腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及護(hù)理課件

吞咽障礙患者的營養(yǎng)支持及護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科馬啟平教學(xué)目標(biāo)1.掌握球麻痹的定義及真假球麻痹的區(qū)別2.掌握吞咽障礙的分級的判斷方法3.掌握如何指導(dǎo)病人安全進(jìn)食4.掌握吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理5.掌握腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的護(hù)理病史匯報(bào)患者，刁昆明，男，59歲，住院號201313531，系“突發(fā)左側(cè)肢體活動無力2小時余”于2013.5.11入院?；颊呷肟企w格檢查：T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：152/112mmHg神志嗜睡，混合性失語，額紋對稱，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球位置向右凝視。左側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不合作。四肢肌力檢查欠合作，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力3級，左側(cè)肢體肌張力低，肌力0級，雙側(cè)巴氏征（+）。

病史匯報(bào)2013.5.11頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血既往史：2006年因腦出血遺留有右側(cè)肢體無力及言語障礙。有高血壓病病史多年，自服尼福達(dá)降血壓藥物，血壓監(jiān)測不詳。初步診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血高血壓病3級（極高危）左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血后遺癥。

病史匯報(bào)入院時護(hù)理評估：日常生活功能評估：20分皮膚完整性評估：15分跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分：7分洼田飲水試驗(yàn)：5級治療：5.11入科后醫(yī)囑下病重，給予甘露醇脫水減輕腦水腫，醒腦靜醒腦，蘭索拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，補(bǔ)液等對癥處理。病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者于5.1122:49出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體抽搐，每次持續(xù)約1分鐘，能自行緩解，考慮為繼發(fā)性癲癇，予苯巴比妥0.1g肌肉注射。由于患者存在吞咽障礙，于5.13置入胃管5.13患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.2℃，并伴有咳嗽咳痰，為白色黏痰，量少，考慮肺部感染，醫(yī)囑于5.14加用舒普深抗感染。5.18患者咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)。至5.21患者基本已無發(fā)熱及咳嗽咳痰癥狀。病史匯報(bào)患者于5.29神志轉(zhuǎn)清，且能進(jìn)少許糊狀食物。查體神志清楚，構(gòu)音障礙，雙瞳孔等大等圓，光發(fā)射靈敏。四肢肌力檢查欠合作，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力3級，左側(cè)肢體肌張力低，肌力4級，雙側(cè)巴氏征（＋）。6.3予拔除胃管，患者進(jìn)食糊狀飲食量尚可，無嗆咳。病史匯報(bào)患者于6.5出院，出院時神志清楚，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力增高，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（＋）。洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅲ級，仍存在飲水嗆咳。給予出院指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查5.11頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血5.14復(fù)查頭顱CT未見血腫增加6.3復(fù)查頭顱CT提示血腫吸收，周圍可見水腫，右側(cè)側(cè)腦室仍有受壓實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查血生化：日期項(xiàng)目5.115.12乳酸脫氫酶702.0u/L691.0u/L肌酸激酶363.0u/L303.0u/L肌酸激酶同工酶26.0u/L24.0u/L實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查血常規(guī)：日期項(xiàng)目5.145.175.205.30白細(xì)胞（10×10*9/L）11.2311.2410.668.46中性粒細(xì)胞絕對值（10×10*9/L）9.228.968.136.18中性粒細(xì)胞百分比（%）82.179.776.273患者住院期間存在的主要護(hù)理問題5.11提出：潛在并發(fā)癥—腦疝/再出血潛在并發(fā)癥—應(yīng)激性潰瘍意識障礙吞咽障礙有受傷的危險(xiǎn)軀體移動障礙生活自理缺陷

患者住院期間存在的主要護(hù)理問題5.13提出：體溫升高管道滑脫的危險(xiǎn)

體格檢查問題1：什么是球麻痹？概述定義：

第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)及其所支配的肌肉麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙和構(gòu)音障礙稱之為球麻痹或延髓麻痹。（延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹稱為球麻痹），通常把延髓病變所致者稱真性球麻痹，大腦等病變所致者稱假性球麻痹。神經(jīng)支配一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷十一副舌下全球麻痹發(fā)病機(jī)理由延髓發(fā)出的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)習(xí)慣稱為后組顱神經(jīng)，其主要功能為支配舌咽部的運(yùn)動，受損后可導(dǎo)致言語及吞咽障礙。延髓麻痹即可以是第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)的全部麻痹，也可以是部分神經(jīng)麻痹或個別神經(jīng)麻痹。病變部位包括下運(yùn)動神經(jīng)元、上運(yùn)動神經(jīng)元和肌肉。球麻痹致吞咽困難臨床表現(xiàn)流涎、食物從口角漏出、咀嚼不能、張口困難、吞咽延遲、咳嗽、哽噎、聲音嘶啞、食物返流、食物滯留在口腔和咽部、誤吸及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不足等。真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別鑒別點(diǎn)真性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元損傷下運(yùn)動神經(jīng)元上運(yùn)動神經(jīng)元病變部位疑核、舌下神經(jīng)核及IX、X、XII腦神經(jīng)，多為一側(cè)性損害雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束病史多為首次發(fā)病2次或多次卒中強(qiáng)哭強(qiáng)笑（—）（+）舌肌纖維及萎縮（+）（—），舌肌不能從一側(cè)伸向另一側(cè)咽、吸、掌頜反射（—）亢進(jìn)下頜反射無變化多有錐體束征多無多有排尿障礙無多有腦電圖無異常可有彌漫性異常問題2：什么是吞咽障礙？是指各種原因所致食物不由口腔到胃的過程；常發(fā)生于腦卒中，顱腦外傷，帕金森病等人群。吞咽障礙除影響患者的正常食物攝入，造成全身營養(yǎng)不良外，還可引起嗆咳，誤吸，發(fā)生肺部感染；是一種臨床癥狀，主要表現(xiàn)為一口食物要分幾次才能咽下，或吞咽時引起咳嗽，或是咽喉部有異物感等進(jìn)食困難、嗆咳和發(fā)音不清晰。

吞咽障礙正常的吞咽過程可分為三期

口腔期：由口腔至咽入口處，為隨意運(yùn)動咽期：由口咽至食管入口處，為反射運(yùn)動食管期：由食管入口至胃，為蠕動運(yùn)動

以上任意一個期發(fā)生障礙都會影響吞咽功能吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段問題3：如何評定吞咽功能？

吞咽功能評定---洼田飲水試驗(yàn)患者于坐位時飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。1級：可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓2級：可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓3級：能一次喝完，但有嗆咳

4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳5級：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完

1級為正常；2級為可疑有吞咽障礙；3級及以上則確定有吞咽障礙。吞咽障礙最常見和最大的威脅是吞咽時食物誤入氣道，稱為——

誤吸定義：是指進(jìn)食到口咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)、吸入肺部。有研究表明，卒中后誤吸的發(fā)生率為50．7％。誤吸程度評估：

I。指偶有誤吸；

II。指對液體有誤吸；

Ⅲ。指進(jìn)食即有誤吸，間歇發(fā)生肺炎，低氧血癥；

IV。指對食物，自身分泌物均有誤吸，并危及生命，有急慢性肺炎，低氧血癥。誤吸

當(dāng)病人吸入少量誤吸物時，人體正常的肺部防御機(jī)制將會盡量清除或減少這些誤吸物，但多數(shù)情況下，誤吸物不能被完全有效的清除而存于肺內(nèi)，導(dǎo)致不同程度的肺部并發(fā)癥，甚至發(fā)展為肺損傷，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，從而延長病人住院時間，增加危重癥病人的死亡率。誤吸問題4：如何防止吞咽患者的誤吸？一、吞咽障礙的護(hù)理：1.積極配合醫(yī)生治療患者的原發(fā)腦血管疾??；2.注意藥物對患者的影響；3.醫(yī)護(hù)合作完善各種評分；4.輔助針灸等治療；5.增加面部、舌肌運(yùn)動；咽部冷刺激和空咽運(yùn)動；強(qiáng)化咳嗽；模擬吞咽訓(xùn)練等；

6.鼓勵患者早日生活護(hù)理。二、經(jīng)口進(jìn)食的護(hù)理：

1.洼田評分Ⅰ~Ⅱ級予經(jīng)口飲食；

2.半臥位或坐位，進(jìn)食后抬高床頭30—40度，輕拍背，30min內(nèi)避免翻身；

3.進(jìn)食予適當(dāng)?shù)恼{(diào)味劑溫度控制，進(jìn)食慢而少，一口的進(jìn)食量以3—4ml為宜，進(jìn)食速度不宜過快，每進(jìn)食一

口要讓病人細(xì)嚼慢咽反復(fù)吞咽數(shù)次；二、經(jīng)口進(jìn)食的護(hù)理：4.飲水時要用小勺，避免使用吸管或大口飲水；5.病人感覺咽部有殘留食物，可做點(diǎn)頭式吞咽空吞咽動作。三、誤吸的護(hù)理干預(yù)：

1.每次進(jìn)食前檢查口腔是否清潔，必要時吸痰，餐后口腔護(hù)理或漱口；

2.發(fā)生誤吸，病人應(yīng)取健側(cè)臥位，及時吸痰；

3.睡眠中，應(yīng)養(yǎng)成頭部稍高側(cè)臥位睡姿，利于口腔分泌物流出；

4.加強(qiáng)健康教育；

5.制作?？铺厣男麄髻Y料畫面。四、不配合病人的護(hù)理：

1.建立良好的護(hù)患關(guān)系，有效的交流可使患者積極配合治療；

2.鼓勵患者互相交流，鼓勵與家屬一起討論患者的訓(xùn)練計(jì)劃，預(yù)期目標(biāo)和注意事項(xiàng)；

3.必要時使用約束帶；

4.進(jìn)行SAS,SDS評分關(guān)注患者心理變化及時應(yīng)對。五、鼻飼病人的護(hù)理：1.插管前進(jìn)行評估，洼田評分Ⅲ~Ⅳ級予插管，插管時機(jī)提前，減少嗆咳，誤吸；2.置管深度增加至55~70cm；3.帶管三周，進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練及初步攝食訓(xùn)練；4.帶管進(jìn)行訓(xùn)練后，若吞咽順利，4~5周拔除；臨床工作中，給病人打鼻飼或滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液容易忽視哪些問題？×√×√×√問題5：腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥？腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥

1.反流、誤吸及肺部感染2.腹瀉和便秘3.血糖紊亂4.其他并發(fā)癥:壓迫鼻、食管和括約肌等部位，引起炎癥或不適

并發(fā)癥的處理反流、誤吸及肺部感染多發(fā)生于胃排空不良及腹脹的病人，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的病人，吸入性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此在滴注時要監(jiān)測胃和腸內(nèi)殘留量，胃內(nèi)潴留量＞100ml，小腸內(nèi)潴留量＞200ml，應(yīng)減量或停用2h-8h，可配合使用胃動力藥物，一旦誤吸應(yīng)停止輸注，抽吸胃內(nèi)容物，防止再次吸入，鼓勵病人咳嗽，清除氣管內(nèi)液體或顆粒，必要時行氣管鏡檢查，給予抗生素，以防肺部感染。并發(fā)癥的處理

腹瀉和便秘這是腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥，少數(shù)病人甚至因?yàn)楦篂a而被迫停用管飼，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、腎衰甚至死亡。便秘通常與營養(yǎng)液中膳食纖維含量過低有關(guān)，適量添加能夠改善。并發(fā)癥的處理

血糖紊亂長期行腸內(nèi)營養(yǎng)，機(jī)體對其產(chǎn)生依賴，突然停用可導(dǎo)致低血糖，應(yīng)緩慢停止。糖尿病和其他胰腺疾病病人應(yīng)用普通腸內(nèi)營養(yǎng)可導(dǎo)致高血糖，應(yīng)改用低糖飲食，加用胰島素或口服降糖藥，并密切監(jiān)測長期使用硬質(zhì)喂養(yǎng)管可壓迫鼻、食管和括約肌等部位，引起炎癥或不適，壓迫耳咽管或鼻竇開口可導(dǎo)致中耳炎或副鼻竇炎，宜選用細(xì)軟的喂養(yǎng)管，有助于避免上述的并發(fā)癥。長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑可導(dǎo)致凝血酶

原作用時間延長，可給予維生素K預(yù)防。

并發(fā)癥的處理其他并發(fā)癥吞咽訓(xùn)練方法1.基礎(chǔ)訓(xùn)練2.吞咽訓(xùn)練3.進(jìn)食訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練的目的增加進(jìn)食樂趣增強(qiáng)康復(fù)信心增加進(jìn)食樂趣增強(qiáng)康復(fù)信心減少鼻飼機(jī)會增強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性1.基礎(chǔ)訓(xùn)練2.吞咽訓(xùn)練門德爾松（Mendelsohn）手法：喉部可上抬患者先囑干吞咽數(shù)個，再指導(dǎo)患者吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒。喉上抬無力患者按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒,以促進(jìn)吞咽.2.吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激

用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作.寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。3.進(jìn)食訓(xùn)練(1)進(jìn)食體位坐位：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲。半坐位：30－60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。3.進(jìn)食訓(xùn)練(2)食物

選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如果凍、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3)食具

開始選擇小而淺的勺子3.進(jìn)食訓(xùn)練(4)每次進(jìn)食前：先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開始進(jìn)食。從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根以利于吞咽。3.進(jìn)食訓(xùn)練(5)在訓(xùn)練中防止食物殘留造成誤咽，吞咽和空吞咽交互進(jìn)行。每次證實(shí)完全咽下后再喂第2口，速度不宜過快，進(jìn)食時間持續(xù)30min為宜。注意事項(xiàng)初期進(jìn)食宜用膠凍狀食物，不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳。當(dāng)患者發(fā)生咳嗽時，應(yīng)停止喂食，讓患者至少休息半小時以后再試。若發(fā)生哽咽、嗆咳情況，應(yīng)立即將食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。健康指導(dǎo)

向病人及家屬介紹有關(guān)本病的知識

按醫(yī)囑正確規(guī)律服藥，積極治療原發(fā)病合理飲食，生活規(guī)律積極康復(fù)鍛煉健康指導(dǎo)謝謝！護(hù)理查房規(guī)范與技巧護(hù)理查房的分類護(hù)理查房的性質(zhì)可分為臨床業(yè)務(wù)性的查房、教學(xué)指導(dǎo)性的查房、常規(guī)評價(jià)性查房。按護(hù)理查房的形式和內(nèi)容可分為個案護(hù)理查房、教學(xué)查房等。按護(hù)理能級可分為責(zé)任護(hù)士查房、護(hù)士長查房和護(hù)理部查房。臨床業(yè)務(wù)性護(hù)理查房概念：臨床護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序、實(shí)施效果，了解護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序解決病人護(hù)理問題能力的一種最基本、最常用、最主要的方法。查房地點(diǎn)與位置站立順序查房前準(zhǔn)備一般由護(hù)士長承擔(dān)主要查房者。每月1～2次，查房時間以30～40分鐘為宜。查房病例的選擇由責(zé)任護(hù)士提供病例,選擇?？莆Ｖ亍⒁呻y、少見病例。查房程序報(bào)告病史護(hù)理評估（查體、查病歷）討論、評價(jià)與指導(dǎo)總結(jié)護(hù)理查房中六大誤區(qū)

臨床業(yè)務(wù)查房與業(yè)務(wù)講座混淆護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識淡薄主查人的界定問題病歷及查房用物無固定位置查房程序欠完善查房當(dāng)時無記錄，事后補(bǔ)記護(hù)理查房的效果

對病人來說，能得到更為全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高分析問題解決問題的能力。對管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。在教學(xué)上，能滿足臨床教學(xué)需要，提高教學(xué)質(zhì)量。

業(yè)務(wù)查房的臨床應(yīng)用

通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。

業(yè)務(wù)查房目的

業(yè)務(wù)查房目的

分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)

查房的時間

每次1—2小時介紹案例10分鐘護(hù)理評估20分鐘討論50分鐘小結(jié)10分鐘

查房前的準(zhǔn)備（1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得同意與配合。（2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，查閱相關(guān)資科。（3）護(hù)士準(zhǔn)備：參加查房前熟悉病情，作提問準(zhǔn)備。（4）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所需用品，病歷。

查房的形式床邊形式（1）進(jìn)入病房順序：主查者(護(hù)士長）高年資護(hù)師低年資護(hù)師護(hù)士進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士。

查房站位

主查者考核者高年資護(hù)師主管護(hù)師低年資護(hù)師責(zé)任護(hù)師

進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士患者

示教室形式

學(xué)生和責(zé)任護(hù)士坐在前位（最好是圓形桌）

匯報(bào)病史基本資料；主訴；現(xiàn)病史；既往史；日常生活形態(tài)；家屬健康史；心理社會史；客觀資料；

匯報(bào)病史入院時的護(hù)理問題及措施；目前病人的病情及存在問題；提出感到有困惑需要上級護(hù)師幫助解決的問題。匯報(bào)病史（要求背病史）。

分析與討論1、主查者對責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào)的病史、體格檢查，逐項(xiàng)核對，發(fā)現(xiàn)錯誤予糾正。

2、結(jié)合責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢等收集的資料進(jìn)行整理，從病人的生理、心理、社會等方面進(jìn)行分析。

3、討論責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。

提問與總結(jié)主查者提問下級護(hù)士與病人病情有關(guān)的問題。主查者綜合分析判斷病人目前存在的問題、需進(jìn)一步解決的問題。

指導(dǎo)主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)外的新進(jìn)展。回答責(zé)任護(hù)士需要幫助解決的問題，指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及護(hù)理過程中存在的不足。

護(hù)理查房應(yīng)注意的問題1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。

2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。

3、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。

4、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。

考核方法

1、成立考核小組

護(hù)理部主任、副主任、護(hù)理教研室成員及內(nèi)外科副主任護(hù)師。

2、考核小組查房前對病人評估

查房前3天，由主查者選好病人，事先將護(hù)理病歷發(fā)送至考核者，考核人員查房前對病人進(jìn)行全面評估、了解病情。

考核方法

3、制定考核表

對整個查房過程按“查房考核表”予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與點(diǎn)評。

考核方法

考評內(nèi)容（對責(zé)任護(hù)士的考評）(1)病人一般資料。(2)主訴、現(xiàn)病史、既往史。(3)護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果）(4)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。(5)入院時主要護(hù)理問題，有效護(hù)理措施。(6)目前病情，目前存在問題。(7)提出需上級護(hù)師幫助解決的問題或者困惑問題。(8)正確回答主管護(hù)師的提問。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史

考評內(nèi)容（對責(zé)任護(hù)士的