脛腓骨開放性粉碎性骨折病人的護(hù)理課件

脛腓骨開放性粉碎性骨折病人的護(hù)理查房

一疾病概述脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。10歲以下兒童尤為多見。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的承重。脛骨中下1/3處易于骨折。脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞死。脛骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折延遲愈合。二病史患者38床李國雄，男，78歲，因外傷致右小腿疼痛流血活動障礙3小時于3月15日0點(diǎn)10分由急診科平車送入院，入院時神志清，急性病面容，雙側(cè)瞳孔等圓等大，２.５MM，對光反射靈敏，T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP94/59㎜Hg，右小腿中段明顯腫脹，外側(cè)見兩個不規(guī)則傷口，各長約１０CM，１２CM傷口，傷口內(nèi)二病史見泥沙異物，脛前有一約3CM傷口流血不止，無明顯異物，傷口通骨折腔。右側(cè)前額見一個約４CM傷口已經(jīng)于急診科縫合，伴頭暈頭痛，右前臂有兩側(cè)皮膚擦傷。X線示：右脛腓骨中段粉碎性骨折。入院診斷：１右脛腓骨開放性粉碎性骨折（中度污染）２頭部，右前臂軟組織挫裂傷３失血性貧血。二病史入院后給予傷口清創(chuàng)縫合，石膏外固定術(shù)，抗炎，護(hù)胃，營養(yǎng)，補(bǔ)充體液等對癥支持治療。為了預(yù)防肌肉收縮影響下一步手術(shù)，３月２８日行持續(xù)骨牽引治療。二病史４月８日送手術(shù)室硬外麻下行右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)＋下肢筋膜切開減壓術(shù)＋大清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后安返病室，給予抗炎，活血化淤，補(bǔ)液等對癥治療?，F(xiàn)患者術(shù)后第20天，患肢腫脹基本消退，切口愈合良好，患肢末端的血運(yùn)良好，精神食欲稍差。三實(shí)驗室及其他輔助檢查1實(shí)驗室檢查RBC（1012/L)WBC（109/L)HGB（g/L)PLT（109/L)KNaCl3月15日4.1125.31162093.59140.7100.83月24日2.6710.4744204.49138.497.04月7日3.546.6943284.69140.092.94月10日2.449.664243---4月23日3.143.0782585.38124.092.2輔助檢查2ECG：3月15日正常心電圖4月7日竇性心率完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3放射線檢查：DR：3月15右脛腓骨多段骨折4月11右脛腓骨多段骨折、脛骨內(nèi)固定術(shù)后。四術(shù)前護(hù)理診斷：1疼痛：與骨折，軟組織受損，局部腫脹有關(guān)；2焦慮：與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)，環(huán)境的陌生有關(guān)；3感染：與開放性污染傷口有關(guān)；4體溫過高：與血腫吸收以及損傷組織吸收，感染有關(guān)；5有皮膚完整性受損的危險：與骨折疼痛，肢體制動有關(guān)；6自理缺陷，移動障礙：與骨折，患肢制動，長期臥床有關(guān)；7潛在并發(fā)癥：便秘，肺部感染，下肢靜脈血栓，骨筋膜室綜合癥；五術(shù)前的護(hù)理措施：1疼痛(1)評估疼痛的性質(zhì)和程度，保持患肢功能位置，移動或者翻身動作應(yīng)輕，穩(wěn)。(2)分散注意力：如看電視，聽音樂，與同病室病友聊天等。(3)遵醫(yī)囑給予止痛劑。(4)抬高患肢，減輕水腫以減輕疼痛。(5)活動踝關(guān)節(jié)，以減輕肌肉痙攣的疼痛。五術(shù)前的護(hù)理措施：2焦慮向患者講解疾病相關(guān)知識，護(hù)理計劃以及配合治療護(hù)理的方法，關(guān)心安慰病人，取得患者的信任。五術(shù)前的護(hù)理措施：3感染：觀察患者生命體征的變化，保持傷口敷料的清潔干燥，注意觀察傷口的滲出液的顏色，性質(zhì)，有無異味，量，滲出多時應(yīng)及時換藥。保證充足的水份和營養(yǎng)的攝入，提高身體抵抗力。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。每日以75%酒精滴跟骨牽引針孔預(yù)防感染五術(shù)前的護(hù)理措施：4體溫過高監(jiān)測體溫變化，保證充足的水份攝入，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，應(yīng)用退燒藥物，物理降溫如溫水擦浴，冰敷，冰凍輸液等。病房注意通風(fēng)。五術(shù)前的護(hù)理措施：5有皮膚完整性受損的危險每2－3小時翻身一次，保持床鋪平整，干凈，每日清潔皮膚護(hù)理，按摩受壓部位皮膚。五術(shù)前的護(hù)理措施：6自理缺陷，移動障礙做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者生活護(hù)理，滿足其合理的需求。教會患者使用輔助用具，以合適的方式移動肢體，配合翻身，自行坐起等一些力所能及的活動。五術(shù)前的護(hù)理措施：7潛在并發(fā)癥：便秘，肺部感染，下肢靜脈血栓,骨筋膜室綜合癥,；(1)鼓勵患者多進(jìn)食青菜，水果等富含粗纖維的食物，保證充足的飲水量；每日沿臍周順時針按摩腹部，每天2－3次，每次10－15分鐘。(2)鼓勵患者在床上活動，翻身，坐起等多變換臥姿，多飲水，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，教會患者有效咳嗽，給予勤翻身扣背。（抽煙喝酒病人戒煙酒）五術(shù)前的護(hù)理措施：(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患肢踝背伸及肌四頭肌等長收縮鍛煉，收縮10S，放松10S，患肢15－20次每組，健肌20－30次每組，2－3次每天，健肌可做直腿抬高練習(xí)，抬高時慢慢抬起，當(dāng)抬到10－20CM時停止3－5S再緩慢放平，反復(fù)練習(xí)。踝背伸200－300次每天，以不疲勞為宜。五術(shù)前的護(hù)理措施：骨折早期：傷（術(shù)）后1－2W內(nèi)患肢局部腫脹，疼痛，此期的功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉作舒縮活動。原則上骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動，而身體其他各部位關(guān)節(jié)均應(yīng)做功能練習(xí)。此期的功能鍛煉的目的是促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。五術(shù)前的護(hù)理措施：骨折中期：2W后患肢腫脹消退，局部疼痛漸漸消失，骨折端已纖維連接，并漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉舒縮活動外，應(yīng)逐步活動上下關(guān)節(jié)。動作緩慢，活動范圍由小到大，至接近臨床愈合時應(yīng)增加活動次數(shù)，加大運(yùn)動幅度和力量。骨筋膜室綜合癥A概念即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因缺血，缺氧而產(chǎn)生的一系列的癥狀和體征。骨筋膜室綜合癥B形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增高，使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，形成缺血－水腫－缺血的惡性循環(huán)。骨筋膜室綜合癥C臨床表現(xiàn)：5“P”1由疼痛（Pain）轉(zhuǎn)為無痛2蒼白（Pallor）或發(fā)紺，大理石花紋等3感覺異常（Paresthesia）4麻痹（Paralysis）5無脈（Pulselessness）骨筋膜室綜合癥D骨筋膜室綜合癥一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓，早期徹底切開防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。E局部切開減壓后血循環(huán)獲得改善，大量壞死的組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水，酸中毒，高血K癥，腎衰竭，心律不齊，休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。F預(yù)防：觀察患肢血液循，感覺，運(yùn)動情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。六術(shù)后的護(hù)理診斷：1疼痛：與骨折，手術(shù)有關(guān)；2焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)；3有感染的危險：與手術(shù)切口，長期臥床有關(guān)；4體溫過高：與血腫吸收以及損傷組織吸收，有關(guān)；5有皮膚完整性受損的危險：與骨折疼痛，肢體制動有關(guān)；6自理缺陷，移動障礙：與骨折，患肢制動，長期臥床有關(guān)；7潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓，肢體廢用綜合征；8體液不足：與飲食不潔或不當(dāng)引起的腹瀉，食欲不振有關(guān)；七術(shù)后護(hù)理措施：1疼痛(同術(shù)前)2焦慮(同術(shù)前)3有感染的危險（1）觀察患者生命體征的變化，保持傷口敷料的清潔干燥，注意觀察傷口的滲出液的顏色，性質(zhì)，量，有無異味，滲出多時應(yīng)及時換藥。（2）保證充足的水份和營養(yǎng)的攝入，提高身體抵抗力。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防。（4）鼓勵患者在床上活動，翻身，坐起等多變換臥姿，多飲水，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，教會患者有效咳嗽，勤翻身扣背。七術(shù)后護(hù)理措施：4體溫過高監(jiān)測體溫變化，保證充足的水份攝入，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，應(yīng)用退燒藥物，物理降溫如溫水擦浴，冰敷，冰凍輸液等。病房注意通風(fēng)。5有皮膚完整性受損的危險每2－3小時翻身一次，保持床鋪平整，干凈，每日清潔皮膚護(hù)理，按摩受壓部位皮膚。6自理缺陷，移動障礙（1）做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者生活護(hù)理，滿足其合理的需求。（2）教會患者使用輔助用具，以合適的方式移動肢體，配合翻身，自行坐起等一些力所能及的活動。七術(shù)后護(hù)理措施：7潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓，肢體廢用綜合征；（1）抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，避免使用止血藥。（2）功素能鍛煉：術(shù)后24小時：指導(dǎo)患肢踝背伸及肌四頭肌等長收縮鍛煉，收縮10S，放松10S，患肢15－20次每組，健肌20－30次每組，2－3次每天，健肌可做直腿抬高練習(xí)，抬高時慢慢抬起，當(dāng)抬到10－20CM時停止3－5S再緩慢放平，反復(fù)練習(xí)。踝背伸200－300次每天，不疲勞為宜。七術(shù)后護(hù)理措施：骨折早期：傷（術(shù)）后1－2W內(nèi)患肢局部腫脹，疼痛，期的功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉作舒縮活動。原則上骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動，而身體其他各部位關(guān)節(jié)均應(yīng)做功能練習(xí)。此期的功能鍛煉的目的是促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。七術(shù)后護(hù)理措施：骨折中期：2W后患肢腫脹消退，局部疼痛漸漸消失，骨折端已纖維連接，并漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉舒縮活動外，應(yīng)逐步活動上下關(guān)節(jié)。動作緩慢，活動范圍由小到大，至接近臨床愈合時應(yīng)增加活動次數(shù)，加大運(yùn)動幅度和力量。骨折后期：骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形式是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，使各關(guān)節(jié)能訊速鍛煉恢復(fù)正?；顒臃秶?。七術(shù)后護(hù)理措施：8體液不足監(jiān)測生命體變化，觀察大便的次數(shù)，性狀，顏色，量的變化遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，補(bǔ)充液體，營養(yǎng)素等。飲食宜清淡，少渣容易消化，以免加重腸胃負(fù)擔(dān)。監(jiān)測患者出入水量，了解水電解質(zhì)的平衡情況，遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本檢查及靜脈補(bǔ)充膠，晶體液。八飲食指導(dǎo)：骨折早期及伴有感染時，指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化飲食，如面條、米粥之類，忌食辛辣肥膩之品，多進(jìn)食新鮮的蔬菜水果；骨折中期，瘀未盡去，筋骨未連，飲食宜進(jìn)調(diào)和氣血、接骨續(xù)筋之類，如牛奶、豆類、瘦肉、排骨湯及魚類等；骨折后期，體虛未完全恢復(fù)，骨折還未堅固需補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，可進(jìn)食營養(yǎng)豐富的滋補(bǔ)之品