醫(yī)療質(zhì)量管理演示文稿

醫(yī)療質(zhì)量管理演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)二、醫(yī)院質(zhì)量管理任務(wù)

建立質(zhì)量管理組織制定質(zhì)量管理方案強(qiáng)化質(zhì)量管理教育健全各項(xiàng)規(guī)章制度完善質(zhì)量保證體系建立質(zhì)量信息系統(tǒng)開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)當(dāng)前第2頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

管理核心、管理體系、管理組織規(guī)章制度、操作規(guī)范、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)常抓基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)重點(diǎn)、總結(jié)終末追溯制度、監(jiān)督機(jī)制、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)安全、服務(wù)周到、持續(xù)改進(jìn)分配制度、掛鉤質(zhì)量、重點(diǎn)傾斜三、醫(yī)療質(zhì)量管理總體要求當(dāng)前第3頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)四、醫(yī)院三級(jí)

質(zhì)量管理組織價(jià)構(gòu)圖

院長(zhǎng)(副院長(zhǎng))

質(zhì)量辦公室醫(yī)技科室管理小組臨床科室管理小組部門(mén)主任一級(jí)二級(jí)科護(hù)士長(zhǎng)門(mén)、急診管理小組外科系統(tǒng)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)技系統(tǒng)科室主任科室主任醫(yī)教處護(hù)理部三級(jí)感染管理當(dāng)前第4頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)院級(jí)醫(yī)療行政管理工作流程圖醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)處護(hù)理部年度質(zhì)量總結(jié)培訓(xùn)工作醫(yī)療工作科教工作年度計(jì)劃醫(yī)保工作醫(yī)政工作護(hù)理工作醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療糾紛醫(yī)療人員醫(yī)療協(xié)作科研教學(xué)新技術(shù)業(yè)務(wù)重點(diǎn)專(zhuān)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)繼續(xù)教育實(shí)習(xí)進(jìn)修病人服務(wù)單位醫(yī)改鑒定評(píng)殘醫(yī)療保險(xiǎn)義診宣傳護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理科研院內(nèi)感染聘用護(hù)士醫(yī)療經(jīng)濟(jì)研究計(jì)劃醫(yī)療業(yè)務(wù)落實(shí)考核研究計(jì)劃部門(mén)會(huì)議持續(xù)改進(jìn)情況通報(bào)存檔半年質(zhì)量總結(jié)月質(zhì)量控制會(huì)院周會(huì)議落實(shí)獎(jiǎng)懲落實(shí)考核落實(shí)獎(jiǎng)懲季質(zhì)量分析會(huì)持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第5頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)五、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(終未質(zhì)量）

2.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(環(huán)節(jié)質(zhì)量)診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)技藥劑、衛(wèi)生、教學(xué)、科研后勤、服務(wù)、經(jīng)濟(jì)、組織

3.基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（要素質(zhì)量）

當(dāng)前第6頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)(二)醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(SQC)

絕對(duì)控制:

器械物品消毒藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)生化檢驗(yàn)質(zhì)控

※不符合不能用

警戒控制:

超出控制界限立即采取措施當(dāng)前第7頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)2.質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（工作效率）3.質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療效果）

4.措施實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(SQP)

職責(zé)條例、規(guī)章制度技術(shù)常規(guī)、操作常規(guī)5.質(zhì)量目標(biāo)(QT)

方針目標(biāo)、保證質(zhì)量當(dāng)前第8頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)(三)全面質(zhì)量管理

1.具體要求2.目前狀態(tài)全方位自發(fā)狀態(tài)全過(guò)程傳統(tǒng)狀態(tài)管理組織規(guī)范狀態(tài)全員參與全面狀態(tài)

當(dāng)前第9頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

全面質(zhì)量管理醫(yī)院各個(gè)方面質(zhì)量全部過(guò)程建立管理組織健全管理制度制定檢查方案規(guī)范控制流程貫徹實(shí)施反饋 要求全員參與

當(dāng)前第10頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)全面質(zhì)量管理工作流程圖醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量檢查在院病歷質(zhì)量醫(yī)療糾紛處理醫(yī)保工作檢查實(shí)習(xí)進(jìn)修檢查科室出勤情況經(jīng)濟(jì)效益獎(jiǎng)金質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲科室服務(wù)費(fèi)用科室工作數(shù)量

開(kāi)展新業(yè)務(wù)醫(yī)療質(zhì)量分析季度工作數(shù)量季度收入情況護(hù)理質(zhì)量分析醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況院務(wù)工作效率院務(wù)工作總結(jié)醫(yī)療工作總結(jié)醫(yī)保工作總結(jié)護(hù)理工作總結(jié)科訓(xùn)工作總結(jié)

月質(zhì)量獎(jiǎng)懲通報(bào)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行報(bào)告醫(yī)務(wù)處護(hù)理部醫(yī)務(wù)處質(zhì)量制小組醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制會(huì)(醫(yī)務(wù)護(hù)理、經(jīng)營(yíng)科信息科相關(guān)人員)

院月質(zhì)量控制會(huì)(院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部經(jīng)營(yíng)科信息科醫(yī)療后勤處)院半年/年度總結(jié)(參加人員同季度分析會(huì))院季度質(zhì)量分析會(huì)(全院領(lǐng)導(dǎo)職能科室科主任護(hù)士長(zhǎng)班組長(zhǎng))科室工作質(zhì)量工作人員出勤科室經(jīng)濟(jì)核算出院病歷檢查醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)量醫(yī)生收病人數(shù)獎(jiǎng)金提成情況經(jīng)濟(jì)效益獎(jiǎng)質(zhì)量評(píng)比獎(jiǎng)崗位津貼獎(jiǎng)?wù)喂ぷ髑闆r醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查人員休假情況總務(wù)工作效率保安保潔測(cè)評(píng)伙食質(zhì)量測(cè)評(píng)工作總結(jié)情況通報(bào)質(zhì)量咨詢(xún)存檔

各科室質(zhì)量控制小組

信息科質(zhì)量控制小組

醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制小組

人事黨務(wù)質(zhì)量控制小組

院務(wù)處質(zhì)量控制小組季度質(zhì)量分析通報(bào)質(zhì)控辦糾風(fēng)辦當(dāng)前第11頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量控制臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評(píng)滿(mǎn)意程度診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量質(zhì)量控制計(jì)劃工作質(zhì)量滿(mǎn)意程度工作質(zhì)量質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會(huì)質(zhì)量獎(jiǎng)、懲醫(yī)療質(zhì)量控制月份質(zhì)量通報(bào)半年、年總結(jié)修訂服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理醫(yī)療糾紛修訂季度質(zhì)量總結(jié)當(dāng)前第12頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)(四)全程質(zhì)量管理

制定方案、組織實(shí)施評(píng)價(jià)反饋、持續(xù)改進(jìn)核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)當(dāng)前第13頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)1.

醫(yī)療質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)⑴基礎(chǔ)質(zhì)量人員、技術(shù)、物質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、時(shí)間、環(huán)境、信息

⑵環(huán)節(jié)質(zhì)量診斷、治療、護(hù)理、服務(wù)查房、手術(shù)、搶救、病歷制度、執(zhí)行、檢查、費(fèi)用

※核心制度當(dāng)前第14頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

⑶終末質(zhì)量診斷符合、病床使用、確診時(shí)間療程長(zhǎng)短、治療結(jié)果、費(fèi)用高低并發(fā)癥狀、院內(nèi)感染、滿(mǎn)意程度統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、及時(shí)反饋、延伸服務(wù)當(dāng)前第15頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)

學(xué)歷數(shù)字系統(tǒng)本科專(zhuān)科中專(zhuān)高中以下人數(shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)占全院比例（%）臨床17215.3332.93242.13847.47醫(yī)技282.5312.76544.813912.36護(hù)理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合計(jì)20818.5847.530126.7653247.29在職總數(shù)：1125人

※

中專(zhuān)以下學(xué)歷從事臨床、醫(yī)技人數(shù)占其總?cè)藬?shù)的53.3%當(dāng)前第16頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)某醫(yī)院在職員工基礎(chǔ)學(xué)歷統(tǒng)計(jì)

本科專(zhuān)科中專(zhuān)高中以下人數(shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)

比例（%）人數(shù)比例（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5數(shù)字科室學(xué)歷臨床醫(yī)技合計(jì)總?cè)藬?shù)注:在臨床醫(yī)和技科室中，中專(zhuān)和高中以下學(xué)歷占總?cè)藬?shù)52.3%當(dāng)前第17頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)從上表不難看出基礎(chǔ)質(zhì)量、不容忽視結(jié)構(gòu)調(diào)整、勢(shì)在必行人才培養(yǎng)、迫在眉睫增加編制、嚴(yán)格把關(guān)基礎(chǔ)教育、任重道遠(yuǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作流程圖培訓(xùn)辦公室制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)劃理論基礎(chǔ)培訓(xùn)實(shí)踐技能培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)考核半年業(yè)務(wù)考核結(jié)果講評(píng)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)理論基礎(chǔ)考核實(shí)踐技能考核專(zhuān)家評(píng)審新知識(shí)學(xué)習(xí)個(gè)人素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)科基本功培訓(xùn)外科基本功培訓(xùn)醫(yī)技機(jī)能培訓(xùn)藥類(lèi)技能培訓(xùn)規(guī)章制度學(xué)習(xí)院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)三基理論學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀培訓(xùn)新理論學(xué)習(xí)當(dāng)前第19頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)2.三個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)之間的關(guān)系

終末環(huán)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)量當(dāng)前第20頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)3.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過(guò)程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過(guò)程職能部門(mén)進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門(mén)組織業(yè)務(wù)部門(mén)實(shí)施當(dāng)前第21頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)4.醫(yī)療質(zhì)量控制點(diǎn)病歷書(shū)寫(xiě)、手術(shù)質(zhì)量會(huì)診制度、三級(jí)查訪急診搶救、重癥監(jiān)護(hù)基本操作、消毒隔離三查七對(duì)、事故防范當(dāng)前第22頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)※處理內(nèi)部“銜接”部位

醫(yī)療與護(hù)理、門(mén)診與住院急診與臨床、臨床與醫(yī)技臨床與治療、外科與麻醉麻醉與輔檢、醫(yī)療與后勤

當(dāng)前第23頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)※臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量手術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量醫(yī)患溝通、知情同意保護(hù)隱私、服務(wù)質(zhì)量管理制度、工作效率醫(yī)療缺陷、風(fēng)險(xiǎn)防范當(dāng)前第24頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)病歷質(zhì)量檢查工作流程圖醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制辦公室病歷質(zhì)量檢查計(jì)劃在院病歷質(zhì)量檢查出院病歷質(zhì)量檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷完成時(shí)間各種輔檢報(bào)告制度落實(shí)情況檢查治療合理護(hù)理質(zhì)量情況病人費(fèi)用情況病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查報(bào)告質(zhì)量制度落實(shí)情況首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量各種診斷符合治療結(jié)果符合單病種費(fèi)用檢查小組周會(huì)講評(píng)反饋科室檢查情況月質(zhì)量控制會(huì)個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤質(zhì)量信息通報(bào)建立病歷檢查登記制度整改意見(jiàn)整改意見(jiàn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)5.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

單一病例評(píng)價(jià)以病歷記錄作為資料統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法按治療過(guò)程進(jìn)行判斷

綜合指數(shù)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制圖表病種質(zhì)量控制

控制醫(yī)療缺欠

選擇病種、制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施控制、考評(píng)方法診斷、治療、病歷、搶救手術(shù)、護(hù)理、感染、其它當(dāng)前第26頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)6.

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)法床位平均使用率≧90%

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≧19次/年平均住院日≦16天院內(nèi)麻醉死亡率≦0.02%院內(nèi)術(shù)后死亡率≦1%(10天內(nèi))院內(nèi)分娩死亡率0.25%院內(nèi)新生兒死亡率≦0.5%會(huì)診率15-20%無(wú)菌切口感染率≦0.5%不必要手術(shù)率≦5%合并癥發(fā)生率(3-4%)臨床病例討論會(huì)次數(shù)15-20%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≧90%當(dāng)前第27頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)死亡率？%手術(shù)前后診斷符合率≧９５％危重病人搶救成功率≧８０％臨床與病理診斷符合率≧６０％醫(yī)院感染漏報(bào)率≦１０％醫(yī)院感染率≦１０％輸血（夜）反應(yīng)率？%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧９０％危重病人護(hù)理合格率≧９０％出入院診斷符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ機(jī)陽(yáng)性率≧７０％器械消毒滅菌合格率≧１００％全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≧９０％化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≦２）免疫室間質(zhì)評(píng)在全國(guó)平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲級(jí)病歷合格率≧９０％處方合格率≧９５％當(dāng)前第28頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)3.三個(gè)質(zhì)量的運(yùn)行過(guò)程反饋終未醫(yī)療行為質(zhì)量管理初始過(guò)程職能部門(mén)進(jìn)行全面監(jiān)督檢查質(zhì)量管理組織總結(jié)評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)認(rèn)真進(jìn)行整改職能部門(mén)組織業(yè)務(wù)部門(mén)實(shí)施當(dāng)前第29頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)療工作質(zhì)量綜合指數(shù)考核評(píng)價(jià)表

項(xiàng)目代號(hào)考核指標(biāo)實(shí)際完成工作效率職工日平均診療人次數(shù)職工人平均收治病人數(shù)病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

1234工作效率系數(shù)Yy（考）Y（實(shí)）診療質(zhì)量門(mén)診待查率門(mén)診出院診斷符合率入院待查率入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率治療有效率無(wú)菌手術(shù)化膿率手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率56789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（實(shí)）＝y(tǒng)考（實(shí)）．Ｗ考（實(shí)）Ｚ＝ｘ實(shí)／ｘ考診療質(zhì)量系數(shù)WW（考）W（實(shí)）綜合系數(shù)XX（考）X（實(shí)）注:5、7、11、12用1-p計(jì)算當(dāng)前第30頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)3.醫(yī)院常用質(zhì)量控制圖

＊質(zhì)量因素分析圖：

因果圖、排列圖＊質(zhì)量控制圖

1.計(jì)量指標(biāo)控制圖(正態(tài)分布)

單值控制圖極差控制圖平均數(shù)控制圖積累和控制圖尤登氏控制圖標(biāo)準(zhǔn)化控制圖

▲中位數(shù)控制圖

2.計(jì)數(shù)指標(biāo)控制圖

(二項(xiàng)、泊松分布)

率控制圖當(dāng)前第31頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)因果圖（魚(yú)刺圖）領(lǐng)導(dǎo)制度人員設(shè)備設(shè)施環(huán)境醫(yī)療質(zhì)量管理能力業(yè)務(wù)水平合理分工事業(yè)心強(qiáng)制度健全執(zhí)行認(rèn)真檢查及時(shí)處理得當(dāng)人員素質(zhì)技術(shù)水平繼續(xù)教育進(jìn)修學(xué)習(xí)設(shè)備齊全運(yùn)轉(zhuǎn)正常操縱合理報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)符合設(shè)計(jì)要求標(biāo)識(shí)明確流程順暢布局合理人性化服務(wù)美化綠化肅靜溫馨清潔舒適患者配合其他因素當(dāng)前第32頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

質(zhì)量控制圖ＵＣＬ(上控制線)ＵＷＬ(上警告線)ＣＬ(中心線)ＵＷＬ(下警告線)ＵＣＬ(下控制線)質(zhì)量特性數(shù)據(jù)當(dāng)前第33頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)四、醫(yī)療質(zhì)量管理措施院長(zhǎng)掛帥、分工明確部門(mén)指導(dǎo)、密切協(xié)作檢查考核、評(píng)價(jià)監(jiān)督主任負(fù)責(zé)、責(zé)任追究當(dāng)前第34頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（一）院級(jí)質(zhì)量管理

計(jì)劃周密、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)組織實(shí)施、互相檢查查找問(wèn)題、反饋準(zhǔn)確處理得當(dāng)、持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（二）科級(jí)質(zhì)量管理

核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位全員質(zhì)量、安全教育操作規(guī)范、三基達(dá)標(biāo)當(dāng)前第36頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（三）醫(yī)療技術(shù)管理

功能任務(wù)與業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)科目技術(shù)要符合國(guó)家的規(guī)定專(zhuān)業(yè)人員支持系統(tǒng)安全有效當(dāng)前第37頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)※

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評(píng)價(jià)制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制當(dāng)前第38頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

※技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展

技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施符合規(guī)范……確保安全

※新技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展質(zhì)量安全、療效、費(fèi)用追蹤價(jià)評(píng)……建檔備查當(dāng)前第39頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)※

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

建立應(yīng)用監(jiān)督評(píng)價(jià)制度完善醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案建立技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制當(dāng)前第40頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

（五）主要部門(mén)質(zhì)量管理

１.非手術(shù)科室質(zhì)量管理

住院診療計(jì)劃，科學(xué)全面適宜診斷及時(shí)準(zhǔn)確，治療安全有效運(yùn)行病歷管理，重點(diǎn)質(zhì)量安全重點(diǎn)考核規(guī)定，單病種前五位當(dāng)前第41頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)２．手術(shù)科室質(zhì)量管理

手術(shù)分級(jí)管理、重大報(bào)告審批大中術(shù)前討論、診斷適應(yīng)術(shù)式急救設(shè)備完好、掌握正確熟練術(shù)前術(shù)中術(shù)后、準(zhǔn)備處理得當(dāng)麻醉準(zhǔn)備充分、意外處理及時(shí)輸血科學(xué)合理、復(fù)蘇全程觀察運(yùn)行病歷監(jiān)控、重點(diǎn)質(zhì)量安全當(dāng)前第42頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)參加科早會(huì)交接班正常班醫(yī)生值班醫(yī)生手術(shù)前晚了解病情常規(guī)臨床麻醉急診麻醉臨時(shí)處置科間會(huì)診維持麻醉平穩(wěn)寫(xiě)麻醉記錄開(kāi)檢驗(yàn)單專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)醫(yī)療操作臨床教學(xué)調(diào)整麻醉方案觀察病情復(fù)蘇室回科完成麻醉至護(hù)理程序至收治病人程序工作謹(jǐn)慎合理處置配合臨床和諧相處手術(shù)室麻醉醫(yī)生工作流程圖當(dāng)前第43頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)３．門(mén)診質(zhì)量管理

合理安排技術(shù)人員保證門(mén)診診療質(zhì)量搞好各項(xiàng)便民措施醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范當(dāng)前第44頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)普通門(mén)診工作流程圖門(mén)診病人門(mén)診掛號(hào)護(hù)士分診專(zhuān)科診治住院治療開(kāi)具住院門(mén)診病歷辦理手續(xù)明確診斷治療意見(jiàn)診斷不清開(kāi)檢查單門(mén)診交費(fèi)相關(guān)檢查醫(yī)生會(huì)診送至科室門(mén)診處置開(kāi)具處方門(mén)診交費(fèi)調(diào)劑發(fā)藥病人離院專(zhuān)科住院明確診斷當(dāng)前第45頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)門(mén)診部醫(yī)生工作流程圖門(mén)診醫(yī)生

接診病人判斷服務(wù)范圍轉(zhuǎn)科

不少于15分鐘詳細(xì)問(wèn)診問(wèn)病史查體書(shū)寫(xiě)病歷特殊檢查、復(fù)診注意事項(xiàng)住院否開(kāi)化驗(yàn)、檢查單診斷結(jié)果寫(xiě)門(mén)診入院志護(hù)士分診病人住院治療治療處置醫(yī)囑離開(kāi)醫(yī)院處方會(huì)診中心當(dāng)前第46頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)門(mén)診服務(wù)臺(tái)工作流程圖服務(wù)臺(tái)工作人員提前1小時(shí)準(zhǔn)備服務(wù)員大廳等候特殊檢查轉(zhuǎn)達(dá)各種通知隨時(shí)準(zhǔn)備服務(wù)維持門(mén)診秩序接聽(tīng)各方來(lái)電健康保健宣傳保持大廳衛(wèi)生準(zhǔn)備開(kāi)水水杯協(xié)調(diào)各科專(zhuān)家發(fā)放宣傳資料幫助重病檢查指引病人就診助辦住院手續(xù)送病人住院接待危重病人電話解答問(wèn)題內(nèi)外電話轉(zhuǎn)接解答疑難問(wèn)題反饋門(mén)診情況本院掛號(hào)指導(dǎo)掛號(hào)指導(dǎo)就診發(fā)放化驗(yàn)結(jié)果判斷服務(wù)范圍郵寄化驗(yàn)結(jié)果留取顧客意見(jiàn)預(yù)約專(zhuān)家特殊處置疾病咨詢(xún)病人防盜注意病人安全當(dāng)前第47頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)門(mén)診排隊(duì)分析流程圖排隊(duì)時(shí)間分析排隊(duì)人數(shù)面積排隊(duì)等候地點(diǎn)

隊(duì)長(zhǎng)與隊(duì)形等候時(shí)刻分布高峰時(shí)期分布疏通需要時(shí)間人均等候時(shí)間最長(zhǎng)等待時(shí)間找出特點(diǎn)規(guī)律確定解決辦法公布解決方案當(dāng)前第48頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)４．急診質(zhì)量管理

設(shè)置合理、人員固定、醫(yī)生勝任綠色通道、項(xiàng)目齊全、及時(shí)準(zhǔn)確設(shè)備完好、藥品可靠、操作正確制度完善、流程合理、配合默契當(dāng)前第49頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)急診病人診療工作流程圖急診病人急診掛號(hào)急診接待普通病人內(nèi)外婦兒五官診斷危重病人內(nèi)科急診外科急診輔助檢查檢驗(yàn)科影像科特檢科

診斷處方ICU監(jiān)護(hù)緊急處置手術(shù)治療取藥離院病情穩(wěn)定辦手續(xù)急診搶救轉(zhuǎn)送科室急診科送病人住專(zhuān)科住院常規(guī)處理陪送檢查死亡整理病情惡化送太平間當(dāng)前第50頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)總值班醫(yī)務(wù)處留觀或出院醫(yī)療人員急診搶救護(hù)理人員住院或手術(shù)醫(yī)技科室后勤保障新聞媒體急救中心疾控中心上級(jí)主管部門(mén)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)保衛(wèi)處110指揮中心

轉(zhuǎn)院

工作流程示意圖急診批量病人處置

當(dāng)前第51頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)５.重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理(ICU)嚴(yán)格制度、堅(jiān)守崗位、高度負(fù)責(zé)、服務(wù)到位嚴(yán)密觀察、處理及時(shí)、搶救得當(dāng)、記錄準(zhǔn)確合理配置、素質(zhì)較好、技術(shù)較高、善于協(xié)調(diào)當(dāng)前第52頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)ＩＣＵ病房醫(yī)療工作流程圖ICU病房醫(yī)療工作管理工作護(hù)理工作查看病歷查體進(jìn)入ICU病房制定診療計(jì)劃進(jìn)行心理護(hù)理安置床位醫(yī)療操作開(kāi)檢驗(yàn)單書(shū)寫(xiě)病歷下達(dá)醫(yī)囑建立各項(xiàng)監(jiān)護(hù)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃完成護(hù)理病歷取藥發(fā)藥其他處置實(shí)施護(hù)理進(jìn)行治療病程記錄執(zhí)行醫(yī)囑完成病歷死亡出院好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室辦理相關(guān)手續(xù)觀察病情調(diào)整方案危重病人當(dāng)前第53頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)６.傳染病質(zhì)量管理

嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)、嚴(yán)把疫情報(bào)告建立相關(guān)科室、控制院內(nèi)感染定期人員培養(yǎng)、保護(hù)人身安全當(dāng)前第54頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)不合格服務(wù)控制工作流程圖不合格服務(wù)分類(lèi)有形不合格服務(wù)無(wú)形不合格服務(wù)領(lǐng)用不合格

倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)回

重新檢驗(yàn)由采購(gòu)處理進(jìn)貨不合格不合格標(biāo)識(shí)

檢驗(yàn)驗(yàn)證退換或索賠管理制度內(nèi)部不協(xié)調(diào)流程不合理

重新修改醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度認(rèn)真整改質(zhì)控部門(mén)詳細(xì)記錄原因分析進(jìn)行落實(shí)改進(jìn)措施醫(yī)院不合格

服務(wù)項(xiàng)目

原因分析

糾正措施基本技能操作常規(guī)專(zhuān)項(xiàng)治理質(zhì)量控制提出問(wèn)題識(shí)別問(wèn)題確認(rèn)問(wèn)題分析問(wèn)題糾正問(wèn)題預(yù)防問(wèn)題4.12當(dāng)前第55頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)☆相關(guān)科室要求

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢組織健全、制度完善、執(zhí)行認(rèn)真定期監(jiān)測(cè)、及時(shí)反饋、持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)７.檢驗(yàn)質(zhì)量管理

集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一質(zhì)控、保證質(zhì)量布局流程、安全合理、滿(mǎn)足臨床文件完整、操作準(zhǔn)確、保護(hù)設(shè)備當(dāng)前第57頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)生化室室內(nèi)質(zhì)控流程圖溶解標(biāo)準(zhǔn)血清分裝

(每份40？L)-20℃保存

解凍至室并溫?fù)u勻

隨當(dāng)日標(biāo)本上機(jī)檢測(cè)

查看結(jié)果

每天工作前取出一支檢驗(yàn)結(jié)果正常保存質(zhì)控結(jié)果某些項(xiàng)目失控檢測(cè)試劑儀器對(duì)失控項(xiàng)目定標(biāo)保存質(zhì)控結(jié)果當(dāng)前第58頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)檢驗(yàn)科室間質(zhì)控流程圖省臨檢中心發(fā)出指控物(月、季)

免疫室

按要求將指控物溶解搖均隨當(dāng)日標(biāo)本檢測(cè)填寫(xiě)指控報(bào)告單指控報(bào)告單寄省臨檢中心省中心發(fā)回結(jié)果科分析失控原因

調(diào)整儀器狀態(tài)更換試劑

資料存檔失控項(xiàng)目定標(biāo)臨檢室生化事當(dāng)前第59頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)８.病理質(zhì)量管理建立標(biāo)本核對(duì)制度報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范冰凍蠟切符合率高標(biāo)本保存符合規(guī)定病理工作滿(mǎn)足臨床當(dāng)前第60頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)病理標(biāo)本檢查工作流程圖門(mén)診標(biāo)本送病理科固定取材脫水浸蠟包埋切片鏡下分析入微機(jī)完成圖文報(bào)告

建檔保存手術(shù)標(biāo)本院外標(biāo)本難判斷組織來(lái)源、分型集體會(huì)診免疫組化組織化學(xué)外地會(huì)診發(fā)至相關(guān)科室

確診標(biāo)本儲(chǔ)存

確診當(dāng)前第61頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

９.影像質(zhì)量管理

設(shè)備設(shè)施、全天滿(mǎn)足臨床操作規(guī)范、實(shí)行質(zhì)量控制影像資料、符合臨床需要報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確審核規(guī)范環(huán)境保護(hù)、個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo)突發(fā)事件、應(yīng)急措施得力當(dāng)前第62頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)CT、MRI檢查工作流程門(mén)診患者門(mén)診醫(yī)師申請(qǐng)單門(mén)診劃價(jià)收費(fèi)住院患者主管醫(yī)師申請(qǐng)單

住院處記帳登記編號(hào)預(yù)約

掃描攝片

讀片診斷診斷報(bào)告明確診斷未能確診登記存檔門(mén)診辦理住院交付報(bào)告增強(qiáng)掃描確定診斷仍未確診其他相關(guān)檢查當(dāng)前第63頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)１０.藥事質(zhì)量管理

貫徹落實(shí)、有關(guān)法規(guī)布局合理、管理規(guī)范藥品供應(yīng)、滿(mǎn)足臨床臨床藥學(xué)、配合臨床合理用藥、監(jiān)督指導(dǎo)特殊用藥、安全保管當(dāng)前第64頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)藥品管理施行藥品招標(biāo)—降低藥價(jià)嚴(yán)控開(kāi)方提成—嚴(yán)格檢查定期藥品統(tǒng)計(jì)—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題規(guī)范治療方案—確定用藥用藥審批制度—分級(jí)管理強(qiáng)化藥房管理—提成統(tǒng)計(jì)加強(qiáng)職業(yè)教育—醫(yī)德醫(yī)風(fēng)注意新藥使用—嚴(yán)格把關(guān)重罰開(kāi)方提成—決不手軟▲注意計(jì)算機(jī)中心管理當(dāng)前第65頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)院藥房工作流程圖

藥房藥品請(qǐng)領(lǐng)作好計(jì)劃請(qǐng)領(lǐng)登記分類(lèi)上架定期不定期檢查藥物有效期藥品補(bǔ)充防止變質(zhì)失效日清日結(jié)交叉核對(duì)

保存妥善處方月盤(pán)點(diǎn)一次憑方發(fā)藥審核處方處方調(diào)配方藥核對(duì)藥品發(fā)放交代清楚當(dāng)前第66頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)１１.輸血質(zhì)量管理落實(shí)輸血有關(guān)法規(guī)嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血全天滿(mǎn)足臨床需要健全質(zhì)量監(jiān)測(cè)考核實(shí)施控制輸血感染嚴(yán)格輸血有關(guān)制度把握指證合理用血當(dāng)前第67頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)血庫(kù)工作流程圖接受血站血

質(zhì)量檢查

建立血樣存儲(chǔ)檔案交叉配型

分類(lèi)儲(chǔ)存

臨床申請(qǐng)

用血預(yù)約

用血登記

發(fā)出血液

歸檔備查

發(fā)前核對(duì)冰箱檢查接受申請(qǐng)單及交叉血樣兩人進(jìn)行交叉核對(duì)急診用血留輸出前檢查血樣當(dāng)前第68頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

１２.醫(yī)院感染管理

落實(shí)法規(guī)、規(guī)范條例布局設(shè)施、流程合理監(jiān)測(cè)診斷、報(bào)告及時(shí)重點(diǎn)部門(mén)、加強(qiáng)管理嚴(yán)格要求、無(wú)菌操作消毒隔離、開(kāi)展查測(cè)用藥合理、耐藥試驗(yàn)當(dāng)前第69頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

醫(yī)院感染控制辦制定感染控制規(guī)劃制定感染控制制度醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組科室感染管理小組制定感染控制措施監(jiān)測(cè)制度感染專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)出院感染統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染控制感染登記報(bào)告感染管理制度合理用抗生素環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合理用抗生素?zé)o菌物品監(jiān)督散發(fā)報(bào)告控制爆發(fā)報(bào)告控制消毒滅菌隔離落實(shí)考評(píng)綜合考核結(jié)果分析監(jiān)督考評(píng)控制結(jié)果分析完善控制措施工作情況總結(jié)感染技能培訓(xùn)感染知識(shí)培訓(xùn)感染病例監(jiān)測(cè)落實(shí)感染控制措施監(jiān)測(cè)制度消毒滅菌檢測(cè)醫(yī)院感染工作總結(jié)提出控制措施工作情況通報(bào)資料登記存檔疫情報(bào)告科室控制措施院內(nèi)感染控制工作流程圖當(dāng)前第70頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)☆重點(diǎn)部門(mén)要求布局合理、三區(qū)明確、通道順暢制度健全、執(zhí)行嚴(yán)格、定期檢查處理得當(dāng)、糾正及時(shí)、持續(xù)改進(jìn)當(dāng)前第71頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)１３．病案質(zhì)量管理醫(yī)療文書(shū)、及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范病歷質(zhì)量、全程控制、保護(hù)隱私主動(dòng)為有關(guān)科室，提供相關(guān)服務(wù)積極為有關(guān)部門(mén)，提供病歷資料當(dāng)前第72頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)病案建立流程圖住院處

病房

出院病案室死亡單存門(mén)診病案管理員A急診病案管理員B病案與出院登記一致性

病案內(nèi)容是否齊全

排列順序是否正確封面與病案內(nèi)容一致病案裝訂不合格返回原病房當(dāng)日上架質(zhì)量檢查登記返饋質(zhì)控辦填寫(xiě)編號(hào)順序

填寫(xiě)索引卡當(dāng)日完成上架控制保存條件司法需要復(fù)制保證科室借閱執(zhí)行制度當(dāng)前第73頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)出院病人信息溝通管理出院病人信息中心收集出院病人信息向出院病人發(fā)放調(diào)查資料健教宣傳單針對(duì)病情須知滿(mǎn)意度調(diào)查表科室資料介紹醫(yī)院情況簡(jiǎn)介醫(yī)療信息資料收集反饋信息整理科室滿(mǎn)意度質(zhì)量控制會(huì)議月／季／年度情況通報(bào)

醫(yī)院病案室分析反饋信息制定溝通管理制度主要節(jié)日賀卡生日紀(jì)念禮物預(yù)約定期復(fù)診疾病情況回訪評(píng)價(jià)溝通計(jì)劃評(píng)估運(yùn)行過(guò)程評(píng)價(jià)溝通效果醫(yī)院質(zhì)量管理辦整改提高制定管理辦法當(dāng)前第74頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)（五）護(hù)理質(zhì)量管理

健全質(zhì)量管理體系，責(zé)任明確實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制度，職責(zé)明確制定護(hù)理工作制度，監(jiān)督協(xié)調(diào)設(shè)置質(zhì)量管理組織，質(zhì)量管理當(dāng)前第75頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)二、護(hù)士管理系統(tǒng)組織架圖

護(hù)理部主任外科護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)供護(hù)應(yīng)士室長(zhǎng)手護(hù)術(shù)士室長(zhǎng)病護(hù)外士房長(zhǎng)病護(hù)內(nèi)士房長(zhǎng)門(mén)診部護(hù)士長(zhǎng)

急部護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士護(hù)士護(hù)士實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士各護(hù)士科長(zhǎng)注護(hù)射士室長(zhǎng)觀護(hù)察士室長(zhǎng)急護(hù)診士室長(zhǎng)護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員護(hù)理員配膳員衛(wèi)生員消毒員衛(wèi)生員副主任副主任護(hù)士護(hù)士護(hù)士護(hù)士夜班護(hù)士長(zhǎng)衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員衛(wèi)生員護(hù)士長(zhǎng)ICU室護(hù)士護(hù)理員衛(wèi)生員當(dāng)前第76頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)１.護(hù)理質(zhì)量管理體系護(hù)理部主任副主任副主任大外科護(hù)士長(zhǎng)大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)ICU室護(hù)士長(zhǎng)外病房護(hù)士長(zhǎng)內(nèi)病房護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量門(mén)急診護(hù)士長(zhǎng)供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)前第77頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量控制流程圖護(hù)理部質(zhì)量控制計(jì)劃護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理操作質(zhì)量控制病區(qū)管理質(zhì)量控制護(hù)理病歷質(zhì)量出院病歷質(zhì)量

床單位質(zhì)量整體護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意程度測(cè)評(píng)護(hù)理技術(shù)操作護(hù)理技術(shù)常規(guī)病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生病區(qū)物質(zhì)管理人員著裝情況質(zhì)量管理委員會(huì)

考評(píng)結(jié)果匯總

月質(zhì)量控制會(huì)評(píng)定質(zhì)量獎(jiǎng)懲質(zhì)量問(wèn)題分析半、年度工作總結(jié)季質(zhì)量分析月質(zhì)量控制通報(bào)質(zhì)量改進(jìn)措施隨機(jī)檢查評(píng)比

交接班記錄定期指導(dǎo)規(guī)范當(dāng)前第78頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)2．護(hù)理人力資源管理資源崗位、要求明確單元配置、滿(mǎn)足臨床總體比例、達(dá)到要求緊急狀態(tài)、方案流程各級(jí)各類(lèi)、培訓(xùn)計(jì)劃當(dāng)前第79頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

3.護(hù)理質(zhì)量考核

標(biāo)準(zhǔn)和辦法基礎(chǔ)質(zhì)量、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)科質(zhì)量、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)追朔制度、效果評(píng)價(jià)文件紀(jì)錄、定期質(zhì)檢重點(diǎn)環(huán)節(jié)、預(yù)案流程當(dāng)前第80頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)

4.提供基礎(chǔ)護(hù)理

和專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)

知情同意、隱私保護(hù)基礎(chǔ)等級(jí)、措施完善用藥治療、服務(wù)規(guī)范術(shù)前術(shù)后、前訪支持醫(yī)技檢查、措施到位觀察病情、記錄正確當(dāng)前第81頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)護(hù)理部業(yè)務(wù)查房工作流程護(hù)理部護(hù)理查房計(jì)劃

外科片(每月第二個(gè)星期二)

機(jī)動(dòng)日(每月第三個(gè)星期二)

內(nèi)科片(每月第一個(gè)星期二)危重病人護(hù)理護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理常規(guī)落實(shí)整體護(hù)理落實(shí)護(hù)理技術(shù)操作無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行麻醉藥品管理急救物品藥品陪護(hù)制度落實(shí)病區(qū)衛(wèi)生管理根據(jù)情況安排月質(zhì)量控制會(huì)質(zhì)量委員會(huì)質(zhì)量信息通報(bào)獎(jiǎng)金掛鉤資料保存檢查小結(jié)周會(huì)講評(píng)整改意見(jiàn)整改意見(jiàn)注:每月第四星期二為月質(zhì)量控制會(huì)當(dāng)前第82頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)新入院病人護(hù)理工作流程圖入院病人接診病人撰寫(xiě)護(hù)理病歷自醫(yī)生工作程序入院宣教安置床位整理住院病歷出院結(jié)算護(hù)理工作取藥工作其他處置巡視病房治療工作重病人護(hù)理陪病人檢查

病區(qū)秩序制定護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃出院宣教執(zhí)行醫(yī)囑完成護(hù)理病歷住院宣教健康教育辦理離科手續(xù)至收治病人醫(yī)生工作程序不符合收治范圍轉(zhuǎn)診人性化服務(wù)處理醫(yī)囑當(dāng)前第83頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)5．危重患者的

護(hù)理質(zhì)量護(hù)理常規(guī)、措施具體記錄及時(shí)、準(zhǔn)確完整重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)管理定期檢查、持續(xù)改進(jìn)設(shè)備完好、消毒可靠查房會(huì)診、病例討論當(dāng)前第84頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)6.護(hù)理差錯(cuò)

報(bào)告制度制度完善、執(zhí)行認(rèn)真評(píng)價(jià)差錯(cuò)、及時(shí)整改完善專(zhuān)項(xiàng)、管理制度當(dāng)前第85頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)某醫(yī)院某年護(hù)理原因表原因發(fā)生次數(shù)百分比累計(jì)％服錯(cuò)藥６６４５．５４５．５打錯(cuò)針５３３６．５８２．０燙傷１１７．６８９．６斷針５３．４９３．０化膿３２．１９５．１褥瘡３２．１９７．２其他４２．８１００．０合計(jì)１４５１００．０一※０－８０％的項(xiàng)目為主要因素，８０－９０％為次要因素，９０－１００％項(xiàng)目為一般因素。當(dāng)前第86頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)7．手術(shù)室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供應(yīng)室質(zhì)量管理

布局合理、分區(qū)明確、通道順暢、符合標(biāo)準(zhǔn)制度完善、程序科學(xué)、操縱規(guī)范、定期檢測(cè)控制質(zhì)量、保證安全、服務(wù)臨床、滿(mǎn)足臨床當(dāng)前第87頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非特異性醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量特異性醫(yī)療服務(wù)生活設(shè)備診斷環(huán)境后勤保障供應(yīng)社會(huì)服務(wù)治療輔助診療藥劑病歷科研工作保健工作教學(xué)工作擴(kuò)展工作質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量診斷質(zhì)量治療質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量當(dāng)前第88頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)保管、發(fā)放與回收

☆庫(kù)存物資保管:

驗(yàn)收入庫(kù)、分類(lèi)碼放記帳填卡、物資盤(pán)點(diǎn)

☆庫(kù)存物資發(fā)放:

方便、及時(shí)、準(zhǔn)確周到、適用、保質(zhì)

☆廢舊物資回收:

閑置物品、廢舊物品減少浪費(fèi)、凈化環(huán)境當(dāng)前第89頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組制訂服務(wù)工作計(jì)劃效果總結(jié)巡回醫(yī)療對(duì)口支援醫(yī)療協(xié)作體檢工作門(mén)診工作病房工作科普教育定期指導(dǎo)制訂計(jì)劃簽訂協(xié)議收集資料制訂計(jì)劃評(píng)殘工作人性服務(wù)醫(yī)療轉(zhuǎn)診社區(qū)服務(wù)制訂計(jì)劃組織實(shí)施制訂措施人員審核群終干部就診流程收集資料健康保健院內(nèi)會(huì)診出具證明內(nèi)容更換落實(shí)考評(píng)上報(bào)發(fā)證處置存檔便民措施畫(huà)廊手冊(cè)遠(yuǎn)程會(huì)診雙相轉(zhuǎn)診就診時(shí)間情況通報(bào)建立檔案滿(mǎn)意程度上報(bào)反饋專(zhuān)家鑒定便民措施醫(yī)院社會(huì)服務(wù)流程圖考評(píng)總結(jié)征求意見(jiàn)當(dāng)前第90頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)患溝通疾病診斷心理咨詢(xún)治療原則患方告之治療方法疾病轉(zhuǎn)歸保護(hù)隱私周到服務(wù)家庭情況善退紅包經(jīng)濟(jì)狀況節(jié)省費(fèi)用當(dāng)前第91頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)征求意見(jiàn)流程圖收集梳理意見(jiàn)

確定意見(jiàn)

建立有關(guān)組織

確定時(shí)間

落實(shí)實(shí)施

確定地點(diǎn)征求意見(jiàn)人和方法

確定主題確定征求意見(jiàn)形式

制定改正方案

討論研究

民主反饋

持續(xù)循環(huán)改進(jìn)意見(jiàn)記錄資料存檔

再征求修改流程管理控制與反饋?zhàn)剷?huì)領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)會(huì)意見(jiàn)表意見(jiàn)箱監(jiān)督員當(dāng)前第92頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)病人滿(mǎn)意度調(diào)查流程圖專(zhuān)人負(fù)責(zé)測(cè)評(píng)確定測(cè)評(píng)內(nèi)容確定測(cè)評(píng)地點(diǎn)發(fā)放測(cè)評(píng)表格測(cè)評(píng)結(jié)果分析結(jié)果掛鉤獎(jiǎng)懲設(shè)計(jì)測(cè)評(píng)表格確定測(cè)評(píng)對(duì)象確定測(cè)評(píng)時(shí)間測(cè)評(píng)間隔時(shí)間統(tǒng)計(jì)測(cè)評(píng)結(jié)果公布測(cè)評(píng)結(jié)果結(jié)果存檔保存當(dāng)前第93頁(yè)\共有102頁(yè)\編于星期六\22點(diǎn)醫(yī)院信息科工作流程圖信息科溝通中心學(xué)術(shù)會(huì)議多媒體全院終端打字室圖書(shū)館遠(yuǎn)程會(huì)診數(shù)據(jù)分析病案管理院史館病案采集全院職工控制中心科室負(fù)責(zé)全院各科收集資料軟件制作費(fèi)用信息編目存放年鑒抬帳上報(bào)核查分析信息申請(qǐng)預(yù)約收集信息收發(fā)反饋圖書(shū)情報(bào)部分資料會(huì)務(wù)音像復(fù)制檢索單位存檔全體員工患者結(jié)算信息收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上級(jí)機(jī)關(guān)具體實(shí)施采集利用制定辦