腦橋背蓋部或丘腦病變導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉－邊緣系統(tǒng)損害所致。檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。不能表達(dá)，不能理解無動性緘默：又稱去傳入狀態(tài)或者醒狀昏迷，主要為腦橋背蓋部或丘腦病變導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉－邊緣系統(tǒng)損害所致。慌張步態(tài):即碎小步態(tài)，見于PD及PD綜合癥患者檢查時，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運(yùn)動是否相等。檢查時，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運(yùn)動是否相等。⑤

Gonda征：用力下壓4、5趾，數(shù)分鐘后突然放松；一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜滑車神經(jīng)單獨(dú)麻痹者較少見，患者常表現(xiàn)出下樓梯時困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。④Gordon征：用手?jǐn)D壓腓腸?。谎史瓷湎?，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。Broca’s失語(運(yùn)動性失語）（中樞位于額下回后部）患者聲音是否有鼻音或聲音嘶?。孔尣∪伺袛嗍欠裼姓駝痈?。偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者復(fù)述能力:患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運(yùn)動檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者KernigSign一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。主要檢查方式有：100－7＝？但在1歲以下的嬰兒則是正常的原始保護(hù)反射。檢查時注意眼球的運(yùn)動幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動眼神經(jīng)麻痹時，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運(yùn)動，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時。檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。檢查顳肌和咀嚼肌力量可以抵抗重力，但不能抵抗阻力詢問他個人重大生活事件的發(fā)生時間(如結(jié)婚時間、大兒子出生日期)痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者手足徐動征：常見于Huntington舞蹈病及Wilson病等。要借用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常人視神經(jīng)乳頭為淡紅色，呈圓形或橢圓形，邊界清晰；動脈細(xì)，色鮮紅；靜脈粗，色暗紅；動、靜脈之比為2︰3。視網(wǎng)膜全部為鮮橘紅色，黃斑位于視神經(jīng)乳頭顳側(cè)偏下方，呈暗紅色，中央有個小反光點(diǎn)。當(dāng)顱壓升高時，視神經(jīng)乳頭水腫，中央凹消失，邊緣模糊不清，靜脈淤血，并可見到出血，稱為視神經(jīng)乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)出血等。如視神經(jīng)乳頭色蒼白、邊緣清晰為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于多發(fā)性硬化或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等。視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)，動、靜脈比例失常，見于視網(wǎng)膜動脈硬化。III–

動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂眼球各向運(yùn)動瞳孔光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射IV–

滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動)VI–

外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(向外運(yùn)動)

注意觀察有無眼震。動眼（Ⅲ）、滑車（Ⅳ）、及展神經(jīng)（Ⅵ）三對腦神經(jīng)支配眼外肌的運(yùn)動。動眼神經(jīng)支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌下斜肌的運(yùn)動，其內(nèi)臟運(yùn)動核發(fā)出的纖維，支配瞳孔括約肌核睫狀??；滑車神經(jīng)支配上斜??；展神經(jīng)支配外直肌。檢查方法是：被檢查者坐位，檢查者在其對面，被檢查者如為臥位，檢查者位于其右側(cè)。檢查時告知被檢查者頭勿轉(zhuǎn)動如被檢查者頭部不由自主的轉(zhuǎn)動時，可用左手拇指按其額部予以限制。一般先查左眼，后查右眼。檢查者伸右臂，豎食指，距被檢查者眼前40cm左右，囑其注視，手指按以下順序移動：水平向外、外上、外下、水平向內(nèi)、內(nèi)上、內(nèi)下，共6個方向。檢查每一個方向時，都要從中位開始(即兩眼平視前方），不能將各方向連起來劃圓圈。檢查時注意眼球的運(yùn)動幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復(fù)視等、臨床上動眼神經(jīng)麻痹時，表現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球轉(zhuǎn)向外方，不能向上、向下和向內(nèi)運(yùn)動，瞳孔散大，出現(xiàn)復(fù)視，常見于顱底腫瘤、眶上裂綜合癥、結(jié)核性腦膜炎或顱內(nèi)疾病出現(xiàn)腦疝時?；嚿窠?jīng)單獨(dú)麻痹者較少見，患者常表現(xiàn)出下樓梯時困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。展神經(jīng)麻痹時，眼球不能外展，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，見于顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)粘連等。

V–

三叉神經(jīng)

為混合神經(jīng)，司面部的感覺及咀嚼肌運(yùn)動。分為三支：眼支：從眶上裂出顱（范圍：眼外眥以上）上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角）下頜支：從卵圓孔出顱（范圍：口角以下）。運(yùn)動：司咬肌及顳肌。反射：角膜反射及下頜反射。主要檢查內(nèi)容檢查顳肌和咀嚼肌力量檢查三個分支區(qū)域的痛覺檢查角膜反射

三叉神經(jīng)（Ⅴ）分為3支，主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時也傳導(dǎo)面部的本體感覺。檢查時，分別檢查三個分支分布區(qū)的觸覺、痛覺和溫度覺，而且要兩側(cè)對比，檢查運(yùn)動功能時，先觀察下頜張口時有無偏斜，再讓被檢查者做咬合動作，比較兩側(cè)顳肌合嚼肌的肌力。臨床發(fā)現(xiàn)面部感覺減退或喪失時，提示三叉神經(jīng)感覺支有病變，一側(cè)運(yùn)動支有病變時，張口時下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌肌力減弱。當(dāng)三叉神經(jīng)有刺激性病損時，可有該分支的放射痛，局部按壓?？烧T發(fā)疼痛。VII–

面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜叫病人做下列動作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒面神經(jīng)（Ⅶ）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺。檢查時，先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，然后讓被檢查者做皺額、皺眉、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨等動作，觀察兩側(cè)運(yùn)動是否相等。上述動作如有障礙，稱為面神經(jīng)麻痹。檢查味覺時囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水、或醋分次涂于舌前2/3處，讓被檢查者表達(dá)出所感受的味道。試完一種需漱口后再試另一種味道；試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對比。但目前我們很少完成味覺檢查。面神經(jīng)麻痹分中樞型和周圍型兩種。中樞型表現(xiàn)為病變對側(cè)顏面下部肌肉癱瘓，鼻唇溝變淺、口角下垂、不能吹口哨等，額紋卻存在，眼裂正常，見于腦血管病、腫瘤或炎癥。周圍型表現(xiàn)為病變同側(cè)的顏面肌癱瘓，眼裂增大、額紋消失，不能皺眉、皺額、閉目、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜等，見于面神經(jīng)炎、聽神經(jīng)纖維瘤等。瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元支配

因此諸如腦卒中等上運(yùn)動神經(jīng)元損害時引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害時引起整個同側(cè)表情肌麻痹。閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII–

聽神經(jīng)聽力檢查

Weber試驗(yàn)

Rinne試驗(yàn)位聽神經(jīng)（Ⅷ）是由傳導(dǎo)聽覺的蝸神經(jīng)和傳導(dǎo)空間定向運(yùn)動、司平衡的前庭神經(jīng)組成。檢查時在一定的距離內(nèi)用手表測試被檢查者的聽力，并與正常人做對比。如果被檢查者存在耳聾，精確了解應(yīng)做音叉試驗(yàn)或電測聽儀檢查。但僅有耳聾尚不能做出定位。還需依據(jù)其臨近結(jié)構(gòu)有無損害來定位。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。

前庭功能受損時，患者睜眼站立搖晃不穩(wěn)，閉目后傾倒，并常有眩暈、眼球震顫等IX–

舌咽神經(jīng)X–

迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？是否有吞咽困難？讓患者發(fā)“啊”的音，軟顎動度如何？咽反射存在還是亢進(jìn)、減弱或者消失？如被檢查者視野縮小或異常，應(yīng)進(jìn)一步做視野計檢查?；嚿窠?jīng)單獨(dú)麻痹者較少見，患者常表現(xiàn)出下樓梯時困難，頭偏向一側(cè)眼球向下、向外不能。檢查方法同跖反射:被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。表現(xiàn)：可以表達(dá)，不能理解。受檢者取坐位,檢查者用左手托住受檢者屈曲的肘部,右手持叩診錘快速叩擊其鷹嘴突上方約2cm處的肱三頭肌肌腱.有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運(yùn)動④Gordon征：用手?jǐn)D壓腓腸肌；復(fù)述能力:患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句上頜支：從圓孔出顱（范圍：從外眥至口角）觀察患者是否有構(gòu)音障礙為混合神經(jīng)，司面部的感覺及咀嚼肌運(yùn)動。臨床發(fā)現(xiàn)面部感覺減退或喪失時，提示三叉神經(jīng)感覺支有病變，一側(cè)運(yùn)動支有病變時，張口時下頜偏向患側(cè)，該側(cè)咀嚼肌肌力減弱。輕觸覺分別演示上、下的位置表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。試完一側(cè)再試另一側(cè)，兩側(cè)對比。出現(xiàn)病理反射肯定為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。分別演示上、下的位置當(dāng)你面對一位意識障礙的病人面神經(jīng)（Ⅶ）主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺。觀察患者是否有構(gòu)音障礙BrudzinskiSign舌咽神經(jīng)（Ⅸ）和迷走神經(jīng)（Ⅹ）2對神經(jīng)的運(yùn)動纖維共同支配腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動，其感覺纖維分布于咽、喉部并司舌后1/3味覺。因此，這兩對神經(jīng)常合并一起檢查。檢查時，要注意被檢查者聲音有無嘶啞，飲水有無嗆咳現(xiàn)象，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無偏斜，軟腭抬舉如何，是否對稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，觀察有無惡心反射（咽反射），一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹此反射消失。臨床上一側(cè)或兩側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或其核受損時，患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆、；咽反射消失，稱為真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹），見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。兩側(cè)核以上受損時，亦可出現(xiàn)上述征象，但咽反射亢進(jìn)，稱為假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹），見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。XI–

副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭副神經(jīng)（Ⅺ）支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動。檢查時，注意觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸、雙肩是否在同一水平上。然后讓被檢查者聳肩轉(zhuǎn)頭，醫(yī)生用手給予阻力，借以對兩側(cè)肌力有無減弱、麻痹。一側(cè)副神經(jīng)損傷，該側(cè)肩下垂、聳肩無力、頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于頸椎骨折等。XII–

舌下神經(jīng)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜

舌下神經(jīng)（Ⅻ）支配舌肌運(yùn)動。檢查時，讓被檢查者伸舌觀察有無偏斜、有無舌肌萎縮、震顫。舌下神經(jīng)麻痹分為周圍性和中樞性2種，前者表現(xiàn)為病變同側(cè)舌肌癱瘓、伸舌偏向病變側(cè)，舌肌萎縮，有時可以看到舌肌震顫，見于多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。脊髓灰質(zhì)炎等；后者表現(xiàn)為伸舌偏向病變對側(cè)，舌肌無萎縮、無震顫，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查

感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查三.運(yùn)動系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動患者的姿勢是否有肌肉萎縮步態(tài)不自主運(yùn)動：包括有靜止性震顫：主動肌于拮抗肌交替收縮引起的一種規(guī)律性顫動，如PD表現(xiàn)為靜止性震顫。手足徐動征：常見于Huntington舞蹈病及Wilson病等。指肢體遠(yuǎn)端游走性的肌張力增高或降低的動作。舞蹈樣動作：常見于小舞蹈病偏身投擲運(yùn)動：由于對此丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病損如腦梗死或者出血等所致抽動穢語綜合征：常見于兒童常見的步態(tài)異常

偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者

痙攣性截癱步態(tài)：剪刀樣步態(tài)，見于雙側(cè)錐體束損害和腦性癱瘓者

慌張步態(tài):即碎小步態(tài)，見于PD及PD綜合癥患者

小腦性步態(tài)：闊基步態(tài)，左右搖晃、側(cè)方傾斜，見于小腦腫瘤、腦卒中、遺傳病如OPCA等。醉酒步態(tài)：行走搖晃欲跌倒，站立不穩(wěn)感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：下肢動作粗大、沉重、“踵步”。夜行走或者閉目時嚴(yán)重，病變主要累及后索，疾病如MS等?？玳摬綉B(tài)：行走時患肢抬高，見于腓神經(jīng)麻痹、也見于運(yùn)動神經(jīng)元病。肌病步態(tài)：即鴨步，主要為盆帶肌肉無力引起脊柱前凸，行走時臀部左右搖晃，常見于肌營養(yǎng)不良；癔病步態(tài)：形態(tài)各異，無固定步態(tài)。欲跌倒而罕見有跌倒者。2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動活動關(guān)節(jié)時，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高類型

病灶定位折刀樣-上運(yùn)動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣-基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌力囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。查時需雙側(cè)對比。肌力分級從0~5級。

肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動1/5有肌肉活動，無關(guān)節(jié)運(yùn)動2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性4.共濟(jì)運(yùn)動

快速輪替運(yùn)動

指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)

昂伯氏征陽性意義在于：1、后索病變，睜眼站立穩(wěn)，閉眼不穩(wěn)，即Romberg’s征陽性。2、小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時更明顯，蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變時向病側(cè)傾倒。3、前庭迷路病變：閉眼后并不立即出現(xiàn)軀體搖晃，而且經(jīng)過一段時間后才出現(xiàn)，且程度逐漸加重，向兩側(cè)傾倒。共濟(jì)失調(diào)類型

定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動)聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查

反射系統(tǒng)檢查四.感覺系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對比肢體近端和遠(yuǎn)端對比檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍當(dāng)顱壓升高時，視神經(jīng)乳頭水腫，中央凹消失，邊緣模糊不清，靜脈淤血，并可見到出血，稱為視神經(jīng)乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連、顱內(nèi)出血等。停止刺激后很快轉(zhuǎn)入深度睡眠狀態(tài)；表現(xiàn)：可以表達(dá)，不能理解。當(dāng)一側(cè)出現(xiàn)耳聾伴同側(cè)的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害，常提示病變側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤或顱底視網(wǎng)膜炎的可能。其中多數(shù)屬于原始的腦干和脊髓反射?？玳摬綉B(tài)：行走時患肢抬高，見于腓神經(jīng)麻痹、也見于運(yùn)動神經(jīng)元病。BrudzinskiSign：患者仰臥，屈頸時出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝部屈曲。表現(xiàn)：不能表達(dá)，可以理解。2、小腦病變：睜眼閉眼均不穩(wěn)，閉眼時更明顯，蚓部病變易向后傾倒，小腦半球病變時向病側(cè)傾倒。視交叉中部損傷表現(xiàn)兩顳側(cè)偏盲；患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人③

Schaeffer征：用手?jǐn)D壓跟腱；檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。無動性緘默：又稱去傳入狀態(tài)或者醒狀昏迷，主要為腦橋背蓋部或丘腦病變導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)及前額葉－邊緣系統(tǒng)損害所致。反射：角膜反射及下頜反射。I：嗅神經(jīng) II：視神經(jīng)復(fù)述能力:患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句但在1歲以下的嬰兒則是正常的原始保護(hù)反射。IX–舌咽神經(jīng)X–迷走神經(jīng)偏癱步態(tài)：見于腦血管疾病患者1.淺感覺

痛覺

溫度覺輕觸覺

2.位置覺

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動.

分別演示上、下的位置囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。3.振動覺

將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾等骨性隆起處。讓病人判斷是否有振動感。特別注意如果出現(xiàn)感覺突然變化的感覺平面時特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。感覺平面神經(jīng)查體的格式意識狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查五.反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時用0～4個+描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法1.深腱反射腱反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述0消失1+or+反射減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無陣攣4+or++++反射增強(qiáng)，有陣攣深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,頸6橈骨膜頸6肱三頭肌頸7膝反射腰4踝反射骶1肱二頭肌反射肱三頭肌反射受檢者取坐位,檢查者用左手托住受檢者屈曲的肘部,右手持叩診錘快速叩擊其鷹嘴突上方約2cm處的肱三頭肌肌腱.正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂稍伸展.檢查時注意事項(xiàng):消除受檢者緊張情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,促使其肢體放松,即檢查時受檢者肢體肌肉應(yīng)盡量放松;叩擊肌腱的部位,應(yīng)準(zhǔn)確,叩擊的力量輕重要適度,并注意雙側(cè)對比.橈反射膝反射膝反射（Kneejerk）：反射中心L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呷∽?，小腿完全松弛下垂，與大腿成直角；臥位時檢查者用左手托起雙膝關(guān)節(jié)，使小腿屈成120°，右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱，反射為小腿伸展。跟腱反射跟腱反射（Ankiereflex）:反射中心S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)。患者取仰臥位，屈膝約90°，檢查者用左手使足背屈成直角，叩擊跟腱，反射為足跖屈曲；或俯臥位，屈膝90°，檢查者用左手按足跖，再叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱。陣攣陣攣：是腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)，臨床常見：髕陣攣（Kneeclonus）:患者仰臥，下肢伸直，檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣，突然和持續(xù)向下方推動，髕骨發(fā)生連續(xù)節(jié)律性上下顫動；踝陣攣（Ankleclonus）:較常見，檢查者用左手托患者腘窩，右手握足前部突然推向背屈，并用手維持壓于足底，跟腱發(fā)生節(jié)律性收縮，導(dǎo)致足部交替性屈伸動作。跖反射

用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動，正常向足底屈曲異常時大腳趾背屈，伴其他四指的散開（

巴彬斯基征Babinskisign)霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)

握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。Hoffmann征：反射中心C7～T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)。以往該征與Rossolimo(羅斯利莫征)被列入病理反射，實(shí)際上是牽張反射，可視為腱反射亢進(jìn)表現(xiàn)，也見于腱反射活躍的正常人?；颊呤种肝⑶瑱z查者左手握患者腕部，右手食指和中指夾住患者中指，以拇指快速地向下?lián)軇又兄讣祝栃苑磻?yīng)為拇指屈曲內(nèi)收和其他各指屈曲。Rossolimo征：反射中心C2～T1，經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)，患者手指微屈，檢查者左手握患者腕部，用右手指快速向上彈撥中間三個手指尖，陽性反應(yīng)同Hoffmann征

2.淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。3.病理反射

指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。是生理性淺、深反射的反常形式，故稱病理反射。其中多數(shù)屬于原始的腦干和脊髓反射。出現(xiàn)病理反射肯定