腦血管造影流程課件

全腦血管造影

--流程與規(guī)范

.腦血管病的常用影像學(xué)方法Radiography(X-Ray)Fluoroscopy(guidedprocedures)AngiographyDiagnosticInterventionalMyelographyUltrasound(US)Gray-ScaleColorDopplerComputedTomography(CT)CTAngiography(CTA)PerfusionCTCTMyelographyMagneticResonance(MR)MRAngiography/Venography(MRA/MRV)DiffusionandDiffusionTensorMRPerfusionMRMRSpectroscopyFunctionalMR(fMRI)NuclearMedicineSPECTPET“Duplex”.目的明確診斷是否存在病變：與正常血管解剖相比較病變部位及數(shù)目：頸動(dòng)脈系統(tǒng)or椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)？顱內(nèi)or顱外？單發(fā)、串聯(lián)or廣泛？病變性質(zhì)：狹窄、夾層、動(dòng)脈瘤、血管畸形….目的指導(dǎo)治療制定方案：血管內(nèi)介入：選擇器材、制定策略藥物or外科手術(shù)？評價(jià)療效.適應(yīng)癥腦血管疾病缺血性：動(dòng)脈狹窄、閉塞出血性：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形其它：動(dòng)靜脈瘺、靜脈竇血栓形成顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫術(shù)后及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估.禁忌癥碘過敏者有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全腦疝、腦干功能衰竭生命體征不穩(wěn)定者穿刺處皮膚或軟組織感染.術(shù)前評估了解病情現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史目前用藥情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查.術(shù)前評估頭頸部聽診頸動(dòng)脈分叉部（頸動(dòng)脈）：甲狀軟骨or第4頸椎水平鎖骨上窩（鎖骨下動(dòng)脈）眼眶部（眼動(dòng)脈）頭后部下方（椎動(dòng)脈）.《《缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊》.術(shù)前評估血管搏動(dòng)（食指及中指、雙側(cè)對比）橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血壓測定雙側(cè)收縮壓和舒張壓差≤20mmHg

.術(shù)前評估

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功、凝血常規(guī)、血糖、傳染病四項(xiàng)心電圖.術(shù)前評估頭顱CT

MRI.術(shù)前評估頭顱MRA頸部CTA.術(shù)前評估

TCD頸部超聲.術(shù)前準(zhǔn)備備皮更換手術(shù)衣建立靜脈留置通道術(shù)前將檢查資料（CT、MRI等）帶到導(dǎo)管室.術(shù)前準(zhǔn)備禁食鎮(zhèn)靜劑：魯米那0.2肌注術(shù)前有效控制血壓患者教育簡要介紹操作過程造影劑注入時(shí)的感受運(yùn)動(dòng)偽影可影響造影質(zhì)量.術(shù)前準(zhǔn)備器材穿刺器械：穿刺針、血管短鞘（4-6F）、短導(dǎo)絲、刀片、注射器（5ml、10m1各1支）造影器械：

超滑導(dǎo)絲0.035/150cm、高壓注射器、造影管(Pigtail、Headhunter、Simmons)、10m1注射器1支、2個(gè)三通接頭、1個(gè)Y型閥、輸液導(dǎo)管及造影連接管各1付。所有器械必須用肝素生理鹽水沖洗，導(dǎo)管及鞘在進(jìn)入血管前必須充分沖洗排氣。

.術(shù)前準(zhǔn)備藥品：

1%利多卡因、非離子性造影劑肝素生理鹽水（500mlNS+2000u肝素）肝素、尿激酶、rtPA

阿托品、多巴胺、壓寧定、硝酸甘油、尼莫通地塞米松、腎上腺素罌栗堿.消毒術(shù)者：

0.05%碘伏3遍范圍：雙手、前臂、肘上10cm

順序：指尖－肘上注意：不可遺漏，若雙手被污染需重新消毒

.消毒患者：

0.05%碘伏3遍范圍（雙側(cè)）：上界：平臍下界：大腿上1/3

外界：腋中線延線內(nèi)界：大腿內(nèi)側(cè)

順序：以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外

注意：不可遺漏，每次消毒范圍不可超越前次

.鋪巾，穿手術(shù)衣，戴無菌手套肝素鹽水沖洗穿刺針、動(dòng)脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管，浸透J形導(dǎo)絲沖洗并連接導(dǎo)管、Y形閥、三通抽吸2%利多卡因5ml抽吸造影劑并接高壓連接管.

鋪單.

股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺優(yōu)先穿刺右股動(dòng)脈以右側(cè)腹股溝與股動(dòng)脈交界處沿股動(dòng)脈向下1～1.5cm為穿刺點(diǎn)穿刺針成角30～45

°

.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.股動(dòng)脈穿刺.肝素化置鞘成功后即刻肝素化首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg1h后給首劑1/2量，以后再1h給上次劑量的1/2肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗.主動(dòng)脈弓造影評估路徑發(fā)現(xiàn)解剖變異提示主動(dòng)脈弓及弓上大動(dòng)脈開口部位病變：狹窄、閉塞雙側(cè)椎動(dòng)脈是否對稱，有無盜血.主動(dòng)脈弓造影將泥鰍導(dǎo)絲

0.035/150cm及Pigtail導(dǎo)管送入升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端回撤導(dǎo)絲，回抽2ml血后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管接造影連接管，透視下調(diào)整視野左前斜30度造影（流速20ml/s,總量30ml）回撤導(dǎo)管.主動(dòng)脈弓造影

注意事項(xiàng)接造影連接管時(shí)需注意接口處有無氣泡回撤導(dǎo)管時(shí)左手需固定血管鞘.主動(dòng)脈弓

無名動(dòng)脈

左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈右

頸

內(nèi)

動(dòng)

脈左頸內(nèi)動(dòng)脈右椎動(dòng)脈左

椎

動(dòng)

脈主動(dòng)脈弓造影.主動(dòng)脈弓造影.主動(dòng)脈弓造影.頸動(dòng)脈造影沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入頸總動(dòng)脈近端回撤導(dǎo)絲，回抽后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管調(diào)整視野顱外：正位：脊柱位于屏幕正中側(cè)位：第三頸椎椎體位于屏幕正中顱內(nèi)：正位＋頭位：頭顱居中，上界平顱蓋骨側(cè)位：上界平顱蓋骨，左界平額骨前部造影劑：流速5ml/s,總量8ml(超選4ml/s,總量6ml).頸動(dòng)脈造影觀察內(nèi)容是否存在狹窄、閉塞及嚴(yán)重扭曲側(cè)支循環(huán)代償情況有無發(fā)育異常是否存在動(dòng)脈瘤、AVM、血管夾層等

.頸動(dòng)脈造影注意事項(xiàng)勿隨意將導(dǎo)管頭送入頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈勿將導(dǎo)絲頭送入頸內(nèi)動(dòng)脈可行多角度投射造影.頸動(dòng)脈造影

.椎動(dòng)脈造影將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)椎動(dòng)脈開口處造影回撤導(dǎo)絲，回抽后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管.椎動(dòng)脈造影調(diào)整視野顱外：正位：導(dǎo)管頭端距屏幕下界2cm,脊柱位于屏幕正中側(cè)位：脊柱位于屏幕正中顱內(nèi)：正位：頭顱居中，上界平眶上緣2cm

側(cè)位：下界平第2椎體下緣，右界平枕骨最后部造影劑：流速4ml/s,總量6ml.椎動(dòng)脈造影觀察內(nèi)容是否存在狹窄、閉塞及嚴(yán)重扭曲側(cè)支循環(huán)代償情況有無發(fā)育異常是否存在動(dòng)脈瘤、AVM、血管夾層等.椎動(dòng)脈造影觀察內(nèi)容是否存在狹窄、閉塞及嚴(yán)重扭曲側(cè)支循環(huán)代償情況有無發(fā)育異常是否存在動(dòng)脈瘤、AVM、血管夾層等.椎動(dòng)脈造影

注意事項(xiàng)勿隨意將導(dǎo)管頭送入椎動(dòng)脈內(nèi)若右鎖骨下近端狹窄，可將導(dǎo)管置入頭臂干行右前斜＋頭位造影若考慮為偏心性狹窄，可行多角度投射造影.椎動(dòng)脈造影

注意事項(xiàng)勿隨意將導(dǎo)管頭送入椎動(dòng)脈內(nèi)若右鎖骨下近端狹窄，可將導(dǎo)管置入頭臂干行右前斜＋頭位造影若考慮為偏心性狹窄，可行多角度投射造影.椎動(dòng)脈造影

.造影中需注意的問題

全程肝素化術(shù)中持續(xù)沖洗，注意排空管道和Y形閥內(nèi)氣體導(dǎo)絲沿路徑圖推進(jìn)，導(dǎo)絲頭端不超出視野，導(dǎo)絲一般不通過狹窄段導(dǎo)管應(yīng)盡可能沿導(dǎo)絲進(jìn)退，以減少導(dǎo)管頭對血管壁的損傷，導(dǎo)管頭端盡可能不觸及血管壁，導(dǎo)管一般不進(jìn)入狹窄段和椎動(dòng)脈內(nèi).造影中需注意的問題

各段腦供血?jiǎng)用}和顱內(nèi)靜脈竇不可遺漏發(fā)現(xiàn)狹窄病變后，可多角度投照，找出狹窄切線位放大投照測量鋼球盡可能靠近病變，并放在影像增強(qiáng)器的中心，以保障測量準(zhǔn)確.導(dǎo)管與導(dǎo)絲技術(shù)

導(dǎo)管：根據(jù)頭端彎曲可分為單一彎曲導(dǎo)管和復(fù)合彎曲導(dǎo)管單彎導(dǎo)管：Vertebral導(dǎo)管（椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管）和MPA導(dǎo)管（多功能造影導(dǎo)管）復(fù)合彎曲導(dǎo)管：Hunter-head導(dǎo)管（獵人頭導(dǎo)管）、Simmons導(dǎo)管（西蒙管）及

Cobra導(dǎo)管（眼鏡蛇導(dǎo)管）.理想的導(dǎo)管適宜的硬度、彈性、柔軟性和扭控力，形狀記憶好管壁應(yīng)光滑，表面摩擦系數(shù)小，跟蹤性好血管形成性能應(yīng)控制在最低范圍導(dǎo)管材料無活性、無毒、無抗原性，耐高溫或消毒液的浸泡良好的不透X線性能.Diametersizes采用法制標(biāo)準(zhǔn)French(F)Correspondstoouterdiameter1F=0.335mm=0.013inc.Indicatedonthehub.Cathetersizes&ColorsRed 4F

Grey 5FGreen 6F onhub!Orange 7FBlue 8FBlack 9F.Allinformationonthehub…1-PSI(max)2-Frenchsize3-Shaftlength(usable)4-GWaccept..導(dǎo)管與導(dǎo)絲技術(shù)

.導(dǎo)絲

常用的為直徑為0.035in的親水導(dǎo)絲（泥鰍導(dǎo)絲或超滑導(dǎo)絲）按照導(dǎo)絲硬度分為普通造影導(dǎo)絲（Angio）和硬導(dǎo)絲（Stiff）按照導(dǎo)絲長度分為150cm和260cm（或

300cm）規(guī)格（主要用于交換導(dǎo)管，故又稱交換導(dǎo)絲）.Simmons導(dǎo)管.Simons導(dǎo)管.頸動(dòng)脈支架置入術(shù).ISC2010-CREST.CREST設(shè)計(jì)前瞻、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，盲法判定比較對于癥狀性和無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是CEA還是CAS更好每個(gè)中心團(tuán)隊(duì)包括神經(jīng)科醫(yī)生、介入醫(yī)生、外科醫(yī)生和研究協(xié)調(diào)員65.患者分組和基本情況CAS(n-1262)CEA(n=1240)年齡6969女性％3634無癥狀性％4747高血壓％8686糖尿?。?030血脂異常％8285目前吸煙％2626心血管?。?043平均收縮壓mmHg142141≥70%狹窄的例數(shù)％8587癥狀性狹窄發(fā)病天數(shù)202566.主要終點(diǎn)

（卒中、心梗、圍手術(shù)期死亡加同側(cè)卒中）HR=1.1195%CI0.81-1.51P=0.51..主要終點(diǎn):圍手術(shù)期事件

（死亡、卒中、心梗）HR=1.1895%CI0.82-1.68P=0.38.圍手術(shù)期卒中卒中HR=1.7995%CI1.14-2.82P=0.01心梗HR=1.3595%CI0.54-3.36P=0.52.圍手術(shù)期顱神經(jīng)麻痹HR=0.0795%CI0.02-0.18P<0.0001.同側(cè)卒中HR=0.9495%CI0.50-1.76P=0.85.結(jié)論CEA和CAS有相同的凈預(yù)后，盡管各自風(fēng)險(xiǎn)不同，但是CAS有較低的心梗發(fā)生，CEA有較低的卒中風(fēng)險(xiǎn)年輕患者CAS獲益多，年長患者CEA獲益多有經(jīng)驗(yàn)的中心CEA和CAS顯示更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥，有更杰出的預(yù)后未來，CEA和CAS是預(yù)防卒中有用的工具.適應(yīng)癥無癥狀血管狹窄程度大于70％，有癥狀(TIA

或中風(fēng)發(fā)作)血管狹窄程度大于50％狹窄程度小于50％，但有潰瘍性斑塊形成某些肌纖維發(fā)育不良者，大動(dòng)脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄放療術(shù)后或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架術(shù)后再狹窄由于頸部腫瘤壓迫等受壓而導(dǎo)致的狹窄急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄.禁忌癥3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血，2周內(nèi)有新鮮腦梗塞不能控制的高血壓對肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者對造影劑過敏者頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并且不能提前或同時(shí)處理者在30天以后預(yù)計(jì)有其他部位外科手術(shù)者2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞有嚴(yán)重心、肝、腎疾病.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)前6小時(shí)之內(nèi)碘過敏試驗(yàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮術(shù)前3~5天口服抗血小板藥物：氯吡咯雷75mg+阿司匹林100mg頸部血管超聲，TCD評價(jià)局部腦血流評價(jià)(核磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一項(xiàng)或以上)全腦血管造影或CTA、MRA.操作方法經(jīng)股動(dòng)脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，一般放置8F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘連接加壓鹽水持續(xù)滴注沖洗導(dǎo)引導(dǎo)管后面接Y閥或止血閥并與加壓鹽水連接，在0.035”泥鰍導(dǎo)絲小心導(dǎo)引下放在患側(cè)頸總動(dòng)脈，頭端位置距離狹窄約3~5cm。過度迂曲的頸總動(dòng)脈可以使用交換導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管交換到位通過導(dǎo)引導(dǎo)管造影測量狹窄長度和直徑選擇合適支架，并行患側(cè)狹窄遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈造影以備支架術(shù)后對照

.操作方法通過導(dǎo)引導(dǎo)管將保護(hù)裝置小心穿過狹窄并將其釋放在狹窄遠(yuǎn)端4~5cm位置，撤出保護(hù)裝置外套。支架置入前靜脈給予阿托品0.5mg以防心動(dòng)過緩及低血壓置入支架，造影檢查支架術(shù)后殘余狹窄管徑，酌情作支架內(nèi)后擴(kuò)如果狹窄特別嚴(yán)重，或血管彎曲影響保護(hù)傘的安全通過，可選擇合適的球囊行預(yù)擴(kuò)最后撤出保護(hù)裝置，行頸部以及患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈造影與術(shù)前對比

AguardDeployMov

Pic.mpg.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArtery.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryTerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cmINTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryTerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cmINTRODUCEGUIDEWIREANDINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArterySELECTIVECATHETHETERISATIONOFECATerumoguidewire0.035”100cmHeadhunter5FTempo200cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRETerumoguidewire0.035”100cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIRE.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryHeadhunter5FTempo200cmEXCHANGEGUIDEWIREAmplatzEmerald0.035”260cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAmplatzEmerald0.035”260cmEXCHANGEINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAmplatzEmerald0.035”260cmBriteTipSheath7F80cmEXCHANGEINTRODUCERSHEATH.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmREMOVEGUIDEWIRE.CarotidArteryDisease:

CarotidAngioplasty-Procedure

HintsAtthisstage:NevercrossthelesionintheICA.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmINTRODUCEPROTECTIONDEVICE.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryAngioguard0.014”300cmBriteTipSheath7F80cmINTRODUCEPROTECTIONDEVICE.AngioguardDevice:

DeliverySheathCoveringFilter.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmCROSSLESIONWITHPROTECTIONDEVICEAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cmCROSSLESIONWITHPROTECTIONDEVICEAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryDEPLOYMENTPROTECTIONDEVICEBriteTipSheath7F80cmAngioguard0.014”300cm.AngioguardDevice:

FilterDeployed.CarotidArteryDisease:

CarotidAngioplasty-Procedure

HintsHoldtheprotectiondevicealwaysinthescreen,NOTinsidethebrain(bleedings).ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArterySTENTDEPLOYMENT

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmBriteTipSheath7F80cmAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmSTENTDEPLOYMENTAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternal

CarotidArteryCommonCarotidArtery

Savvyballoon5-6mm30-40mmBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmPOSTDILATATIONAngioguard0.014”300cm

Savvyballoon5-6mm30-40mm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmANGIOGRAPHICCONTROLAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryRETRIEVALPROTECTIONDEVICEBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmAngioguard0.014”300cm.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmRETRIEVALPROTECTIONDEVICEAngioguard0.014”300cm.AngioguardDevice:

CaptureSheathRetrievingFilter.ExternalCarotidArteryInternalCarotidArteryCommonCarotidArteryBriteTipSheath7F80cm

SmartCarotidstent7-8mm30-40mmRETRIEVALPROTECTIONDEVICEAngioguard0.014”300cm.AngioguardDevice