黃疸的鑒別診斷及處理

黃疸的鑒別診斷及處理第一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二黃疸疾病第二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二黃疸的定義

？●顯性黃疸●隱性黃疸

概述第三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

衰老RBC肝腎無(wú)效造血

(占85%)細(xì)胞色素

非結(jié)合膽紅素

非結(jié)合膽紅素

微粒體轉(zhuǎn)移酶

結(jié)合膽紅素

腸道

尿膽原

代謝

糞

糞膽原糞膽素

腎尿膽原尿膽素膽道20%90%第四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二按病因、發(fā)病學(xué)分類★

溶血性黃疸★

肝細(xì)胞性黃疸★

阻塞性黃疸★

先天性非溶血性黃疸

分類第五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★阻塞性黃疸●

肝內(nèi)膽汁郁積●

肝內(nèi)膽管阻塞●

肝外膽管阻塞按病因、發(fā)病學(xué)分類

分類第六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二按膽紅素性質(zhì)分類★

UCB升高為主

★

CB升高為主●生成過(guò)多●攝取障礙●結(jié)合障礙●

肝內(nèi)膽汁郁積●肝內(nèi)膽管阻塞●

肝外膽管阻塞●

Dubin-JohnsonSyndrome

分類第七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★溶血性黃疸●

血TB↑，UCB為主●

尿Bili(-)、尿膽原↑●

糞中糞膽原↑●

鞏膜輕度黃染

特征第八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二●

皮膚無(wú)瘙癢●

可有脾大●

貧血、網(wǎng)紅↑●

骨髓紅系增生旺盛★溶血性黃疸

特征第九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★溶血性黃疸

■

先天性溶血性貧血●RBC膜缺陷

●

珠蛋白異常

●

RBC酶缺陷

病因第十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

★溶血性黃疸

■

獲得性溶血性貧血

●

自身免疫性貧血

●

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

●

異型輸血、惡性瘧疾等

病因第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★肝細(xì)胞性黃疸●

血TB↑，UCB為主，

CB亦升高●

尿Bili(+)、尿膽原↑

●

糞中糞膽原正?；蚵缘?/p>

●

皮膚、鞏膜黃染

特征第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★肝細(xì)胞性黃疸●

可有瘙癢●

血清轉(zhuǎn)氨酶可↑↑

●

肝炎病毒標(biāo)記物常(+)●

肝活檢示肝損傷

特征第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★肝細(xì)胞性黃疸●

病毒性肝炎●

中毒性肝損傷●肝硬化●

原發(fā)性妊娠急性脂肪肝

病因第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★阻塞性性黃疸●

血TB↑，CB為主●

尿Bili(+),尿膽原↓或缺如●

糞中糞膽原↓或缺如，糞呈淺灰或陶土色

特征第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★阻塞性性黃疸●

皮膚、鞏膜黃染●

瘙癢顯著●

血TCh、ALP、r-GT↑LP-X陽(yáng)性

特征第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽汁郁積●

膽汁郁積性肝炎●

某些藥物膽汁郁積●

妊娠期特發(fā)性黃疸●

原發(fā)性膽汁性肝硬化

病因第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽管阻塞

●

原發(fā)性硬化性膽管炎

●

肝內(nèi)膽管結(jié)石

●

華支睪吸蟲(chóng)病

●

肝癌：肝門(mén)或肝門(mén)附近

病因第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★阻塞性性黃疸■

肝外膽管阻塞●

膽管內(nèi)因素：如結(jié)石●

膽管壁因素：如膽管炎、癌●

膽管外因素：如胰腺癌

炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上

病因第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

先天性非溶血性黃疸●

常染色體顯性或隱性遺傳●

肝細(xì)胞對(duì)Bili攝取、結(jié)合、排泄缺陷

特征第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二●

無(wú)溶血證據(jù)、肝功能正常●

血Bili升高呈間隙或波動(dòng)性●

癥狀輕微、預(yù)后佳★

先天性非溶血性黃疸

特征第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二幾種常見(jiàn)先天性非溶血性黃疸(一)Gilbert

Crigler-Najjar

RotorDubin-Johnson遺傳顯性隱性隱性隱性基本缺陷攝取障礙酶完全缺乏貯存障礙排泄障礙酶缺乏攝取障礙起病

20歲后出生后20歲前20歲后全身狀況良好極差良好良好癥狀輕微核黃疸輕微輕微肝脾腫大少見(jiàn)常有無(wú)可有血清TB

≤68M>342M34～86M34～86M血清CB≤10%≤10%>50％>50％第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二幾種常見(jiàn)先天性非溶血性黃疸(二)Gilbert

Crigler-Najjar

RotorDubin-Johnson尿膽紅素

--++

BSP試驗(yàn)正常正常30～50%>10％

無(wú)回升有回升膽囊造影正常正常正常顯影不良肝活檢正常正常正常色素沉著

(黑肝)尿糞卟啉

↑↑正常糞卟啉Ⅰ

65%

>80%

預(yù)后良好差良好良好第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二●

肝功能檢查●

血液學(xué)檢查●

免疫學(xué)檢查●

十二指腸引流液診斷方法及注意事項(xiàng)★

病史、體檢★

實(shí)驗(yàn)室檢查第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

特殊檢查

診斷方法及注意事項(xiàng)●

B超●

胃腸鋇餐 ●

膽囊造影●

ERCP●

PTC●

CT●MRI、MRCP●核素顯像●肝穿●腹腔鏡第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

治療性試驗(yàn)★

剖腹探查

診斷方法及注意事項(xiàng)第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★病史●發(fā)病緩急●呈進(jìn)行性加重抑或波動(dòng)性●伴隨癥狀：瘙癢、腹痛等●尿、糞顏色●服藥史、輸血史、有無(wú)肝炎接觸史等

方法第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★體征●皮膚、鞏膜黃染程度●皮膚有無(wú)抓痕、出血點(diǎn)●有無(wú)肝掌、蜘蛛痣●肝、脾、膽囊是否腫大、有無(wú)腹水

方法第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Liverfunction

Bilirubin代謝●血清TB、UCB、CB●尿膽紅素、尿膽原

肝細(xì)胞損傷酶譜

●

ALT、AST

方法第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

膽汁郁積酶譜●

ALP、r－GT、5’－NT

脂類代謝●總膽固醇、膽固醇酯●

LP－X★

Liverfunction

方法第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

蛋白合成●

Prothrombintime●PT對(duì)vitK的反應(yīng)●血漿蛋白

染料排泄試驗(yàn)●靛青綠（ICG）★

Liverfunction

方法第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

UCB↑↑↑CB

正?！?/p>

CB/TB<20%>30%>35%尿膽紅素

-―++

尿膽原↑輕度↑↓或缺如

ALT

正?！伞?/p>

第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性

r-GT

正?！?/p>

ALP

正?！?/p>

PT

正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)vitK反應(yīng)差好總膽固醇正常輕度↑或↓↑↑血漿蛋白正常A↓、G↑正常溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二)第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Hematologicexam.協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷●Hemoglobin●RBC形態(tài)●網(wǎng)織RBC、骨髓檢查●尿Hb、含鐵血黃素

方法第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二●RBC脆性試驗(yàn)●

Coombstest●Ham’stest協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷★

Hematologicexam.

方法第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二協(xié)助肝細(xì)胞性與

阻塞性黃疸的診斷●ViralMarker●AFP、CEA、CA19-9●免疫球蛋白、自身抗體★

Immunologicexam.

方法第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Ultrasound●簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，常為首選●超聲內(nèi)鏡（EUS)更直接，尤對(duì)胰腺和膽總管末端病變的診斷，優(yōu)于體表超聲

方法第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★Computedtomography

●較準(zhǔn)確判斷肝外膽管有無(wú)阻塞、阻塞部位與范圍，對(duì)胰腺及肝占位性病變的診斷準(zhǔn)確性高●螺旋CT所得圖像對(duì)膽道的顯示更為清晰

方法第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Endoscopicretrograde

cholangiopancreatography●對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道情況有重要幫助●可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞及阻塞部位

方法第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Endoscopicretrograde

cholangiopancreatography●通過(guò)十二指腸鏡可直接察見(jiàn)乳頭部有無(wú)病變●并可作活組織檢查

方法第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★Percutaneoustranshepticcholangiography●能清楚顯示肝內(nèi)、外整個(gè)膽道系統(tǒng)●對(duì)膽管阻塞的部位、程度病變范圍等能準(zhǔn)確了解

方法第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二●為創(chuàng)傷性檢查●并發(fā)癥相對(duì)較高●僅適用于ERCP失敗者★Percutaneoustranshepticcholangiography

方法第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★Magneticresonance

cholangiopancreatography●可多平面、多維成像顯示膽胰系統(tǒng)●結(jié)合MRI而較準(zhǔn)確地診斷胰膽管的病變部位與性質(zhì)

方法第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二●非創(chuàng)傷性無(wú)并發(fā)癥無(wú)X線輻射適應(yīng)癥廣★Magneticresonance

cholangiopancreatography●缺點(diǎn)顯像的空間分辨率較ERCP低

方法第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Nucleinimaging

●非創(chuàng)傷性●可動(dòng)態(tài)反映肝膽系統(tǒng)的功能●主要用于阻塞性和肝細(xì)胞性黃疸鑒別

方法第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Liverbiopsy

●協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁郁積、Dubin-Johnsonsyndrome等●疑膽管機(jī)械阻塞者慎用

方法第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

Laparoscopy

●可觀察肝、膽、脾●可直視下肝活檢

方法第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

治療性試驗(yàn)●

強(qiáng)的松(龍)試驗(yàn)

10-15mgTid5-7d●

苯巴比妥試驗(yàn)

30-60mgTid7d

方法第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二★

剖腹探查●疑肝外膽管阻塞難以診斷治療4周黃疸不退

方法第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二膽總管結(jié)石CT第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二ERCP膽總管結(jié)石第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二PTCMirrize’ssyndrome第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRCP膽總管結(jié)石第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期二