重癥患者營養(yǎng)治療壓瘡護理學習班培訓講義課件

重癥患者營養(yǎng)治療壓瘡護理學習班（優(yōu)選）重癥患者營養(yǎng)治療壓瘡護理學習班危重癥患者營養(yǎng)不良病理生理分解代謝激素皮質醇，兒茶酚胺，胰高血糖素促炎介質/細胞因子IL1，6，8；TNFα組織對合成代謝激素抵抗胰島素，胰島素樣生長因子1細胞利用障礙危重癥患者營養(yǎng)依據(jù)營養(yǎng)不良ICU常見問題有效、安全營養(yǎng)改善預后減少并發(fā)癥縮短住院時間降低費用充分、合理營養(yǎng)ICU治療主要組成CerraFB,etal.Chest1997;111(3):769778.VilletS,etal.ClinNutr2005;24(4):502509BarrJ,etal.Chest2004;125(4):1446145MartinCM,etal.CMAJ2004;170(2):197204HeylandDK,etal.CritCareMed2004;32(11):22602266營養(yǎng)不良病因攝入減少非正常性丟失代謝改變食欲減退膳食不均衡疼痛嚴重疾病大手術吸收不良嚴重嘔吐腹瀉瘺管燒傷褥瘡腫瘤失血腎臟疾病藥物作用

營養(yǎng)不良診斷營養(yǎng)不良狀況疾病嚴重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75% 1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個月內體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術、中風、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營養(yǎng)不良危險篩選評價

總分大于等于3分，需進行營養(yǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421營養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復時間增加醫(yī)療費用增加體力減退發(fā)生感染的危險性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退營養(yǎng)支持能促進病人康復代謝穩(wěn)定期——2530kcal/kg？影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

葡萄糖概念將營養(yǎng)要素全部混合于一個容器內，稱為TNA或全合一溶液5AdolphM.不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合腸外營養(yǎng)

(parenteralnutritionPN)經(jīng)周圍靜脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導管(PICC)活動形式（主動/被動）將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65%《加拿大臨床應用指南》

A級推薦重力滴注(流量調節(jié)器)正確評價能量需求——營養(yǎng)關鍵6mgVitB64mgVitB125ug意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂4FürstPandKuhnKS.限制葡萄糖終濃度510%ClinNutr2001;20(S4):11-41、合適的熱卡25－30Kcal/kg·dClinNutr1997;16(S1):49蛋白質、糖、脂肪、維生素、電解質、微量元素等缺一在滿足熱、氮及水分需要的基礎上,再根據(jù)血生化檢驗結果給予適量電解質溶液。經(jīng)周圍靜脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導管(PICC)滅菌注射用水pH=57間歇輸注允許病人更自由的活動保護和支持器官結構和功能。全合一(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制正確評價能量需求——營養(yǎng)關鍵機械通氣模式、手術方式、環(huán)境溫度或濕度250ml(500Kcal)部分PN或短期(<14d)PN選用周圍靜脈途徑輸入營養(yǎng)要素:包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質、微量元素、維生素等能量平衡=能量供給測定/計算能耗活動形式（主動/被動）吐、腹瀉;更容易提供大量營養(yǎng)液;VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg營養(yǎng)需要量總能量的需求蛋白質的需求脂肪的需求糖的需求維生素的需求礦物質及微量元素的需求水的需求膳食纖維的需求0128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt11營養(yǎng)支持方式的選擇經(jīng)口的攝入量不足胃腸有功能胃腸無功能腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療打破這個惡性循環(huán)疾病疾病相關性營養(yǎng)不良并發(fā)癥輸入減少和/或營養(yǎng)物質的丟失增加不論腸內、腸外營養(yǎng)均需供給適量的各種營養(yǎng)素PN液組成應包含所有機體所需的營養(yǎng)成分,其中熱量及氮量需按應激狀態(tài)而有所不同。1968年,美國外科醫(yī)師Dudrick首先證明每次測定VO2或VCO2之間差異<10%；加重代謝紊亂和器官功能損害不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合蛋白質、糖、脂肪、維生素、電解質、微量元素等缺一就應盡早開展腸內全營養(yǎng)治療Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.不主張在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物谷氨酰胺水平下降的后果間歇輸注允許病人更自由的活動239kcaI(千卡)滅菌注射用水pH=57能耗:內臟組織=10×肌肉組織;肌肉=10×脂肪組織臨床營養(yǎng)治療目的－營養(yǎng)不良4、合理補充維生素、微量元素、電解質EN早期EN4FürstPandKuhnKS.經(jīng)周圍靜脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導管(PICC)途徑/劑量/成分/持續(xù)、間斷（46h后12h）影響REE:FMM占體重百分比ClinNutr2001;20(S4):11-4營養(yǎng)支持治療的目的維持或恢復營養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險性加快恢復減少住院時間挽救生命嚴重感染、創(chuàng)傷應激營養(yǎng)治療不能改善疾病過程與病理支持病人渡過兇險的病程不能獲得凈蛋白質合成減少蛋白質喪失量不是單純補充或維持營養(yǎng)保護與支持器官結構與功能維護組織與細胞代謝調控機體生理功能促進病人的康復臨床營養(yǎng)治療目的－營養(yǎng)不良

Pichardetal.AmJClinNutr2004,CorreiraetalClinNutr2003,CouncilofEurope2002,Correiraetal.Nutrition2003營養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長住院時間、增加住院費用的獨立危險因素住院期間營養(yǎng)不良發(fā)病率歐洲30%，拉丁美洲50%，我國20%-30%重癥患者的營養(yǎng)不良常被忽視嚴重感染、創(chuàng)傷應激不恰當營養(yǎng)穩(wěn)態(tài)失衡糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂肝、腎等器官功能障礙靜脈導管引起感染、栓塞由鼻飼引起的誤吸

營養(yǎng)支持的必要性

(NeedforNutrition)問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，而在于如何進行營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)

(parenteralnutritionPN)1968年,美國外科醫(yī)師Dudrick首先證明PN確能改善和維持病人營養(yǎng)狀態(tài),是安全、有效的營養(yǎng)支持措施。腸外營養(yǎng)適應證不能或不宜經(jīng)口攝食超過1周者小兒消化道畸形、成人術前營養(yǎng)狀態(tài)糾正消化道瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征失代償期嚴重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭腹部復雜大手術、腸道炎性疾病(如Crohn病等)改善惡性腫瘤病人術前營養(yǎng)狀態(tài)PN提高機體免疫力,減少感染,加速傷口愈合,利于康復

腸外營養(yǎng)每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg正確評價能量需求——營養(yǎng)關鍵低估營養(yǎng)不足（underfeeding）免疫功能損害組織修復障礙降低呼吸肌力增加術后并發(fā)癥延長住院時間高估營養(yǎng)過度（overfeeding）延長機械通氣高血糖肝功能損害高滲狀態(tài)氮質血癥免疫障礙挑戰(zhàn)——安全、有效、合理——避免過度/不足能量平衡=能量供給測定/計算能耗全天能量消耗（TDEE）組成TothMJ.CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:445–451.TDEE組成：約70%的靜息能量消耗（REE）10%特殊動力效應（SDA）約20%體力活動的能量消耗（PAEE）基礎能耗（BEE）維持生命活動如呼吸、心跳、體溫REE無刺激/精神、骨骼肌放松時能耗REE=BEE+stress（應激代謝反應）SDA消化、吸收、轉運、轉化食物/營養(yǎng)底物能耗/寒戰(zhàn)途徑/劑量/成分/持續(xù)、間斷（46h后12h）持續(xù)間斷:0510%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEICU（臥床、持續(xù)營養(yǎng)）REE=9095%TDEE能耗——能量給予依據(jù)體重估算法急性期——2025kcal/kg恢復期——2535kcal/kg公式計算法校正HarrisBenedict公式HB公式測定法間接能量消耗測量儀indirectcalorimetry（IC）ICU患者——優(yōu)勢？能量代謝90年代以前按(HB)公式計算基礎能量消耗(BEE)根據(jù)病情乘以校正系數(shù)(1.22.0)能量供給過多,加重應激的代謝紊亂用胃造口或空腸造口置管合并疾病肥胖、糖尿病、心臟或呼吸疾病等在混合過程、儲藏過程中穩(wěn)定性有所下降TPN后：

結腸粘膜層相對變薄，

腸腺排列疏松，

間質稀少在混合過程、儲藏過程中穩(wěn)定性有所下降價數(shù)越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大ClinNutr2000;19:7-14任建安等中國實用外科雜志1995;15(6):343-345急性期——2025kcal/kg嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖機體的氮需要與疾病密切相關1000ml(14g氮)AcknowledgingoriginalworkbyAskanazietal,1980AnnSurg;Rothetal,1982ClinNutr;Fuerst,1983NutrProtSoc就應盡早開展腸內全營養(yǎng)治療根據(jù)臨床和實驗性研究

-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4到1:2營養(yǎng)要素:包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質、微量元素、維生素等（4）Ca2＋<1.常坐:1.總能量的需求量

損傷/應激因數(shù)外科手術:1.01.2感染:1.11.5外傷:1.11.5燒傷:1.21.7

活動因數(shù)不運動:1.1常坐:1.151.2運動:1.25典型的損傷和活動因數(shù)總能量的需求量維持生命所需能量疾病恢復所需能量活動所需能量基礎代謝率(BMR)總的能量需求量(TER)TER=BMRx損傷因數(shù)x活動因數(shù)損傷因數(shù)活動因數(shù)總能量需求的影響因素增加TER:嚴重創(chuàng)傷體溫升高(發(fā)熱)疼痛/情緒不安呼吸困難減少TER:低體溫體力活動少，睡眠機械性通氣肌松劑能量代謝1990年以后間接能量測定(indirectcalorimetry)方法我國正常人REE較HB公式計算低1015%應激患者能量消耗雖增高,但較預測值低間接能量消耗測定原理能耗與氧耗(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生(VCO2)相關VO2VCO2吸呼氣O2與CO2濃度差能耗通過測量氣體交換參數(shù)獲得Weir公式靜息能耗（REE）=3.94×VO2+1.11×VCO2–2.17×uN2呼吸商（RQ）=VCO2/VO2Weir公式條件所有氧耗用于氧化代謝所有二氧化碳產(chǎn)生源于營養(yǎng)底物氧化所有含氮物質由蛋白質氧化產(chǎn)生代謝穩(wěn)定狀態(tài)每次測定VO2或VCO2之間差異<10%；RQ差異<5%

MREE、RQ測定

測定前60分鐘臥位靜息無刺激測定35分鐘穩(wěn)定狀態(tài)（>15分鐘）讀數(shù)平均值每天測定MREE根據(jù)病情乘以校正系數(shù)(1.任建安等中國實用外科雜志1995;15(6):343-345PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對脂肪微粒有陽離子最高濃度測定前60分鐘臥位靜息無刺激239kcaI(千卡)影響危重癥患者能耗因素復雜（差異）支持病人渡過兇險的病程挑戰(zhàn)——安全、有效、合理——避免過度/不足3、合適的糖脂比糖脂＝3:2or1:1檢查與操作持續(xù)血液凈化TNA中的微粒帶來的危害提高蛋白質供給量(23g/kg/d)500ml(1000Kcal)間接能量測定(indirectcalorimetry)方法嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.質控標準FiO2差異≤5%呼氣PCO2改變<10%RQ0.671.30不吸痰、翻身、更衣、采血、日常護理等測定前2小時內未做有創(chuàng)操作無呼吸通路漏氣能耗影響因素患者/疾病因素診斷外傷、感染等合并疾病肥胖、糖尿病、心臟或呼吸疾病等代謝狀態(tài)、全身感染、器官功能、體溫意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率治療因素藥物鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑檢查與操作持續(xù)血液凈化機械通氣模式、手術方式、環(huán)境溫度或濕度活動形式（主動/被動）原發(fā)疾病控制及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染危重癥患者能耗差異疾病及其演進差異應激反應差異并發(fā)癥伴隨疾病治療因素不同患者同一患者不同階段代謝反應差異NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(2006).London:NICE.ESPENGuidelinesonenteralnutrition:intensivecare.ClinicalNutrition.2006;25:210–223.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JParenterEnteralNutr.2002;26(Suppl):1SA–138SA.HB公式缺陷年輕健康志愿者性別、年齡、身高、體重（不準確）主觀性（校正因子）不考慮患者疾病反應差異不考慮器官功能狀態(tài)(肝腎)不考慮某些治療因素藥物(鎮(zhèn)靜、止痛)有創(chuàng)/無創(chuàng)操作支持手段（機械通氣、CRRT）

HB公式評價危重癥患者能耗局限性CREE高估能耗難以準確預測能耗危重癥——應激——高代謝、高能耗？影響危重癥患者能耗因素復雜（差異）疾病嚴重程度不能預測能耗不受APACHEⅡ評分影響CREE明顯高估機械通氣患者能耗提供過高能量（+27%）加重代謝紊亂和器官功能損害可能預后不良國內研究HB高估健康人、外科住院患者BEE、REE1015%吳國豪等中國臨床營養(yǎng)雜志1994;2(1):3-6任建安等中國實用外科雜志1995;15(6):343-345500ml(1000Kcal)小兒消化道畸形、成人術前營養(yǎng)狀態(tài)糾正快速增殖細胞的主要代謝燃料PN液組成應包含所有機體所需的營養(yǎng)成分,其中熱量及氮量需按應激狀態(tài)而有所不同。將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h內下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65%器官功能障礙影響營養(yǎng)物質吸收利用與合成1GrimmHetal.全合一(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制有效、安全營養(yǎng)改善預后氮量0.按(HB)公式計算基礎能量消耗(BEE)PN液組成應包含所有機體所需的營養(yǎng)成分,其中熱量及氮量需按應激狀態(tài)而有所不同。床頭始終需抬高30-45度嚴重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

pH值SIRS-MOD-維持生命活動如呼吸、心跳、體溫出現(xiàn)機體需營養(yǎng)而又難以補充的矛盾意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率London:NICE.-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?3MorlionBJetal.根據(jù)體重計算能耗中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)指南建議（2008）急性應激期——2025kcal/kg？代謝穩(wěn)定期——2530kcal/kg？中華醫(yī)學會重癥學會危重病人營養(yǎng)指導意見(2006)急性應激期——2025kcal/kg？代謝穩(wěn)定期——3035kcal/kg？體重獲得測量?/估計?/患方提供?/計算？——不同結果——準確性？中國實用外科雜志2006，26（10）：721-732中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分冊56-62體重法問題排除其他因素機體組分代謝活性無脂組織群(FFM；內臟/肌肉)能耗:內臟組織=10×肌肉組織;肌肉=10×脂肪組織影響REE:FMM占體重百分比FFM重量代表體重更合理困惑:范圍——具體數(shù)值選定？具體患者20kcal/kg？25kcal/kg？——主觀/偏差適于低體重/超重？實際(不準確)/理想(平均值)/校正(可靠？)體重削弱個體差異累積能量失衡?危重癥患者能量供給目標早期目標ICU允許性低熱卡:節(jié)氮/降凈分解ICU低熱卡肥胖/TPN有益；低體重/EN？能耗監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測——早期液體治療目標代謝監(jiān)測——能量平衡(氮平衡):供能=能耗(TDEE)“自助餐式”而非定量的“份飯”滴定（避免液體過負荷或灌注不足）（避免營養(yǎng)過度或營養(yǎng)不足）機體的氮需要與疾病密切相關腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應激(正常/基礎氮需要)中度應激(中等氮增加需要)嚴重應激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質熱氮比120-150:1熱氮比100-120:1熱氮比80-100:1全量、長期PN支持選用中心靜脈途徑頸內靜脈或鎖骨下靜脈肢體活動方便均勻地在1216h或24h連續(xù)輸注推薦循環(huán)法:持續(xù)1416h，停用810h減少代謝并發(fā)癥減少能量:100kcal∶1g,減少并發(fā)癥部分PN或短期(<14d)PN選用周圍靜脈途徑輸入問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，indirectcalorimetry（IC）充分、合理營養(yǎng)ICU治療主要組成造成代謝紊亂或藥物的浪費代謝支持

(metabolicsupport)應激或器官功能障礙病人需要營養(yǎng)維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大Chest2004;125(4):1446145限制滲透壓800to900mOsm/L葡萄糖2-4g/kg/d呼氣PCO2改變<10%HeylandDK,etal.能量供給過多,加重應激的代謝紊亂ClinNutr2000;19:7-149%、10%氯化鈉pH=4.就應盡早開展腸內全營養(yǎng)治療:鼻腸/胃造口術/空腸造口SO/MCT/OO/FO《加拿大臨床應用指南》

A級推薦CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:445–451.:給藥樣/間歇/持續(xù)

外周靜脈輸注營養(yǎng)液避免高滲引起的靜脈炎限制滲透壓800to900mOsm/L限制葡萄糖終濃度510%氨基酸終濃度約3%限制電解質的濃度利用脂肪乳保護靜脈和提高熱量腸外營養(yǎng)的配方制訂及實施PN液組成應包含所有機體所需的營養(yǎng)成分,其中熱量及氮量需按應激狀態(tài)而有所不同。在滿足熱、氮及水分需要的基礎上,再根據(jù)血生化檢驗結果給予適量電解質溶液。按生理要求,各種營養(yǎng)液宜在體外先混合在3L塑料袋內,稱為全營養(yǎng)混合液(allinone),再輸入人體。

全營養(yǎng)混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的概念概念將營養(yǎng)要素全部混合于一個容器內，稱為TNA或全合一溶液營養(yǎng)要素:包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質、微量元素、維生素等

全合一(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制混合順序1.微量元素和電解質入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物From3to1AminoAcidsLipidsGlucoseAllinOne營養(yǎng)素同時進入體內,合成代謝有利高濃度葡萄糖稀釋,降低滲透壓,周圍靜脈輸入脂肪比單獨輸注慢,避免脂乳輸注過快副反應保證混合液質量,由專人在特定無菌環(huán)境下配制混合程序嚴格按照規(guī)定,新鮮配制、當日使用勻速滴注!開始時滴注速度較慢，4060毫升/小時，中國實用外科雜志2006，26（10）：721-732測定前2小時內未做有創(chuàng)操作氯80-100mmol美國藥典將對經(jīng)過藥師混合后營養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定(PFAT5)ClinNutr2000;19:7-14減少發(fā)生并發(fā)癥的危險性輸入減少和/或營養(yǎng)物質的丟失增加價數(shù)越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大腸外營養(yǎng)

(parenteralnutritionPN)正確評價能量需求——營養(yǎng)關鍵-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?概念將營養(yǎng)要素全部混合于一個容器內，稱為TNA或全合一溶液:組成成分/外觀間歇輸注允許病人更自由的活動或前一周飲食正常的25-60%胃內喂養(yǎng)時應定時檢查胃滁留量糖:脂＝1050Kcal:700Kcal脂肪比單獨輸注慢,避免脂乳輸注過快副反應急性應激期——2025kcal/kg？全合一的優(yōu)點操作方便污染機會 代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素達到最佳利用護理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過程、儲藏過程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對患者的身體造成損害TNA中的微粒帶來的危害＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進入體內引起局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

6mgVitB64mgVitB125ug經(jīng)周圍靜脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導管(PICC)避免沉淀，鈣和磷應分別稀釋意識、營養(yǎng)狀態(tài)狀況、營養(yǎng)攝入、呼吸頻率ClinNutr2000;19:7-14脂肪比單獨輸注慢,避免脂乳輸注過快副反應蛋白質、糖、脂肪、維生素、電解質、微量元素等缺一1968年,美國外科醫(yī)師Dudrick首先證明含有特殊類型FA及調節(jié)6/3比值的脂肪乳劑3mg鉻10-20ug鐵1.器官功能障礙影響營養(yǎng)物質吸收利用與合成組織對合成代謝激素抵抗水樂維它、維他利匹特、安達美、格利福斯逐漸增加輸注速度和輸液量創(chuàng)傷 局部/全身性損傷脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測（4）Ca2＋<1.現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內輸完，最多不超過48小時，不用時在4℃保存

脂肪乳的不穩(wěn)定性脂肪乳是人們采用乳化劑和機械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構成的兩相體系這種制劑要求油的分散度程度很細，油滴的粒徑超過5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象脂肪乳的“破乳”肉眼可見的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）1、可逆營養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用2、不可逆乳化層的油滴相互融合粒徑增大析出黃色的油滴發(fā)生油水分層脂肪乳的“破乳”

（不能再用）脂肪乳的“破乳”

由于“破乳”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還可能損害健康美國藥典將對經(jīng)過藥師混合后營養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定(PFAT5)

（大于5um

乳粒的不能超過0.05%

）脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測運用激光散射法、光子相關性光譜法、光衰減法等特殊方法來檢測

(USP32版)影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

pH值pH值<5時，脂肪乳劑會“破乳”不同廠家、批號的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合直接“破乳”2005版《中國藥典》對輸液

pH標準要求范圍5%、10%、50%葡萄糖pH=3.25.50.9%、10%氯化鈉pH=4.57.05%葡萄糖氯化鈉pH=3.55.5復方氯化鈉pH=4.57.5乳酸鈉林格pH=6.07.5滅菌注射用水pH=57甘油果糖pH=3.06.0影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

葡萄糖加入液體總量應≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營養(yǎng)液被破壞影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對脂肪乳劑有一定的保護作用廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

電解質陽離子中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷價數(shù)越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強低價陽離子達到一定高的濃度也會產(chǎn)生“破乳”的作用要注意營養(yǎng)液中電解質陽離子的濃度，不要超過臨界范圍不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合（分開輸注）

陽離子最高濃度（1）Na＋<100mmol/L1L液體中最多加入6支10ml10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋<50mmol/L1L液體中最多加入2支10ml15％KCl（3）Mg2＋<3.4mmol/L1L液體中最多加入3ml25％MgSO4（4）Ca2＋<1.7mmol/L1L液體中最多加入5ml10％葡萄糖酸鈣包裝材料對有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h內下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65%胰島素單獨滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對脂肪微粒有破壞作用徐小薇.等.中國藥學雜志，2004，3（39）：205請記住TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:56,氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳”液體總量≥1500ml，葡萄糖終濃度在3.323%間電解質不能過量(Na、K、Ca、Mg等)混合順序重要,電解質、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，鈣和磷應分別稀釋胰島素、維生素C最好單獨輸注避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內輸完，最多不超過48小時，不用時在4℃保存

PN的配伍總原則

為確?；旌蠣I養(yǎng)液的安全性和有效性不主張在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物也不宜在輸入營養(yǎng)液的管路中投入其他藥物只有保證可配伍時可考慮Y管加入營養(yǎng)處方要點1、合適的熱卡20－35Kcal/kg·d2、合適的熱氮比熱氮＝100120Kcal:1g3、合適的糖脂比糖脂＝3:2or1:14、合理補充維生素、微量元素、電解質營養(yǎng)處方舉例70Kg1、合適的熱卡25－30Kcal/kg·d熱卡1750Kcal2、合適的熱氮比熱氮＝100Kcal:1g氮17.5g3、合適的糖脂比糖脂＝3:2or1:1糖:脂＝1050Kcal:700Kcalor875Kcal:875Kcal4、合理補充維生素、微量元素、電解質水樂維它、維他利匹特、安達美、格利福斯營養(yǎng)處方舉例70Kg處方1處方230％英脫利匹特250ml(750Kcal)10%葡萄糖500ml20％力能250ml(500Kcal)50%葡萄糖液500ml(1000Kcal)500ml(1000Kcal)8.5%或11.4%樂凡命1000ml(14g氮)750ml(13.5g氮)1000ml(14g氮)水樂維它1-21-2維他利匹特1-21-2安達美11格利福斯11谷氨酰胺20g(3g氮)20g(3g氮)合理應用選擇營養(yǎng)供給方法腸內與腸外營養(yǎng)之間，先考慮腸內營養(yǎng)中心與周圍靜脈之間，先選擇周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導管(PICC)合理應用供給能量保證機體功能運轉需要減少機體轉化能量而消耗蛋白質供給氮保持機體臟器與肌肉等組織的結構、功能蛋白質、糖、脂肪、維生素、電解質、微量元素等缺一均不足以達到最滿意的組織合成不論腸內、腸外營養(yǎng)均需供給適量的各種營養(yǎng)素腸內或腸外營養(yǎng)均宜采用全營養(yǎng)混合輸入形式臨床上有單輸脂肪乳劑或單輸氨基酸現(xiàn)象不能達到臨床營養(yǎng)支持目的造成代謝紊亂或藥物的浪費ICU患者的營養(yǎng)免疫調節(jié)蛋白質和熱量耗竭瘦體重降低免疫防御功能不足愈合不良（傷口、吻合口）感染、SIRS、膿毒癥多器官功能衰竭

（MOD

MOF）死亡率增加營養(yǎng)

支持一系列致命疾病

SIRS-MOD-MOF早期開始腸內營養(yǎng)關鍵基質TPN

高營養(yǎng)EN早期ENEN-PN

聯(lián)合應用免疫調節(jié)臨床營養(yǎng)學的演變從被動支持到主動干預……谷氨酰胺的生理作用在組織間轉運氮源體內濃度最高的游離氨基酸蛋白質合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細胞的主要代謝燃料（腸粘膜細胞、免疫細胞）

創(chuàng)傷 局部/全身性損傷 大手術 感染 腸道疾病 燒傷 營養(yǎng)不良 胰腺炎分解代謝時谷氨酰胺嚴重缺乏細胞內谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持扭轉

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細菌和毒素移位免疫機能下降谷氨酰胺在重癥病人中的應用血漿Glnmmol/l血漿谷氨酰胺較正常減少54%肌肉Glnmmol/kgwetwt肌肉谷氨酰胺較正常減少27％AcknowledgingoriginalworkbyAskanazietal,1980AnnSurg;Rothetal,1982ClinNutr;Fuerst,1983NutrProtSocglutaminesupplementation《加拿大臨床應用指南》

A級推薦脂肪乳的發(fā)展傳統(tǒng)脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調節(jié)

6/3比值的脂肪乳劑

LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)

MCT/LCT

結構脂肪乳(MCT/LCT)

Structolipid?

橄欖油(OO)

FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FOSMOFlipid?第一代第二代第三代PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油ω3脂肪酸與ω6脂肪酸的

不同來源和功能類花生酸類物質對代謝的影響ω3系列擴張血管抗炎抗凝免疫促進劑抗心律失常ω-6系列收縮血管促炎促凝免疫抑制劑促心律失常大豆油脂肪乳中的脂肪酸構成(長鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3:ω-6僅為1:7腸外營養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸3/6比值1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2