如何分析心電圖12

什么是心律失常？

心律失常有哪些癥狀？需要進行哪些檢查？

心律失常的種類有哪些？哪些疾病可以引起心律失常？心律失常的發(fā)生是不是意味著心臟病很嚴(yán)重？

什么是電生理檢查？

當(dāng)前第1頁\共有83頁\編于星期日\21點心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)－結(jié)間束(前、中、后)－房室結(jié)－左右束支－左前/后分支－普肯耶纖維網(wǎng)當(dāng)前第2頁\共有83頁\編于星期日\21點心律失常的定義心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常當(dāng)前第3頁\共有83頁\編于星期日\21點心律失常的分類沖動形成異常(一)竇性心律失常：過速、過緩、不齊(二)異位心律1.被動異位心律：逸搏；逸搏心律2.主動異位心律：早搏、心動過速、房撲、房顫、室速、室顫二.沖動傳導(dǎo)異常1.干擾性房室分離：(生理性)2.傳導(dǎo)阻滯：竇房、房內(nèi)、房室、束支、室內(nèi)(病理性)3.房室異常通路：預(yù)激綜合征當(dāng)前第4頁\共有83頁\編于星期日\21點心電圖學(xué)定義心臟在機械收縮以前，首先產(chǎn)生電激動，心肌激動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織傳導(dǎo)至體表，使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位。如果在體表放置兩個電極，分別用導(dǎo)線聯(lián)接到心電圖機（即精密的電流計）的兩端，它就會按照心臟激動的時間順序，將人體表兩點的電位差記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，這就是心電圖。

結(jié)合臨床對心電圖給予適當(dāng)?shù)慕忉審亩鴧f(xié)助臨床診斷——心電圖學(xué)當(dāng)前第5頁\共有83頁\編于星期日\21點心電圖的診斷價值決定性價值：心律失常心肌梗塞心肌缺血當(dāng)前第6頁\共有83頁\編于星期日\21點心電圖對下列情況有一定幫助房室肥大心包炎某些藥物作用電解質(zhì)紊亂核對心動周期心電監(jiān)護當(dāng)前第7頁\共有83頁\編于星期日\21點典型模式心電圖為便于記憶稱“1、2、2、3、”，即：

“1”一組波群～QRS

“2”兩個段～P-R段，S-T段

“2”兩個間期～P-R間期，Q-T間期

“3”三個波～P波，T波，U波當(dāng)前第8頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第9頁\共有83頁\編于星期日\21點心電圖導(dǎo)聯(lián)（1）導(dǎo)聯(lián)：心電圖機導(dǎo)線的連接方式簡稱導(dǎo)聯(lián)。

（2）導(dǎo)聯(lián)軸：某一導(dǎo)聯(lián)正頁極之間假想的連線。

當(dāng)前第10頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第11頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第12頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第13頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第14頁\共有83頁\編于星期日\21點分析心電圖的測量方法1.時間和電壓的標(biāo)準(zhǔn)：縱格1cm=1mV；1mm=0.1mV,橫格：紙速25mm/sec;1mm=0.04秒2.心率的測量60除以P-P間期，例如P-P間期0.74s，60s÷0.74=80bpm3.P-R間期的測量，P波起始至Q波或R波開始。Q-T間期的測量-Q波或R波起始至T波的結(jié)束。4.QRS各波高度及深度的測量：正向波（R波）自基線上緣量至R波頂端，負(fù)向波自基線的下緣量至Q波或S波頂端。

當(dāng)前第15頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第16頁\共有83頁\編于星期日\21點心電圖分析順序分析P波是關(guān)鍵(心律)電軸心率PR、P與QRS波關(guān)系病理性Q波、QRS時限/電壓、心臟轉(zhuǎn)位ST段T波QT間期U波當(dāng)前第17頁\共有83頁\編于星期日\21點正常心電圖竇性心律

（其它心律均為不正常）證明激動必須是從竇房結(jié)發(fā)生。

方向：P波在I、II、avF、V5↑在avR

時間：一般為0.07″～0.09″之間,<0.12″振幅<0.25mv形態(tài)：P波在肢體導(dǎo)聯(lián)一般呈純圓形，允許有一小切跡，但峰距<0.04″

當(dāng)前第18頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第19頁\共有83頁\編于星期日\21點快速心律失常發(fā)生機理：折返、自律性增高及觸發(fā)活動

l.早搏

2.陣發(fā)性室上性心動過速

3.室性心動過速

4.心房纖顫、心房撲動

5.心室撲動、心室顫動

6.預(yù)激綜合征并發(fā)快速心律失常

當(dāng)前第20頁\共有83頁\編于星期日\21點緩慢心律失常1.竇性心動過緩

2.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥3.房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ°、Ⅱ°、III°當(dāng)前第21頁\共有83頁\編于星期日\21點竇性心動過速sinustachycardia頻率＞100次/分，＜160次/分；

當(dāng)前第22頁\共有83頁\編于星期日\21點房性早搏（1）提前出現(xiàn)的QRS波群，其前有異位P波，其形態(tài)不同于竇P。（2）QRS形態(tài)：可以同竇性QRS形態(tài)，QRS時限<0.12″,可以不同于竇性QRS形態(tài)，QRS時限>0.12″（房性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)）。（3）其后代償間歇不完全：絕大部分竇房結(jié)的節(jié)律被異位房性期前收縮打亂，迫使竇房結(jié)重新排列，房性期前收縮未打入竇房結(jié)（竇房結(jié)周圍干擾），它仍有規(guī)律發(fā)放沖動，代償間歇完全。

當(dāng)前第23頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第24頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第25頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第26頁\共有83頁\編于星期日\21點室性早搏（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限≥0.12″，其前無相關(guān)P波（2）其后代償間期：

①有完全代償間期：室性期前收縮未打亂竇房結(jié)的節(jié)律的基本周期。

②有不完全代償間期、室性期前收縮打亂竇房結(jié)的節(jié)律的基本周期，竇房結(jié)重新排列周期（3）聯(lián)律間期（偶合時間，配對時間）

①同源室性期前收縮：聯(lián)律間期一致，圖形一致；

②多源室性期前收縮：聯(lián)律間期不一致，圖形不一致；

當(dāng)前第27頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第28頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第29頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第30頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第31頁\共有83頁\編于星期日\21點交界區(qū)早搏（1）QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)同于竇性QRS，時限<0.12″或略有差異

（2）提前出現(xiàn)之QRS波群

i之前有逆行P`波，P`-R<0.12″iiP`在QRS之后，R-P`<0.16″

iii無P`

P`波方向：Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，avR直立。

（3）其后有完全代償間歇當(dāng)前第32頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第33頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第34頁\共有83頁\編于星期日\21點陣發(fā)性心動過速為連續(xù)發(fā)生的三個或三個以上的期前收縮。

1．室上性心動過速：包括房性及交界性，其中1/3為正常人，2/3為病人。例如：風(fēng)心高血壓、冠心、心肌病、甲亢、洋地黃中毒，W-P-W等。

室上性心動過速的特點：突然發(fā)作突然停止，常有誘因，常與過量的體力活動，精神緊張，創(chuàng)傷，感染，體位有關(guān)。

終止室上性心動過速方法：憋氣、刺嗓子、壓迫頸動脈竇，壓眼球等刺激迷走神經(jīng)等。

當(dāng)前第35頁\共有83頁\編于星期日\21點折反路徑房內(nèi)房室房室結(jié)內(nèi)當(dāng)前第36頁\共有83頁\編于星期日\21點（1）連續(xù)出現(xiàn)的快而勻齊的QRS波群，頻率160～240次/分。

（2）QRS時限：

窄<0.12″

寬>0.12″：原有束支阻滯，W-R-W，伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)（3）室上速具有突發(fā)突止的特點當(dāng)前第37頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第38頁\共有83頁\編于星期日\21點室性心動過速連續(xù)發(fā)生的三個或三個以上的室性期前收縮。

室性期前收縮95%以上有器質(zhì)性心臟病，例如：炎癥，風(fēng)心，高血壓，心肌炎，心臟病等。

其對血液動力學(xué)造成影響，心排血量下降，血壓下降，各臟器血流量下降，冠狀動脈、腦動脈血流量下降。可造成心源性腦缺血綜合征（阿斯綜合征）心源性猝死：當(dāng)前第39頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第40頁\共有83頁\編于星期日\21點（1）連續(xù)出現(xiàn)的三個或三個以上寬大畸形的QRS波群，R-R略有不勻齊，頻率120～200次/分，最快220次/分（2）可見房室脫節(jié)，房率慢、室率快，P與R無關(guān)系（3）可見心室奪獲，大部分奪獲的QRS是正常的。亦可形成室性融合波。當(dāng)前第41頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第42頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第43頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第44頁\共有83頁\編于星期日\21點扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（多形性室速，多形性心室撲動）

此型是極為嚴(yán)重的室性心動過速，常是室顫的前奏，多見于彌漫性的心肌病變引起的心室復(fù)極異常，如心肌炎、心肌病、Q-T延長綜合征、冠心、低血K+，以及奎尼丁、普胺、銻劑等藥物中毒。

當(dāng)前第45頁\共有83頁\編于星期日\21點寬大畸形的QRS波群時限>0.12″每隔3～20個心搏圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)主波方向，發(fā)作前常有Q-T延長（復(fù)極異常），發(fā)作開始常有RonT現(xiàn)象當(dāng)前第46頁\共有83頁\編于星期日\21點心房撲動心電圖特點：

（1）P波消失，代以勻齊的鋸齒狀或波浪狀的F波，F(xiàn)波在ECG上II、III、avF明顯，頻率：250～350次/分。

（2）R-R：

R-R勻齊,傳導(dǎo)比例固定；P-R不勻齊,傳導(dǎo)比例不固定，F(xiàn)-R間期固定。當(dāng)前第47頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第48頁\共有83頁\編于星期日\21點心房纖顫大部分見于器質(zhì)性心臟病，其中風(fēng)心最多見，高血壓、冠心、甲亢等。（AF）當(dāng)前第49頁\共有83頁\編于星期日\21點（1）無P波代以大小間隔。電壓絕對不等之f波，頻率350～600次/分。

（2）R-R絕對不等，心率90～150次/分之間。心室率>100次/分，稱快Af，心室率<60次/分，稱慢Af，心室率>180次/分，提示Af+WPW。

當(dāng)前第50頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第51頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第52頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第53頁\共有83頁\編于星期日\21點心室撲動

在心電圖上表現(xiàn)為勻齊的連續(xù)的較大波動，頻率在150～250次/分以上，無法辯認(rèn)QRS、T

4．心室纖顫

心電圖上表現(xiàn)為不勻齊的波動，無法辯認(rèn)QRS、T，頻率250～500次/分當(dāng)前第54頁\共有83頁\編于星期日\21點竇性心動過緩頻率＜60次/分當(dāng)前第55頁\共有83頁\編于星期日\21點竇性心律不齊：P-P間距＞0．12″（同一導(dǎo)聯(lián)）；竇性早搏：心電圖上可見提前出現(xiàn)的P波，其形態(tài)與正常竇性P波一致，其后無代償間歇。當(dāng)前第56頁\共有83頁\編于星期日\21點房室傳導(dǎo)阻滯

臨床上最常見的一種傳導(dǎo)阻滯。

由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所引起的房室間傳導(dǎo)遲緩或阻斷，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。

常見的病因：

1．急性風(fēng)濕熱、心肌炎、心肌病等；

2．冠心病，尤其是心肌梗死；

3．洋地黃等中毒；

4．迷走N張力↑。

按阻滯的程度分成：

Ⅰ°AVBⅡ°AVB屬不完全性AVB；

Ⅲ°AVB為完全性AVB。

當(dāng)前第57頁\共有83頁\編于星期日\21點Ⅰ°AVB：

由于交界區(qū)的相對不應(yīng)期延長，引起房室傳導(dǎo)時間延長或阻斷所致，但每次心房激動都能傳入心室。

心電圖特點：

※1．P-R延長＞0．20″，最長可達(dá)1″；

2．無QRS脫落現(xiàn)象；

3．與前次心電圖比較，P-R較前長0．04″既使在正常值范圍之內(nèi)也可診斷Ⅰ°A-V、B（動態(tài)改變）例如以往0．16″現(xiàn)為0．20″當(dāng)前第58頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第59頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第60頁\共有83頁\編于星期日\21點．Ⅱ°Ⅰ型AVB:

阻滯部位在房室交界區(qū)，預(yù)后較好

．Ⅱ°Ⅱ型AVB：阻滯區(qū)在His束，近LBB/RBB水平，預(yù)后較差。當(dāng)前第61頁\共有83頁\編于星期日\21點Ⅱ°Ⅰ型AVB典型文氏現(xiàn)象的特點為：

①P-R進行性延長，直至QRS波群脫落；

②R-R進行性縮短，由于P-R間期增量逐漸減少所致。

③長的R-R之前的R-R＜長R-R之后的R-R。

④長R-R＜二倍短R-R。

⑤R-R越長后P-R越短，P-R越短后P-R越長當(dāng)前第62頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第63頁\共有83頁\編于星期日\21點Ⅱ°II型AVB⑴P-R固定。

⑵QRS波群成比例脫落:2∶1，3∶2，4∶3，2∶1或3∶1，4∶1。

⑶R-R勻齊。

⑷QRS波群較寬。當(dāng)前第64頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第65頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第66頁\共有83頁\編于星期日\21點高Ⅱ°AVB傳導(dǎo)比例在2∶1以上的A-VB，例：3∶1、4∶1，、5∶1，P-R固定

心電圖特點：

⑴P-R固定。

⑵傳導(dǎo)比例固定，R-R勻齊，傳導(dǎo)比例不固定，R-R不勻齊。

⑶R-R越長越容易出現(xiàn)逸搏，逸搏的形態(tài)：位于阻滯區(qū)下方。當(dāng)前第67頁\共有83頁\編于星期日\21點Ⅲ°A-VB阻滯部位在His束分支以上或His束分支以下常是完全性BBBB（雙支阻滯）或是TBBB（三支阻滯），預(yù)后很差。

當(dāng)A-V區(qū)的絕對不應(yīng)期異常延長，占據(jù)了整個心動周期，使所有的心房激動都落到絕對不應(yīng)期內(nèi)，房室傳導(dǎo)完全被阻斷，稱為Ⅲ°A-VB（完全性A-VB）此時心房與心室分別由兩個起搏點控制，通常S-AN控制A，而交界區(qū)或是心室起搏點控制心室，形成完全性房室脫節(jié)。當(dāng)前第68頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第69頁\共有83頁\編于星期日\21點1．P-P勻齊，R-R勻齊：P與QRS元固定關(guān)系，各自保持自己的節(jié)律。

2．心房率＞心室率（2～4倍）。

3．起搏點位置，根據(jù)QRS形態(tài)判定，40次/分～60次/分。

4.QRS＜0．12″正常，起搏點在A-V區(qū)；

QRS呈RBBB圖形，起搏點在LBB某一點；

QRS呈LBBB圖形，起搏點在RBB某一點；

當(dāng)前第70頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第71頁\共有83頁\編于星期日\21點預(yù)激癥候群

定義

竇房結(jié)的激動在向心室傳導(dǎo)過程中，有一部分心室由于某種原因預(yù)先發(fā)生激動與另一部分經(jīng)正常傳導(dǎo)途徑下傳的激動在心室相融合所形成的一組心電圖波群，稱預(yù)激癥候群。

對心電圖圖形而言又稱特殊類型的融合波。

由于部分心室預(yù)先發(fā)生激動在心電圖上就有一系列特征性改變。

當(dāng)前第72頁\共有83頁\編于星期日\21點典型預(yù)激癥候群的心電圖特點

1．竇性P波、PⅡ、Ⅲ、avF↑avR↓，形態(tài)正常，上行波有delta波呈“△”型2．P-R間期，85%＜0．12″，15％＝0．12″。

3．QRS時限增寬＞0．10″。4．P-J時間＜0．27″，

5．繼發(fā)S-T，T改變，T與delta波相反當(dāng)前第73頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第74頁\共有83頁\編于星期日\21點當(dāng)前第75頁\共有83頁\編于星期日\21點

心律失常需要治療嗎？怎么治療？1.竇性心律不齊、偶發(fā)的早