雙聯(lián)抗血小板演示文稿

雙聯(lián)抗血小板演示文稿當前第1頁\共有47頁\編于星期六\22點優(yōu)選雙聯(lián)抗血小板當前第2頁\共有47頁\編于星期六\22點內容ACS病理機制及血小板的關鍵作用中國ACS抗血小板治療現狀遵循指南和共識，規(guī)范ACS抗血小板治療當前第3頁\共有47頁\編于星期六\22點急性冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征(ACS)是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全性血栓形成為病理基礎的臨床綜合征。ACS作為一個連續(xù)的疾病譜，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和猝死。易損斑塊血栓形成內膜增厚動脈粥樣硬化形成正常動脈內皮功能不全當前第4頁\共有47頁\編于星期六\22點AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ACS臨床分類ST段抬高入院胸痛擬診ECG心臟標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全阻塞完全阻塞正常或不確定當前第5頁\共有47頁\編于星期六\22點長期動脈粥樣硬化斑塊的形成與發(fā)展急性期急性發(fā)作前ACS的持續(xù)病理進程斑塊破裂或侵蝕

→血小板聚集→血栓形成長期內皮功能障礙、炎癥反應多個破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在ACS病程血小板參與ACS病理各個環(huán)節(jié)當前第6頁\共有47頁\編于星期六\22點GawazM,LangerH,MayAE.JClinInvest.2005;115(12):3378-84.血小板是啟動動脈粥樣硬化斑塊形成的基石血小板活化后，粘附于內皮細胞，并分泌CD40L、IL-1β刺激內皮細胞分泌，同時趨化白細胞形成炎癥環(huán)境，致動脈粥樣硬化斑塊形成當前第7頁\共有47頁\編于星期六\22點易損性斑塊是導致ACS的病理基礎正常①.破裂斑塊②.侵蝕斑塊③.鈣化結節(jié)斑塊易損性斑塊的3種主要組織學亞型：伴有血栓性并發(fā)癥可能性大和進展快的所有類型的動脈粥樣硬化斑塊均為易損性斑塊(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.致罪犯病變比例≈70%當前第8頁\共有47頁\編于星期六\22點周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅固血小板在ACS急性期血栓形成中的作用當前第9頁\共有47頁\編于星期六\22點ACS冠狀動脈血栓形成對血小板依賴更高動脈血栓形成靜脈血栓形成高流速、高度依賴血小板低流速、對血小板依賴度很低周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.當前第10頁\共有47頁\編于星期六\22點ACS急性期后血小板病理基礎仍持續(xù)存在VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.系統(tǒng)因素：血小板與內皮、炎癥細胞的病理循環(huán)長期存在，導致持續(xù)高易損負荷局部因素：ACS患者多發(fā)破裂斑塊，愈合緩慢，易誘發(fā)血小板活化聚集、血栓形成缺血組織正性刺激高活性血小板形成當前第11頁\共有47頁\編于星期六\22點FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.病理因素決定ACS事件長期不可預測性ACS事件是一個非線性的發(fā)展過程，斑塊破裂和血管阻塞呈高度不可預測性多項冠脈造影研究證實，斑塊破裂可常發(fā)生在原本管腔不嚴重狹窄處，增加了篩查的難度例數(n）基線不同程度狹窄的病變比例(%)疾病進展類型<50%50-70%>70%25721612UA23483022MI2966313MI當前第12頁\共有47頁\編于星期六\22點ACS長期抗血小板治療至關重要罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內皮功能長期受損支架術后溶栓后PTCA后血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個易損和破裂斑塊，總易損負荷高，存在長期再發(fā)風險當前第13頁\共有47頁\編于星期六\22點罪犯病變與非罪犯病變引起再發(fā)事件的概率相當697例ACS患者，給予成功的PCI和完善的后續(xù)治療，平均隨訪3.4年，觀察主要不良心血管事件*。結果顯示，罪犯病變(原始治療部位)與非罪犯病變導致再發(fā)事件的概率相當(12.9%vs11.6%)其中，近60%再發(fā)事件均發(fā)生于隨訪第1年所有再發(fā)事件罪犯病變相關再發(fā)事件非罪犯病變相關再發(fā)事件不確定來源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心臟驟停、MI、或因不穩(wěn)定心絞痛或心絞痛惡化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.當前第14頁\共有47頁\編于星期六\22點溶栓后罪犯病變愈合緩慢VanBelleE,LablancheJM,BautersC,etal.Circulation.1998;97:26–33.血管鏡檢查距MI發(fā)作時間MI后1個月總體情況1-10天11-30天斑塊性質(不穩(wěn)定)復雜+潰爛形態(tài)(%)黃色(%)467665815479血栓殘留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管鏡檢查AMI患者梗死相關斑塊的演變情況(N=56)，72%行溶栓治療MI發(fā)作1月內斑塊不穩(wěn)定性仍呈上升趨勢至MI發(fā)作1個月，仍有54%斑塊呈復雜形態(tài)，79%為黃色斑塊，血栓殘留率高達77%當前第15頁\共有47頁\編于星期六\22點溶栓后殘留血栓增加再發(fā)風險FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.溶栓后殘留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再發(fā)風險殘留血栓增加局部剪切率，易促發(fā)血小板活化和聚集沉淀殘留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系統(tǒng)例數(n）平均狹窄直徑(%)最小管腔直徑(mm)狹窄直徑<60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的殘留狹窄當前第16頁\共有47頁\編于星期六\22點PTCA后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù)≥6個月罪犯病變黃色斑塊比例(%)罪犯病變血栓比例(%)****?*?*p<0.005vs.0月;?p<0.005vs.1個月*p<0.05vs.1個月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治療AMI患者(有或無溶栓)，于第1、6、18月隨訪血管鏡，結果顯示罪犯病變斑塊愈合過程可持續(xù)≥6個月：罪犯病變黃色斑塊至第18個月仍長期存在，提示斑塊不穩(wěn)定性持續(xù)至第6個月罪犯病變血栓比例有明顯下降，但第18個月血栓進一步增加當前第17頁\共有47頁\編于星期六\22點支架植入后罪犯病變的演變85例AMI植入支架患者，8個月后行冠脈造影和血管鏡檢查DESBMS冠脈造影結果再狹窄率(%)*931血管鏡結果(除外再狹窄者)血栓黃色斑塊17.641.2027.2新生內膜覆蓋#最小評分異質性(最大-最小)0.9±0.80.8±0.61.9±0.90.4±0.6NishinoM,YoshimuraT,NakamuraD,etal.AmJCardiol.2011;108(9):1238-43.*指>50%直徑狹窄#

分為0-3級：0-同剛植入時狀況；1-很薄新生內膜覆蓋，支架梁金屬光澤消失；2-支架梁被部分覆蓋，但仍可見；3-支架梁不可見，被完全覆蓋。當前第18頁\共有47頁\編于星期六\22點DES術后內皮覆蓋不全及血栓長期存在患者比例(%)患者比例(%)血管鏡下新生內膜未覆蓋(0級)*比例血管鏡下腔內血栓演變TakanoM,YamamotoM,XieY,etal.Heart.2007;93(12):1533-6.P=0.29P=0.51*分為0-2級：0-支架梁完全未覆蓋；1-薄新生內膜覆蓋，支架梁仍可見；2-支架梁不可見，被完全覆蓋當前第19頁\共有47頁\編于星期六\22點非罪犯病變1年內進展明顯3747例PCI患者術后1年的造影隨訪顯示，5.8%的非罪犯病變需行進一步PCI治療，其中>2/3表現為ACS進一步PCI病變中61%見于非罪犯血管，39%見于最初的罪犯血管，而近端與遠端分布相似這些病變中，平均狹窄加重42.1±21.9%，且87%最初斑塊負荷和狹窄程度較輕(<70%)其中大多數早期向心性狹窄，1年后42.6%變?yōu)槠男裕?2.0%為多發(fā)性管腔不規(guī)則GlaserR,SelzerF,FaxonDP,etal.Circulation2005;111:143-9.當前第20頁\共有47頁\編于星期六\22點近80%ACS患者存在罪犯病變外破裂斑塊RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初發(fā)ACS患者IVUS結果顯示：破裂斑塊發(fā)生率平均為2.08處/人

(0-6處)，不同ACS類型間無顯著差異79%患者在罪犯病變外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脈中，發(fā)現存在1處破裂斑塊，患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病變以外存在1處破裂斑塊(N=24)罪犯病變以外破裂斑塊數量當前第21頁\共有47頁\編于星期六\22點罪犯病變外破裂斑塊13個月愈合率僅30%罪犯病變外破裂斑塊數為1.67處/人(1-4處)平均隨訪13個月，罪犯病變外破裂斑塊完全愈合*率僅30%，其中仍有47%為黃色斑塊；提示，斑塊愈合非常緩慢，且愈合斑塊的重復破裂不能排除血管鏡所見基線情況(罪犯病變外破裂斑塊n=50）平均隨訪13個月情況愈合斑塊(n=15)非愈合斑塊(n=35)血栓紅色(%)灰白(%)9656400--1001783斑塊黃色(%)裂隙(%)碎瓣(%)潰爛(%)92441812470009746116罪犯病變外斑塊未行任何介入治療，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治療至少6個月。*斑塊完全愈合的定義為新生內膜覆蓋及血栓和復雜斑塊(表面不規(guī)則，包括裂隙、碎瓣和潰爛)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.當前第22頁\共有47頁\編于星期六\22點罪犯病變外破裂斑塊1年內愈合尤其緩慢TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.破裂斑塊愈合率(%)P=0.044當前第23頁\共有47頁\編于星期六\22點長期雙聯(lián)抗血小板治療有助于破裂斑塊愈合14例患者，有罪犯病變外破裂斑塊28處，所有患者給予長期他汀和抗血小板治療（ASA+氯吡格雷≥9個月，并ASA13例及氯吡格雷1例持續(xù)單藥治療），平均IVUS隨訪時間22個月，50%斑塊愈合破裂斑塊愈合率50%P=0.0001RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪19個月證實斑塊愈合當前第24頁\共有47頁\編于星期六\22點長期雙聯(lián)抗血小板治療可預防斑塊進展IVUS隨訪22個月顯示，ASA+氯吡格雷雙聯(lián)治療≥9個月，總體斑塊負荷有降低趨勢，管腔狹窄改善13%(P=0.056)，其余斑塊未出現進展基線隨訪基線隨訪RioufolG,GilardM,FinetG,etal.Circulation.2004;110(18):2875-80.61%58%29%22%IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪21個月斑塊雖未愈合，但未出現進展P=0.05613％當前第25頁\共有47頁\編于星期六\22點內容ACS病理機制及血小板的關鍵作用中國ACS抗血小板治療現狀遵循指南和共識，規(guī)范ACS抗血小板治療當前第26頁\共有47頁\編于星期六\22點中國ACS患者院內

接受雙聯(lián)抗血小板治療極不充分%GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.CPACS=中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）當前第27頁\共有47頁\編于星期六\22點中國ACS患者出院后雙聯(lián)抗血小板治療依從性下降明顯25%21%6.5%7.8%5.4%患者治療率(%)BiY,GaoR,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1.出院后隨訪12月，雙聯(lián)抗血小板藥物使用率不足20％其中，氯吡格雷治療率下降最為明顯，不及出院時的1/2當前第28頁\共有47頁\編于星期六\22點內容ACS病理機制及血小板的關鍵作用中國ACS抗血小板治療現狀遵循指南和共識，規(guī)范ACS抗血小板治療當前第29頁\共有47頁\編于星期六\22點患者治療率(%)充分給予氯吡格雷指南推薦治療→降低6個月死亡達11%GRACE研究顯示：ACS患者遠期結局的改善得益于更規(guī)范的抗血小板治療Heart.2010;96:1201-1206.(n=1716)(n=3432)P=0.02P<0.001P<0.001當前第30頁\共有47頁\編于星期六\22點ACS抗血小板治療建議首先，基于臨床綜合評估，正確診斷ACS其次，早期及動態(tài)缺血(GRACE評分)和出血(CRUSADE評分)危險分層，幫助正確選擇早期治療策略(介入或藥物)和調整進一步治療根據不同治療策略，急性期盡早及長期維持抗血小板治療中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.中華醫(yī)學會心血管病學分會PCI指南2009ACS非血運重建者抗血小板治療的中國專家共識2009當前第31頁\共有47頁\編于星期六\22點ACS危險分層對治療策略的影響國內外權威指南推薦，通過危險分層：急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對于STEMI患者：應該積極進行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對于NSTEACS患者：中高?；颊撸ㄗh選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的長期二級預防治療無論急性期采用何種治療方式，所有ACS患者均建議氯吡格雷+阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.當前第32頁\共有47頁\編于星期六\22點ACS患者缺血與出血風險相并行SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInternMed.2003;163(19):2345-53.TangEW,WongCK,HerbisonP.AmHeartJ.2007;153(1):29-35.CRUSADE評分：評估出血風險GRACE評分：評估缺血風險危險分層已成為ACS治療中關鍵的一環(huán)

當前第33頁\共有47頁\編于星期六\22點GRACE評分計算器可計算院內以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風險GRACE評分是快速預測急性期及長期死亡或缺血風險的簡便而有力的工具BassandJP,HammCW,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.網頁版計算器當前第34頁\共有47頁\編于星期六\22點CRUSADE評分是準確預測ACS出血風險的有力工具備注：CHF=充血性心力衰竭，既往血管性疾病定義為既往外周動脈疾病或卒中網頁版計算器SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.當前第35頁\共有47頁\編于星期六\22點特殊人群的抗血小板治療建議盡管年齡是出血的獨立危險因素，但老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負荷劑量應酌情降低或不用，ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變老年人是ACS預后不良的獨立危險因素目前無證據顯示，對于腎功能不全患者需要調整阿司匹林及氯吡格雷的劑量應正確評估腎功能，據此調節(jié)GPⅡb/Ⅲa拮抗劑劑量，嚴重腎功能不全者(CCr<30ml/min)應該減量腎功能不全急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.當前第36頁\共有47頁\編于星期六\22點出血并發(fā)癥及處理建議積極出血風險的評估和預防，高齡、女性、腎功能不全等均是出血高危因素出血高危者，應選擇更加安全的藥物及恰當的劑量出血處理：輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴重出血者應平衡血栓和出血的風險，可考慮停用藥物治療，并針對出血進行處理急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.當前第37頁\共有47頁\編于星期六\22點抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了ACS治療始終血小板參與ACS病理各個環(huán)節(jié)目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑抗血小板藥物可通過不同作用機制協(xié)同起效JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.當前第38頁\共有47頁\編于星期六\22點ACS急性期抗血小板治療——非血運重建者急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組.中華內科雜志.2009;48(9):793-8.2009年ACS非血運重建抗血小板中國專家共識ASA：所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予負荷劑量150-300mgSTEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時150-300mg嚼服氯吡格雷：所有NSTEACS不準備行早期(5天內)診斷性冠造或CABG者，立即給予負荷劑量300

mgSTEMI患者無論是否采用纖溶治療，應給予負荷劑量300mg（>75歲和出血高危的患者不用負荷劑量）GPⅡb/Ⅲa拮抗劑：中高危NSTEACS患者，可在氯吡格雷+ASA基礎上加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應用，尤其是年齡>75歲者GPIIb/IIIa拮抗劑應在抗凝治療基礎上應用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應用，應監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數當前第39頁\共有47頁\編于星期六\22點長期抗血小板療效和安全性獲大量循證支持氯吡格雷75mg（波立維）已完成的臨床研究當前第40頁\共有47頁\編于星期六\22點CAPRIE研究：與ASA相比，氯吡格雷75mg為動脈粥樣硬化性血管疾病患者帶來更優(yōu)的長期獲益 CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39.療效分析：心肌梗死、缺血性腦卒中或血管性死亡研究患者：近期MI、缺血性卒中或確診PAD的患者(N=19185)平均隨訪時間=1.91年04812160369121518212427303336隨訪時間(月)累積事件發(fā)生率(%)氯吡格雷

(n=9599)ASA(n=9586)RRR=8.7%*(P=0.043)*意向治療分析，RRR=相對風險降低安全性：和ASA相比，氯吡格雷胃腸道出血更少當前第41頁\共有47頁\編于星期六\22點TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA顯著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中發(fā)生率氯吡格雷+ASA*(n=6259)369安慰劑+ASA*(n=6303)隨訪時間（月）11.4%9.3%(P<0.001)012*聯(lián)合標準治療LD=負荷劑量，MD=維持劑量RRR=20%研究患者：癥狀發(fā)生24h內入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行藥物治療，1/3行PCI和/或CABG治療當前第42頁\共有47頁\編于星期六\22點氯吡格雷300mgLD/75mgMA實現UA/NSTEMI患者

顯著的長期臨床凈獲益(顯著獲益+低出血風險)YusufS.Mehta,S.R.Zhao,F.Circulation2003;107:966-972.增加的危及生命的出血例數減少的事件數（心血管死亡/心梗/卒中）隨訪時間（月）036912-50510152025預防或增加的事件數（每10000例)*氯吡格雷每治療1000例當前第43頁\共有47頁\編于星期六\22點氯吡格雷75mg+ASA顯著降低中國STEMI患者

28天死亡風險7%和缺血事件9%研究患者：來自中國1250家醫(yī)院，癥狀發(fā)生24h內入院的ST段抬高、左束支傳導阻滯或ST段壓低患者(N=45852)COMMITcollaborativegroup.Lancet2005;366:1607-21.安全性：無論是總體或年齡≥70歲者或接受溶栓治療者，氯吡格