三基培訓(xùn)心肺復(fù)蘇

三基培訓(xùn)課件心肺復(fù)蘇第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心肺復(fù)蘇的概念？

（CardiacPulmonaryResuscitationCPCR）

病人突然發(fā)生心跳、呼吸停止，在4-8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命支持，保證人體重要臟器的血氧供應(yīng)，直至建立高級(jí)生命支持或自身心跳恢復(fù)為止的搶救過程。終極目標(biāo)是腦功能復(fù)蘇。

心跳停止4分鐘進(jìn)行CPR-BLS，且8分鐘CPR-ALS，病人生存率可達(dá)43%

4-6分鐘又稱安全時(shí)限第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心肺復(fù)蘇發(fā)展史“救自縊死…上下安被臥之，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動(dòng)之…”—張仲景·金匱要略“塞兩鼻孔，以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之。”圣經(jīng)故事，先知伊萊賈“抱著孩子到自己的床上并向上帝祈禱，然后他舒展了孩子三次，上帝傾聽了到伊萊賈的聲音，孩子的靈魂再進(jìn)入，他復(fù)活了”1946：小兒麻痹癥爆發(fā)，麻醉學(xué)者家JamesElam首次將“口對(duì)口”人工呼吸應(yīng)用于患兒1947：心外科醫(yī)生ClaudeS.Beck首次用電極除顫成功1960：JAMA，Safar、Jude、Kouwenhoven，胸外按壓成活1961：Safar，BLS+ALS+PLS1966：美國紅十字會(huì)，規(guī)范化訓(xùn)練和標(biāo)準(zhǔn)化CPR第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二1992美國心臟學(xué)會(huì)公布了第一篇心肺復(fù)蘇指南基本生命支持（BLS）——ABC

A開放氣道、B人工通氣、C心臟按壓

（突出氣道及通氣）高級(jí)生命支持（ACLS）

D除顫、E心電圖、F液體

第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二《2000國際心肺復(fù)蘇指南》：

心肺復(fù)蘇的里程碑第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二經(jīng)歷2005版、2010版更新第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二50年后心肺復(fù)蘇面臨挑戰(zhàn)第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心跳驟停的常見原因一、原發(fā)心臟驟停1、心臟缺氧及代謝性酸中毒（冠心病、心肌梗塞）2、心律失常：室速、三度傳導(dǎo)阻滯（爆發(fā)性心肌炎）3、心排血量減少：心肌病、心肌炎4、機(jī)械及手術(shù)刺激迷走神經(jīng)（膽心反射、眼心反射）第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心跳驟停的常見原因一、原發(fā)心臟驟停

5、高血鉀（誤服鉀100ml，【K】8.5mmol/L）

6、低溫（小于26度）

7、過敏性休克（青霉素）

8、藥物中毒（誤服100倍劑量地高辛?。?/p>

9、急性失血50%（主動(dòng)脈夾層破裂，嚴(yán)重創(chuàng)傷）第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心跳驟停的常見原因二、原發(fā)呼吸停止1、上氣道阻塞（急性喉炎，氣道異物）2、呼吸中樞抑制（中深度鎮(zhèn)靜、腦出血）3、中毒（有機(jī)磷、CO、H2S）第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心跳驟停的常見原因二、原發(fā)呼吸停止4、胸部創(chuàng)傷（血?dú)庑胤未靷?、肺血栓栓塞（院外：骨科術(shù)中心跳驟停?。?、氣體交換功能下降（ARDS、H1N1感染）第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心跳驟停的原因篩查低血容量（hypovolemia）低氧血癥（hypoxia）酸中毒（hydrogenion[acidosis]）高/低鉀血癥（hyper-/hypokalemia）低血糖（hypoglycemia）低體溫（hypothermia）中毒（toxins）心包填塞（

tamponade[cardiac]）張力性氣胸（tensionpneumothorax）冠脈/肺栓塞（thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature）創(chuàng)傷（trauma）Circulation.2005;112:88.

第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)院內(nèi)高猝死率疾?。。ㄏ葳澹┘毙怨诿}綜合癥主動(dòng)脈夾層急性大面積肺栓塞張力性氣胸重癥心肌炎第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二國際國內(nèi)巨大的反差！我國院外心肺復(fù)蘇患者，高智商出院率<1%國外可達(dá)到10-20%（全員參與CPR?。┑谑捻?，共五十六頁，編輯于2023年，星期二診斷、治療CTPA診斷：急性大面積肺栓塞溶栓及MODS治療后病情穩(wěn)定經(jīng)ICU搶救，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥肺栓塞的搶救效果相對(duì)較好（前提是盡量維持呼吸循環(huán)功能）第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二猝死的臨床診斷1、意識(shí)喪失2、無呼吸或無正常呼吸（嘆息樣）3、不強(qiáng)調(diào)檢查脈搏第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二病人意識(shí)喪失第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二病人沒有呼吸

（2010版已經(jīng)取消一看二聽三感覺：浪費(fèi)時(shí)間，非專業(yè)人員不易掌握）第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二沒有脈搏：不用于判斷，可用于復(fù)蘇成功的檢查第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2015版評(píng)估意識(shí)、呼吸、循環(huán)以前：評(píng)估意識(shí)后，先評(píng)估呼吸，后評(píng)估循環(huán)，再啟動(dòng)EMS（按部就班）傾向于評(píng)估意識(shí)后，呼吸、循環(huán)同時(shí)評(píng)估，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或求助，可節(jié)約急救時(shí)間第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二進(jìn)展：EMS到達(dá)前啟動(dòng)CPR提高存活率

瑞典cardiacarrestregistny1990.1-2011,12,納入院外目擊心臟驟?；颊?0381例到達(dá)前啟動(dòng)到達(dá)后啟動(dòng)人數(shù)15512（51.1%）14869（48.9%）開始時(shí)間4min11min存活率10.5%4%

Hasselqvist-AxNEngiandJmed.2015.372(24):230715第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2015版生存鏈雙5環(huán)院內(nèi)（專業(yè)人士）最前面增加：【心跳驟停的監(jiān)測(cè)、預(yù)防】--識(shí)別、呼救--CPR--除顫--高級(jí)生命支持、ICU復(fù)蘇后護(hù)理院外（非專業(yè)人士）識(shí)別、呼救--高質(zhì)量CPR--快速除顫--【基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)】--高級(jí)生命支持、ICU復(fù)蘇后護(hù)理第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二先做“人工呼吸”還是先做“心臟按壓”？

2005年強(qiáng)調(diào)呼吸；2010年強(qiáng)調(diào)持續(xù)用力心臟按壓缺氧循環(huán)第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二C---胸外按壓(Chestcompressions)用力、不間斷、快速胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二胸外心臟按壓示意圖第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2015版心臟按壓1、胸外心臟按壓頻率在100--120次/分2、成人按壓深度5-6厘米，嬰兒、兒童至少胸部前后徑的1/3（嬰兒4cm、兒童5cm）3、按壓者手可以放在患者胸壁上，但不能有任何力量（按壓間隙不能倚靠患者胸部）4、為了在CPR時(shí)盡量增加冠脈灌注和血流：每次按壓中斷必須控制在10s內(nèi)，按壓操作>60%第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二按壓質(zhì)量與CPR成功率生存率與冠脈灌注壓【動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?/p>

CPR灌注壓<15mmHg動(dòng)物都會(huì)死

CPR灌注壓15-25mmHg可能復(fù)蘇成功

CPR灌注壓>25mmHg80-90%動(dòng)物復(fù)蘇成功按壓分?jǐn)?shù)從66%提高到83%，生存率提高4-6%第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二A、無頸椎損傷時(shí)開放氣道(airway)第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二B、人工呼吸（Breathing）所有年齡段（新生兒除外）的人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒鐘以上，以胸廓起幅為準(zhǔn)

二人進(jìn)行CPR，30:2

在人工呼吸時(shí)，胸外按壓不應(yīng)停止(IIa級(jí))第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二《2005指南》建議小潮氣量，低頻率仍然有用通氣/血流比的平衡（肺血少）高胸內(nèi)壓影響回心血量

高胃內(nèi)壓增加反流誤吸盡量減少按壓中斷第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二設(shè)定固定的高級(jí)氣道通氣頻率對(duì)實(shí)施了高級(jí)氣道的的患者（氣管插管或喉罩），2010版要求通氣頻率8-10次/分2015版為了便于學(xué)習(xí)和實(shí)施，固定通氣頻率每6s1次（每分鐘10次），小孩12-20次/分第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二D----電擊除顫(Defibrillation)第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二1、室顫是最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;2、電除顫是治療室顫最有效的方法;3、除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%--10%;早期除顫對(duì)于心跳驟停的病人至關(guān)重要第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二CityOfChicagoChicagoAirport第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2015先按壓還是先電擊？盡快除顫是心肺復(fù)蘇成功關(guān)鍵一環(huán)2010版在電擊除顫準(zhǔn)備就緒時(shí)，先進(jìn)行1.5--3分鐘的CPR，然后再除顫2015版一旦電擊除顫準(zhǔn)備就緒直接除顫（盡早除顫），當(dāng)然在除顫準(zhǔn)備過程中仍然要CPR第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2010版指南：CO2波形定量分析確定氣管導(dǎo)管位置（規(guī)律的CO2方波）監(jiān)測(cè)CPR的質(zhì)量（PaCO2上升才有效），20分鐘復(fù)蘇ETCO2<10mmHg，預(yù)后不好識(shí)別是否恢復(fù)自主心跳（升到30-40mmHg）第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2015版復(fù)蘇指南更新-新技術(shù)應(yīng)用胸外心臟按壓10分鐘無效，高度懷疑PE、MI可溶栓提高搶救成功率懷疑心源性驟停應(yīng)急診冠脈造影(PCI)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇無效，ECPR又能快速實(shí)施，可考慮使用ECMO（潛在可逆疾病中使用）第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二IABP、CRRT、ECMO第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二心肺復(fù)蘇藥物選擇第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二1、腎上腺素（Epinephrine）

1、心肺復(fù)蘇的首選藥物。主要是其α-腎上腺素能效應(yīng)能在CPR時(shí)增加冠脈和腦的灌注壓。但其β-腎上腺素能效應(yīng)存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗赡茉黾有募∽龉蜏p少心內(nèi)膜灌注。

2、1mg腎上腺素/次，3-5min重復(fù)，IV/IO。如果IV/IO通道延誤或無法建立，2-2.5mg劑量稀釋后氣管內(nèi)給藥。

3、大劑量腎上腺素并不改善病人的存活出院率或神經(jīng)功能結(jié)果。

第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二時(shí)間就是生命！時(shí)間就是腦功能！第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二2、加壓素聯(lián)合加壓素和腎上腺素替代標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素治療心臟驟停無優(yōu)勢(shì)第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二3、利多卡因心跳驟停患者不常規(guī)使用室顫、無脈室速致心跳驟?；颊撸謴?fù)心跳后考慮繼續(xù)應(yīng)用第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二4、異丙基腎上腺素：（傳導(dǎo)阻滯）《2005指南》刪除了異丙基腎上腺素相應(yīng)內(nèi)容,對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯者推薦立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。

病例9：我們的經(jīng)驗(yàn)，其用于8歲重癥心肌炎患兒，高度房室阻滯中穩(wěn)定心率，8次心跳驟停成功復(fù)蘇！第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二5、ICU治療：呼吸支持

a.使用鎮(zhèn)靜劑減輕應(yīng)激、降低代謝

b.避免過度通氣加重腦損傷

c.避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）

d.高濃度氧療有害，維持SPO2>94%最低氧濃度

e.模式：AC或SIMV+PSVf.參數(shù)：Vt6-8ml/kg，f12—16次/分第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二6、ICU治療：循環(huán)支持

A.心臟驟停后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定與復(fù)蘇后低心輸出量相關(guān)

B.維持目標(biāo)：SBP>90mmHg，MAP>65mmHg

C、正性肌力藥物，血管活性藥物，IABP、ECMO應(yīng)用穩(wěn)定循環(huán)

D、CRRT內(nèi)環(huán)境紊亂糾正第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二7、腦復(fù)蘇

1、維持最合適的腦灌注壓2、

改善腦代謝、促醒藥物（神經(jīng)節(jié)苷酯）3、亞低溫32—36°（原32-34°）4、腦功能評(píng)價(jià)在心跳驟停發(fā)生72小時(shí)后，或體溫正常后72小時(shí)，還要考慮鎮(zhèn)靜劑作用Circulation.2005;112:84

第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期二8、預(yù)防MODS1、臟器功能支持（CRRT、ECMO、IABP、PICCO）2、內(nèi)環(huán)境紊亂糾正（電解質(zhì)、血糖、乳酸）3、營(yíng)養(yǎng)支持4、消化道出血的防治第五十頁，共