消化道出血治療課件

患者，男，61歲，主因“突發(fā)嘔血，解黑便，伴頭暈4小時”入住消化內(nèi)科。發(fā)病前2小時無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐鮮血及血塊1次，共約500ml，解柏油樣黑便2次，每次約200g，伴頭暈，乏力。既往有“乙型肝炎”病史20余年，一直予抗病毒治療。于10年前診斷為“肝硬化”，于5年前確診為“肝癌”，曾行多次化療。查體：T：38℃，P：125次/分，R：26次/分，Bp：95/45mmHg神志清晰，貧血貌，肝病面容，雙肺呼吸音清，HR：125次/分，律齊，腹軟，腹膨隆，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音活躍。輔助檢查：嘔吐物OB＋，大便OB＋，血常規(guī)：WBC：12×109/L，Hb：80g/L血BUN：12mmol/L消化道出血廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科袁瑜上、下消化道的分界－上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）下消化道出血（lowergastrointestinalhemorrhage）嘔血（hematemesis）黑糞（melena）便血（hematochezia）消化道急性大量出血是臨床常見急癥！屈氏韌帶上消化道出血（一）上消化道出血診斷的確立（二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)（三）出血是否停止的判斷（四）出血的病因（五）預(yù)后估計(jì)（一）上消化道出血診斷的確立【臨床表現(xiàn)】【排除消化道以外的出血因素】【判斷上消化道還是下消化道出血】【臨床表現(xiàn)】－出血量、出血速度嘔血黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥嘔血（hematemesis）

上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。嘔血時胃內(nèi)積血大多超過250ml

嘔血多位于幽門以上病變可呈棕褐色或咖啡色（亞鐵血紅素）、鮮紅色或有血塊

黑糞（melena）

呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮（硫化鐵）上消化道大量出血后均有黑糞出血量大時可呈暗紅或鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭

急性大出血引起循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量不足頭昏、心悸、冷汗、惡心、口干渴、暈厥、煩燥、面色及手蒼白、皮膚濕冷、心率加速，脈搏細(xì)弱，先出現(xiàn)體位性低血壓，繼而血壓明顯下降。休克狀態(tài)貧血和血象變化

出血早期，可無改變

3～4h后才出現(xiàn)貧血，24h～72h貧血明顯，正細(xì)胞正色素性貧血（急性），大細(xì)胞性貧血（骨髓代償性增生），小細(xì)胞低色素性貧血（慢性）

24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞開始增加，白細(xì)胞10～20×109/L，一般不超過12×109/L，止血2~3d恢復(fù)正常發(fā)熱、氮質(zhì)血癥24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，3～5天恢復(fù)正常

大量血液蛋白質(zhì)經(jīng)腸道吸收，亦可稱為腸源性氮質(zhì)血癥

數(shù)小時開始上升，24～48h達(dá)高峰，3～4日降至正常多不超過14.3mmol/L【排除消化道以外的出血因素】排除呼吸道出血（咯血與嘔血的鑒別）排除口、鼻、咽喉部出血排除飲食因素引起的黑糞（動物血、鉍劑、鐵劑等）嘔血與咯血鑒別鑒別項(xiàng)目嘔血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性潰瘍、肝硬化肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張急性胃粘膜病變、胃癌肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄出血前癥狀上腹不適、惡心、嘔吐喉癢、胸悶、咳嗽出血方式嘔出，可為噴射性咯出血的顏色棕黑色或暗紅色有時鮮紅色鮮紅色血的混合物食物殘?jiān)?，胃液泡沫、痰PH反應(yīng)酸性堿性柏油樣便有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天無（咽下時有）出血后痰的性狀無痰痰中帶血【判斷上消化道還是下消化道出血】

上消化道出血：嘔血、黑糞下消化道出血：血便（二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)癥狀、檢查出血量（ml）糞便隱血試驗(yàn)>5～10黑糞50～100嘔血250～300一般不引起全身癥狀<400全身癥狀（頭昏、心慌、乏力等）>400～500周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)>1000嘔血和黑糞的量≠出血量血常規(guī)（RBC、Hb、HCT）估計(jì)出血量的問題周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)－最有價(jià)值的指標(biāo)周圍循環(huán)衰竭是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因關(guān)鍵指標(biāo)：血壓、心率緊急輸血的指征：改變體位（臥位→坐位）時，血壓下降（幅度>15～20mmHg），心率加快（幅度>10次/分）休克狀態(tài)（SBP<90mmHg,HR>120次/分，面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、神志不清）Hb<70g/L或HCT<25%（三）出血是否停止的判斷黑糞＝繼續(xù)出血？出血是否停止的判斷：反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血仍未見明顯改善Hb、RBC、HCT繼續(xù)下降，RC升高補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)升高（四）出血的病因臨床最常見的病因：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌分類：（1）上消化道疾?。?）門脈高壓引起的疾?。?）上消化道臨近器官或組織疾?。?）全身性疾?。?）上消化道疾病1.食管疾病食管炎，食管癌，食管損傷（物理、化學(xué)）食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）食管雞骨嵌頓2.胃十二指腸疾病消化性潰瘍、炎癥、動脈畸形、腫瘤、損傷消化性潰瘍并出血Dieulafoy病并出血急性糜爛出血性胃炎（2）門靜脈高壓引起的疾病食管胃底靜脈曲張（破裂）出血門脈高壓性胃?。?）上消化道臨近器官或組織疾病膽道疾病胰腺疾病主動脈瘤破入消化道縱隔腫瘤破入食管（4）全身性疾病血管性疾病（過敏性紫癜等）血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染（流行性出血熱等）應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷病史線索上腹痛（慢性、周期性、節(jié)律性）NSAID服用史或應(yīng)激史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦檢查線索胃鏡檢查－目前診斷出血病因的

首選方法急診胃鏡檢查（emergencyendoscopy）出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血明確病因內(nèi)鏡下止血治療可判斷再出血的危險(xiǎn)性鋇餐檢查：活動性出血為禁忌癥，一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行選擇性腹腔動脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查吞線檢查食管憩室并出血十二指腸球部潰瘍出血美克爾憩室出血

食管癌（五）預(yù)后估計(jì)80～85％短期內(nèi)可自然停止15～20％持續(xù)或反復(fù)出血，易致死亡預(yù)后不良的因素：高齡患者（>60歲）有嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位的出血內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象（暴露血管或血痂）治療－抗休克、補(bǔ)充血容量放首位（一）一般急救措施臥位休息保持呼吸道通暢，避免窒息禁食吸氧監(jiān)護(hù)（生命體征、病情、血常規(guī)、中心靜脈壓）（二）積極補(bǔ)充血容量盡快建立有效靜脈通道補(bǔ)液【晶體、膠體（濃縮紅細(xì)胞、全血）】緊急輸血的指征尿量、中心靜脈壓（三）止血措施1.食管、胃底靜脈曲張（破裂）出血藥物止血（生長抑素等）三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療手術(shù)或TIPS2.非曲張靜脈上消化道出血抑酸藥物內(nèi)鏡治療手術(shù)治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療

藥物止血血管加壓素（多合用硝酸甘油，有冠心病、高血壓者忌用）生長抑素及其擬似物（最常用）天然生長抑素（14肽）：首劑250ugiv.→250ug/h恒速泵iv.（半衰期短）奧曲肽（8肽生長抑素?cái)M似物）：首劑100ugiv.→25~50ug/h（半衰期較長）三腔二囊管壓迫止血不推薦為首選措施暫時止血內(nèi)鏡治療－目前的重要手段食道靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射治療Ｘ線引導(dǎo)下的介入治療導(dǎo)管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（ＴＩＰＳ）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（ＰＴＯ）ＴＩＰＳ

預(yù)防再出血：

食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；藥物治療：β受體阻滯劑＋擴(kuò)血管藥物手術(shù)：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù)終末期：肝移植非曲張靜脈上消化道出血的治療

抑酸藥物pH>6凝血功能起作用pH<5凝血塊被消化H2受體阻滯劑PPI其他止血藥物：去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶等內(nèi)鏡治療（活動性出血/血管暴露）激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法、氬氣刀止血