2023年新冠病毒感控背景下心血管急危重癥ECMO使用中國專家共識（完整版）

識(完整版)自2019年底，我國湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(Novelcoronaviruspneumonia,NCP)病例[1],此后疫情逐漸擴(kuò)散至全國。目前，國內(nèi)已有7萬余例NCP確診患者，其中近15%為及危重癥患者的治療效果不理想。與2003年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征進(jìn)行分析，顯示12%左右的NCP患者存在心肌損傷[1],而美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC)2020年2月13日發(fā)布的臨床公告概述了新型冠狀病毒感染對心臟的影響指出約40%的NCP患者合并心腦血管疾病[2]。冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[3]建議，對于常規(guī)治和預(yù)判，做好準(zhǔn)備工作，如血管評估和材料準(zhǔn)備等；2)診療團(tuán)隊(duì)行ECMO上機(jī)指征評估，進(jìn)行RESP評分以及生存率評估；3)家屬簽減少參與人員；5)NCP確診患者的隔離與限制指引，詳見表1。類別策略患者限制與隔離注意事項(xiàng)環(huán)境要求應(yīng)區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，以及污染通道和潔凈通道●三區(qū)明確，區(qū)域流向由潔向污單向流動(dòng)，不可逆行；●不同分區(qū)需有物理隔斷且有明確標(biāo)●有條件者應(yīng)在負(fù)壓病房進(jìn)行操作。單間隔離●每床單位面積15-18m2●隔離病房配有手衛(wèi)生設(shè)施；●隔離病房設(shè)有緩沖區(qū)；●隔離病房盡可能減少不必要的物品(例如窗簾等可以拆卸)。確保環(huán)境、儀器、物品清潔與消毒●隔離病房物品專人專用；●只放置操作必須使用的儀器和耗材，并做好儀器防護(hù)，以免患者血液、體液●對于非一次性使用的儀器，每次使用后要做好消毒清潔工作；●如果條件許可，心肺功能監(jiān)護(hù)儀應(yīng)與清潔區(qū)同步互聯(lián)，以減少內(nèi)部人員及縮短時(shí)間，從而減少感染機(jī)會(huì)。醫(yī)療廢物●所有廢物均視為醫(yī)療廢物；●醫(yī)療廢物雙層黃色醫(yī)療廢物袋封口密閉后，并注明"NCP"的警示標(biāo)簽，由專人統(tǒng)一回收。確診患者均限制活動(dòng)范圍●禁止陪護(hù)；●患者轉(zhuǎn)運(yùn)路徑明確(污染通道進(jìn)出);●機(jī)械通氣使用密閉式吸痰管，充分吸痰，固定好氣管導(dǎo)管；●穿刺部位雙側(cè)備皮：股靜脈穿刺部位皮膚準(zhǔn)備范圍從臍到膝蓋水平；●監(jiān)測凝血功能；●準(zhǔn)備好床旁超聲，有條件建議在超聲引導(dǎo)下穿刺置管。醫(yī)務(wù)人員要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離區(qū)做好個(gè)人防護(hù)，按照通道進(jìn)出●盡量精簡參與人員；●醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三級防護(hù)。表1進(jìn)行ECMO治療的NCP確診患者的隔離與限制指引清單2、ECMO置管和上機(jī)過程中的防護(hù)：1)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)：進(jìn)行ECMO置管或上機(jī)時(shí)，患者分泌物、血液、體液或污染物有可能噴濺至醫(yī)務(wù)人員身體和面部，尤其是呼吸機(jī)和ECMO排氣產(chǎn)生的高速氣流可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員暴露，屬高風(fēng)險(xiǎn)操作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行三級防護(hù)，做好空氣、飛沫和接觸隔離，具體包括：穿戴一次性工作帽、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏或全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套、醫(yī)用防護(hù)口罩(或符合標(biāo)準(zhǔn)的KN95、N95口罩)、行手衛(wèi)生。2)患者防護(hù)：穿刺置管時(shí)應(yīng)建立最大無菌屏障，無菌鋪單須完全覆蓋患者和床單位；穿刺置管所需超聲須嚴(yán)格使用無菌套；穿刺置管過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；連接ECMO套包曲、纏繞或空氣進(jìn)入；ECMO正常ECMO固定，并使用無菌敷料覆蓋。繼續(xù)進(jìn)行三級防護(hù)，并對患者進(jìn)行常規(guī)抗凝及氧流量、血流量、血氧(膜前、膜后)等監(jiān)測，防治各種并發(fā)癥。續(xù)進(jìn)行三級防護(hù)，定期復(fù)查床邊胸片，評估撤ECMO拔管撤機(jī)。醫(yī)療廢物、儀器按醫(yī)院感染控制科(院感)要求正確處置。面：1、NCP合并嚴(yán)重心血管疾病，如心肌梗死、惡性心律失常、急性心力衰竭(心衰)及其他任何原因?qū)е滦呐帕拷档图把鹾险系K的血其它措施(如血管活性藥物、主動(dòng)脈球囊反博等)不能緩解的心源性0.8,潮氣量為6mL/kg,PEEP≥10cmH2O),如果無禁忌癥，且過3小時(shí)；2)PaO2/FiO2<80mmHg超過6小時(shí)；3)FiO2=1.0,60mmHg超過6小時(shí)，且呼吸頻率>35次/分；5)呼吸頻率>35次/分時(shí)，PH值<7.2且平臺壓>cmH分參考國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》中相關(guān)章節(jié)[4]。一、適應(yīng)癥1、肺部適應(yīng)癥：NCP合并嚴(yán)重呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，常規(guī)呼吸器無法改善時(shí)，具體要求和指標(biāo)參考時(shí)機(jī)選擇部分的具體指標(biāo)。2、心臟適應(yīng)癥：1)NCP合并嚴(yán)重暴發(fā)性心肌炎，使用其它所有方法后血流動(dòng)力學(xué)仍然不能維持時(shí)；2)NCP合并急性心肌梗死伴嚴(yán)重心源性休克、血運(yùn)重建、藥物治療和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等治療無效時(shí)；3)NCP不伴有不可逆的多臟器功能障礙患者出現(xiàn)心臟驟停(心臟驟停時(shí)間不超過30分鐘);4)NCP合并終末期心肌病等待植入心室輔助裝置或心臟移植時(shí)的過渡；5)NCP合并心臟外科手術(shù)后嚴(yán)重低心排血量，其它治療方法無效時(shí)。二、禁忌癥：1)周圍血管嚴(yán)重畸形或者病變；2)合并不可逆的心肺功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至多器官功能衰竭、嚴(yán)重不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、無法糾正的感染性休克、晚期惡性腫瘤等無法恢復(fù)的原發(fā)疾??；3)存在嚴(yán)重活動(dòng)性出血、3月內(nèi)發(fā)生的腦血管事件、凝血功能嚴(yán)重障礙等抗凝禁忌情況；4)較高機(jī)械通氣設(shè)置下(FiO2>0.9,平臺壓>30cmH2O),通氣時(shí)間超過7天；5)年齡大于70歲；6)四、ECMO的模式選擇臨床中根據(jù)輔助器官的不同，ECMO輔助模式主要有單純輔助肺功能的VV-ECMO及同時(shí)輔助心肺的VA-ECMO流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)判斷其原因后決定ECMO的模式。持首選模式。對于優(yōu)化機(jī)械通氣治療仍不能維持滿意的通氣和(或)氧合的重癥肺炎患者，早期使用ECMO可以在避免高氧和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的基礎(chǔ)上，盡快改善頑固性低氧，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于容量調(diào)控，并可通過顯著提高氧供而一定程度改善循環(huán)功能。通常使用股靜脈和頸內(nèi)靜脈血管通路，股靜脈作為引流通路，頸內(nèi)靜脈作為灌環(huán)支持，但由于其運(yùn)行中所需正壓通氣支持壓力降低及心肌氧供的增加，且可間接改善右心功能，降低右心負(fù)荷，患者的心功能往往也能沒有提供直接的血流動(dòng)力學(xué)影響，患者機(jī)體的灌注仍然依靠患者自身心臟的泵功能，因此在VV-ECMO時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測右心功能，當(dāng)患者出現(xiàn)右心衰經(jīng)過保守治療無效時(shí)，可改為VA模式。2、VA-ECMOVA-ECMO由于可以提供循環(huán)和呼吸雙重支持，是各種急性雙心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者治療的首選，它可以為嚴(yán)重心源性休克以及失代償性心衰提供循環(huán)支持。當(dāng)NCP患者由于基礎(chǔ)心臟疾病惡化或新發(fā)缺血/炎癥導(dǎo)致心源性休克或者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)VA-ECMO根據(jù)插管部位不同，分為中心插管和外周插管兩種形式。夠引流大部分回心血量，降低右心室前負(fù)荷，肺血流量減少，進(jìn)而左心室前負(fù)荷減低，但產(chǎn)生的非搏動(dòng)性血流存在增加左心室后負(fù)荷和心固定的經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師，對患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以觀察和評估左心功能狀態(tài)。少部分患者在容量管理和輔助參數(shù)調(diào)整基礎(chǔ)上需要行左心減壓措施，促進(jìn)左心功能恢復(fù)，預(yù)防左心室內(nèi)血栓形成和肺急危重癥患者ECMO上機(jī)時(shí)間有的可能長達(dá)2-3周,因此在操作中應(yīng)提前考慮后續(xù)模式轉(zhuǎn)換及并發(fā)癥管理問題。1)預(yù)充ECMO管路，充分排氣，確保無氣泡，開機(jī)；2)常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈(建議在X線或者超聲指導(dǎo)下進(jìn)行),穿刺后給予普通肝素進(jìn)行肝素化；3)經(jīng)右側(cè)股靜脈送入ECMO引血導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈送入回血導(dǎo)管，插管尖端分別放在上、下腔靜脈與右心房交接的位置；4)管路建立后，連接ECMO主機(jī)后轉(zhuǎn)機(jī)，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速及流量，調(diào)節(jié)靜脈管路位置；5)撤機(jī)流程：逐漸減轉(zhuǎn)速及流量，觀察生命體征平穩(wěn)，停機(jī)，夾閉管路，壓迫止血，最后繃帶加壓VA-ECMO操作流程1)預(yù)充及消毒同VV-ECMO,經(jīng)股動(dòng)脈送入ECMO動(dòng)脈回血導(dǎo)管連接ECMO主機(jī)流程同VV-ECMO;VA-ECMO需超聲密切監(jiān)測心臟收縮舒張功能及雙下肢血流情況；2)為避免交叉議同時(shí)置入左側(cè)股動(dòng)脈鞘管，便于后續(xù)轉(zhuǎn)換操作以降低醫(yī)務(wù)感染率。消毒鋪巾后，停止ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)。在兩把管道鉗之間剪斷管道，將與ECMO機(jī)器相連的管道斷端與之前準(zhǔn)備好的動(dòng)脈穿刺管相連接，進(jìn)行排氣操作，然后操作ECMO主機(jī)，啟動(dòng)ECMO。2、注意事項(xiàng)ECMO置管注意事項(xiàng)：1)動(dòng)、靜脈置管與ECMO管路預(yù)充同時(shí)分組進(jìn)行，預(yù)充管路人員在清潔區(qū)完成，減少暴露時(shí)長。2)嚴(yán)格無菌操作，新冠疫情期間，意識清醒患者接受ECMO插管，務(wù)必基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下操作，必要時(shí)可使用肌松藥，避免疼痛刺激、躁動(dòng)導(dǎo)致血液噴濺及氣溶膠播散。3)ECMO股靜脈端插管困難時(shí)，脈與右房交界處即可，避免插入過深，避免兩ECMO鞘管頭端靠得太ECMO管路連接注意事項(xiàng)：1)強(qiáng)烈建議ECMO管路連接過程中，全程在無菌透明塑料袋中操作，避免液體直接噴濺醫(yī)務(wù)人員。2)管路連接牢固，仔細(xì)檢查管路中是否氣泡。3)ECMO管路連接成功后，務(wù)必固定牢靠，避免管路意外脫1)脫機(jī)時(shí)機(jī)把握：建議搶救小組討論評估、綜合管理。2)對于VA高ECMO脫機(jī)成功率，。3)VA模式脫機(jī)后應(yīng)密切觀察有無血管并血管撕裂及夾層等。預(yù)防及處理：條件允許情況下建議超聲引導(dǎo)下穿刺，避免操作手法粗暴損傷血管；可在床旁X線下明確導(dǎo)絲或插管的位置。如超聲無法獲取，建議經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)師進(jìn)行操作。置管側(cè)動(dòng)脈血管可能出現(xiàn)下肢缺血，影響肢體正常功能，嚴(yán)重缺血壞死者可能有截肢風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防及處理：置管前超聲評估動(dòng)脈直徑，在保證流量的前提下選擇小于動(dòng)脈直徑(動(dòng)脈直徑的80%)的插管；超聲引導(dǎo)下保證置管位置位于股總動(dòng)脈，避免進(jìn)入股動(dòng)脈分支；觀下肢皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，必要時(shí)建立動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注管(可選擇6Fr鞘管);如果已經(jīng)發(fā)生下肢缺血所導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征或壞疽時(shí)，可請血管外科或骨科會(huì)診?？鼓焕硐?，尤其是國內(nèi)報(bào)道部分NCP患者存在肝功能不全，伴有血功能異常、凝血因子水平降低或ECMO對血細(xì)胞的機(jī)械破壞導(dǎo)致血小板降低，都可能出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥，導(dǎo)致血壓降低或重要臟器栓塞(包括出血性和缺血性卒中)。預(yù)防及處理：無論出血還是血栓并發(fā)癥，均需要密切監(jiān)測凝血指標(biāo)，主要包括ACT、APTT、D-dimer及血栓彈力圖。對于高出血風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重休克血小板下降；出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板減少，肝素耐藥患者可采用比伐盧定抗凝。對于穿刺部位的出血可壓迫止血，下調(diào)抗凝強(qiáng)度；有消化道或腦出血時(shí)，可短時(shí)間無抗凝ECMO,期間密切監(jiān)測以上凝血指標(biāo)，必要時(shí)給予輸血。VA-ECMO一般選擇股靜脈作為引流通路，股動(dòng)脈作為灌注通路，該模式下氧合血往往很難供應(yīng)機(jī)體上半身，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)上半身缺氧，系統(tǒng)(NIRS)監(jiān)測腦組織氧飽和度，對上半身的灌注評估應(yīng)選取右手的氧飽和度和右手的動(dòng)脈血?dú)鉃闇?zhǔn)，如出現(xiàn)上半身氧合降低持續(xù)不能改善，可選擇以下方式調(diào)整：將靜脈插管尖端位置上移至右房中部可以部分緩解上半身缺氧[8];如仍不能緩解，可以進(jìn)行靜脈-動(dòng)脈-靜脈ECMO(VAV-ECMO)輔助(在膜肺后的回血管路上分出一支管路，將氧合血經(jīng)頸內(nèi)靜脈回到右心房，以提高回心血流的氧含量)