白喉病人的護理課件

白喉的護理2017-04-19

diphtheria◆概述●白喉----由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病?！裰虏∫蛩兀喊缀硗舛舅貫橹鳌！衽R床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血癥狀。嚴重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)麻痹?！舨≡瓕W●

病原體----白喉棒狀桿菌（Corynebacteriumdiphtheriae）

▲G+，細長稍彎，桿狀、長約2～3μm，寬0.5～1μm。在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，兩端有異染顆粒。

白喉桿菌圖中所示為白喉桿菌,采用奈瑟氏染色法.圖中甲是指異染顆粒,乙為菌體▲抵抗力

對冷凍、干燥抵抗力較強，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活數(shù)日。

對濕熱及化學消毒劑較敏感，煮沸1min死亡，58C10分鐘滅活，5%石炭酸1分鐘殺滅，陽光照射存活數(shù)小時。◆發(fā)病機制與病理解剖白喉桿菌大量纖維蛋白滲出、壞死、白細胞侵潤、血管擴張外毒素假膜形成組織水腫多臟器損病變：中毒性心肌炎、白喉性神經(jīng)炎等不易剝脫易脫落喉、氣管咽部窒息上呼吸道粘膜內(nèi)繁殖假膜---大量纖維蛋白、壞死組織、炎癥細胞、細菌吸收、血流擴散上呼吸道全身中毒癥狀▲毒素吸收量與假膜部位及范圍有關(guān)：喉白喉：氣管粘膜上皮纖毛，毒素吸收較少，全身癥狀較輕鼻白喉：毒素吸收量大，全身癥狀最重▲主要病理變化：心肌、末梢神經(jīng)

心?。核[、腫脹、變性、灶性壞死、肌纖維斷裂等---中毒性心肌炎

末梢神經(jīng)：中毒性神經(jīng)炎改變腎、腎上腺、肝臟：◆流行病學●傳染源：病人和白喉帶菌者?！駛鞑ネ緩剑汉粑里w沫為主

●人群易感性

人群普遍易感。

不同年齡組人群對白喉棒狀桿菌的易感性有顯著差異。2-10歲發(fā)病最高，近年來成人發(fā)病增多。病后可獲得持久的免疫力。

◆臨床表現(xiàn)●潛伏期：1～7日，多為2～4日。●臨床類型：按假膜部位分4型

咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位白喉（成人年長兒多見）■咽白喉占白喉病人的80％。按假膜大小及病情輕重分四型：普通型輕型重型極重型1.咽白喉

——普通型

即典型咽白喉

▲緩慢起病，咽痛，發(fā)熱（中度）、全身不適、食欲不振、惡心、嘔吐及乏力等癥狀。嬰幼兒可表現(xiàn)為神態(tài)不活潑，易哭鬧、流口水等癥狀。▲咽充血，扁桃體腫大（中度）

▲

假膜(白喉假膜diphthericpseudomembrane,DPM）

24小時后假膜形成，假膜多位于扁桃體，呈灰白色片狀并逐漸擴大，邊緣清楚，不易剝離，強行剝離易出血。

▲可有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛。白喉引起的喉嚨發(fā)炎2.咽白喉——輕型▲全身癥狀輕輕微發(fā)熱、咽痛▲扁桃體稍紅，點狀或小片狀假膜，多局限于扁桃體上。有時假膜不明顯。但培養(yǎng)白喉桿菌陽性注意：流行時此型多見，易漏診或誤診3.咽白喉——重型▲全身中毒癥狀重；高熱T>39oC、面色蒼白、極度乏力，嚴重者出現(xiàn)血壓下降?！倌ず穸秶鷱V，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片狀，色灰黃污穢，甚至出血而呈黑色?！诔?；▲頸淋巴結(jié)、周圍軟組織水腫；▲中毒性心肌炎，周圍神經(jīng)麻痹。4.咽白喉

——極重型▲急起，假膜范圍較重型更廣，污黑色▲腐敗口臭味▲扁桃體和咽部高度腫脹▲頸部淋巴組織水腫----“牛頸”▲全身中毒癥狀極為嚴重▲心臟擴大、奔馬律、中毒性休克等▲治療不及時易致死亡。頸部淋巴組織水腫----“牛頸”■喉白喉▲占白喉病人的20%。

1/4原發(fā)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。

3/4為咽白喉向下蔓延而致?！卣鳎骸叭汀睒涌人?，聲嘶或失聲，吸氣性呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)喉梗阻致“三凹征”?！l(fā)紺，恐懼，冷汗等?！倌ぱ由熘翚夤?、支氣管或假膜脫落可致窒息死亡。■鼻白喉▲原發(fā)者少見，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。繼發(fā)者多來自咽白喉。▲鼻塞，漿液血性鼻涕，鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛或結(jié)痂；▲鼻前庭可有假膜；▲全身中毒癥狀輕?！銎渌课话缀怼梢娪谄つw、眼結(jié)膜、耳、口腔、外陰、臍帶、食管等部位?！植坑屑倌ば纬伞！碇卸景Y狀輕。少見◆并發(fā)癥●中毒性心肌炎：最常見，本病主要死亡原因。分早期、晚期兩型

▲早期中毒性心肌炎：病程3-5天出現(xiàn)，嚴重毒血癥引起?？捎跀?shù)分鐘、數(shù)小時內(nèi)突然死亡。

▲晚期中毒性心肌炎：

病程5-14天出現(xiàn)，心肌病變所致，進而影響周圍循環(huán)。面色蒼白、紫紺、脈博細弱、血壓下降、心律不規(guī)則等?！裰車窠?jīng)麻痹病程3-4周出現(xiàn)，常見軟腭麻痹、鼻聲音重、進食嗆可咳、腭垂反射消失等。其次，顏面肌、眼肌、四肢肌麻痹等?！衿渌褐夤芊窝?、化膿感染、中毒性腎病、中毒性腦病等?！魧嶒炇覚z查●血象：WBCN●細菌學檢查：

▲取材部位：假膜與粘膜交界處▲涂片染色鏡檢—白喉棒狀桿菌用2%亞碲酸鉀溶液涂抹在假膜上，20min后假膜變?yōu)楹谏蛏罨疑珵殛栃裕崾景魻顥U菌感染▲熒光素標記白喉抗體染色檢測白喉棒狀桿菌特異性強、陽性率高。確診、早期診斷?！纛A(yù)后影響預(yù)后的因素：

年齡、治療早晚、臨床類型、有無并發(fā)癥、預(yù)防接種等。

病死率＜５％，多死于心肌炎◆診斷●診斷

▲流行病學

▲臨床表現(xiàn)

▲實驗室檢查◆治療●一般治療●病原治療●對癥治療●一般治療▲嚴格臥床休息3周以上，重者4～6周，合并心肌炎者絕對臥床，過早活動極易猝死?！邿崃苛髻|(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)平衡▲口腔衛(wèi)生、護理。室內(nèi)通風?！癫≡委熢缙谑褂每苟舅睾涂股乜苟舅刂委煵荒艽婵股刂委熆股刂委煵荒艽婵苟舅刂委熆s短帶菌時間、控制病情、減少并發(fā)癥●病原治療（1）▲

白喉抗毒素（diphtheriaantitoxin,DAT）

特異治療手段

僅中合血清中游離外毒素,對與細胞結(jié)合的毒素無作用,不能改變外毒素已引起的損害---早期應(yīng)用。

?原則：盡早、足量。

盡早

病后3～4日

足量：用量取決于假膜范圍、中毒癥狀、治療早晚（病后3-4天為治療早晚分界）不受年齡、體重限制輕、中型3萬～5萬u；重型6萬～10萬u

治療晚者加大劑量。

?給藥方法：im,orivdrip。輕者半量肌注、半量于葡萄糖液緩慢靜脈滴注重型及治療晚者將DAT于100-200ml葡萄糖液緩慢靜脈滴注?注意：必須進行皮試過敏者采用脫敏法注射。咽白喉劑量適當減少，并注意DTA

治療后假膜很快脫落可能堵塞氣道▲抗生素抑制白喉桿菌生長，縮短病程和帶菌時間療程7～10日

劑量80萬～160萬單位/日，分2-4次肌注紅霉素40～50mg/kg/日頭孢菌素并發(fā)細菌性肺炎等時根據(jù)藥敏試驗加用相應(yīng)抗生素●病原治療（2）青霉素G首選●對癥治療▲中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者：必要時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑▲喉梗阻或假膜脫落堵塞氣管：氣管切開▲呼吸肌麻痹者：呼吸機輔助治療◆預(yù)防●管理傳染源

▲

呼吸道隔離、治療病人，病愈后2次（隔日1次）咽拭培養(yǎng)陰性者可解除隔離。不得早于治療后7天。

▲接觸者檢疫7日

▲帶菌者隔離治療7日（用青霉素或紅霉素治療）●切斷傳播途徑：病人的鼻咽分泌物及所用物品徹底消毒?！癖Ｗo易感人群：最重要

預(yù)防接種：按計劃免疫程序接種。新生兒：百白破接種。

7歲以上兒童首次免疫或流行期易感者：

吸附精制白喉和破傷風類毒素（DT)接種密切接觸者：抗毒素被動免疫。

DAT1000-2000U(兒童1000U)肌注，有效預(yù)防期2-3周。

二、護理

【護理評估】

(一)健康史

▲傳染源為病人及帶菌者。

▲主要通過飛沫傳播，也可經(jīng)接觸間接傳播。

▲1～5歲發(fā)病率高。

▲病后獲持久免疫。

▲秋、冬季節(jié)多見。

(二)身體狀況

1．主要表現(xiàn)

(1)咽白喉：約占白喉病人的80％，根據(jù)中毒癥狀輕重分為：

輕型假膜局限于一側(cè)或兩側(cè)扁桃體上，呈灰白色點狀或小片狀，不易剝離，用力剝離易出血。癥狀較輕。

普通型扁桃體I°～Ⅱ°腫大，假膜可超出腭弓達懸雍垂與咽后壁。常有咽痛伴發(fā)熱，發(fā)熱可達39℃，全身不適。重型假膜范圍廣，波及軟腭、懸雍垂及咽后壁，色灰黃污穢。頸淋巴結(jié)明顯腫大，周圍組織水腫，形成“牛頸”。全身中毒癥狀明顯加重，體溫達40℃以上或低于正常。以及心臟擴大，奔馬律或中毒性休克等，不及時治療常導致死亡。

(2)喉白喉：

多數(shù)為咽白喉擴展所致。臨床主要表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難伴喘鳴，嚴重者出現(xiàn)“三凹征”，如不及時搶救，有窒息致死危險。

(3)鼻白喉：

少見。表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、流漿液血性鼻涕，鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛，鼻腔內(nèi)可見灰白色假膜。

2．護理體檢重點檢查：扁桃體、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假膜形態(tài)。

(三)心理狀況重型病人因全身中毒癥狀明顯而有煩躁不安、焦慮，甚至出現(xiàn)恐懼。

(四)輔助檢查

1．血象白細胞總數(shù)高達(10--20)×109／L，中性粒細胞增高。

2．細菌學檢查咽拭子涂片染色檢查可找到棒狀桿菌，但不易與類白喉桿菌鑒別；細菌培養(yǎng)可鑒定該菌。

3．熒光抗體法檢查特異性強，陽性率高，可作為早期診斷方法?！咀o理診斷】(一)口腔粘膜改變病人咽喉部有假膜形成。與咽喉部炎癥有關(guān)。(二)有窒息的危險與喉氣管處假膜形成致使氣道狹窄或假膜脫落造成梗阻有關(guān)。(三)吞咽障礙病人有嗆咳或誤服現(xiàn)象。與軟腭麻痹有關(guān)?！竞献餍詥栴}】潛在并發(fā)癥：中毒性心肌炎，與白喉桿菌外毒素吸收有關(guān)?！绢A(yù)期目標】

1、保持口腔清潔、衛(wèi)生

2、氣道通暢，呼吸平穩(wěn)

3、攝食合理

4、無并發(fā)癥發(fā)生

【護理措施】

(一)做好口腔護理，促進身心休息

1．病室保持環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫暖濕潤；

2．可給蒸氣吸入或超聲霧化吸入，以減輕咽痛、咽干，便于分泌物排出。

3．保持口腔清潔，協(xié)助病人用過氧化氫溶液或生理鹽水漱口。

4．鼓勵病人進食，少吃多餐?？山o予高熱量含豐富維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。

(二)加強觀察，防止窒息

1．密切觀察病情，如出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽或“三凹征”等，應(yīng)及時清理呼吸道分泌物或脫落的假膜，給吸氧，并同時通知醫(yī)生。

2．繼續(xù)觀察，若喉梗阻已達Ⅲ°，立即通知醫(yī)生并作好氣管切開前一切準備工作(包括心理護理)。

3．做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理工作。

(三)合理進食，預(yù)防誤吸

1．觀察病情，若病人發(fā)音不清，說話帶鼻音，飲水或進流質(zhì)時從鼻孔嗆出、懸雍垂反射消失等，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2．不能吞咽者，給予鼻飼。

3．讓病人側(cè)臥，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。

4．遵醫(yī)囑給維生素B1維生素B12肌內(nèi)注射或口服潑尼松。

5．遵醫(yī)囑給白喉抗毒素和青霉素治療(均須皮試)。

(四)預(yù)防并發(fā)癥

1．監(jiān)督病人嚴格臥床休息3周，有心肌炎表現(xiàn)者延至6周以上。

2．密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、心律及精神的變化，及時與醫(yī)生聯(lián)系。

3．如有血壓下降等休克癥狀時，遵醫(yī)囑給適量毒毛旋花子甙K，心肌炎病人應(yīng)慎用。

4．必要時遵醫(yī)囑給腎上腺皮質(zhì)激素和心肌營養(yǎng)劑治療。(五)健康指導

1．病人痊愈出院時，要告訴家屬注意繼續(xù)休息，增加營養(yǎng)，避免精神過度興奮，以防心衰發(fā)生。

2．軟腭麻痹未恢復(fù)者，指導鼻飼護理，防止意外發(fā)生。謝謝?。?/p>

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”是二甲復(fù)審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務(wù)滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是由護理部牽頭、院領(lǐng)導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。61HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡62如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務(wù)時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通66做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務(wù)。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務(wù)內(nèi)容1.加細?？萍膊∽o理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關(guān)于中美護