甲狀腺危象專業(yè)知識(shí)講座課件

患者,女,70歲,漢族，以“反復(fù)胸悶、乏力、發(fā)熱1年10個(gè)月，加重3天，伴腹痛1天”為主訴于2012年12月3日由門診收入院。主訴現(xiàn)病史患者于2011年2月開始，反復(fù)無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸悶、乏力、發(fā)熱，前后有5次因上述原因入院，每次入院時(shí)體溫都升高，最高體溫波動(dòng)在37.8℃-39.3℃之間，每次都考慮發(fā)熱原因?yàn)椤吧虾粑栏腥尽?，給予左氧氟沙星針或莫西沙星針靜點(diǎn)2天后，體溫能恢復(fù)正常，再鞏固治療2-3天就能好轉(zhuǎn)出院。此次因上述癥狀加重3天體溫升高至38℃，并腹痛1天入院。病程中有頭暈頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困難，近3天有厭食、近一天有惡心嘔吐及腹痛腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)尿痛、腰痛，睡眠欠佳，雙下肢輕度腫脹，小便通暢，有便秘。既往史

既往有多年高血壓病史及2型糖尿病病史；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史30年余，持續(xù)不間斷口服激素30年，近3年規(guī)律口服甲強(qiáng)龍片8mg，一日一次；有慢性支氣管炎病史10余年；5年前行膽囊切除術(shù);去年行“右輸尿管切開取石術(shù)”;對(duì)“青霉素，磺胺，頭孢類藥物”過(guò)敏。輔助檢查既往2012年3月我院心臟彩超：基本正常；既往2012年3月肺部CT提示：1、符合慢性支氣管炎；2、心臟輕度增大，主動(dòng)脈硬化；3、雙側(cè)胸膜肥厚；既往2012年4月血培養(yǎng)（需氧、厭氧）正常；2012年11月雙髖關(guān)節(jié)CT+腰椎CT：1、腰椎退行性改變；2、考慮右側(cè)股骨頭缺血性壞死；查體T：38℃，P：88次/分，R：18次/分，Bp：188/85mmHg，神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱圓整，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺正常，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，無(wú)肌緊張，右下腹部有壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)明顯畸形，雙下肢輕度浮腫。生理反射正常，病理反射未引出。入院診斷上呼吸道感染腹痛待查急性闌尾炎？冠狀動(dòng)脈性心臟病心功能不全心功能II-III級(jí)高血壓病3級(jí)極高危組2型糖尿病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性支氣管炎

輔助檢查入院后當(dāng)日化驗(yàn)：肝功能、腎功能正常，血糖正常。血脂正常。心肌酶、肌鈣蛋白T正常，血清淀粉酶正常，血清降鈣素原正常，凝血功能正常，尿常規(guī)正常。血常規(guī)：WBC:16.59x109/L,中性粒細(xì)胞百分比：86.34%,血色素：129g/L。電解質(zhì)：血鉀:3.3mmol/L,血鈉：138.8mmol/L。入院當(dāng)天腹部B超：右下腹闌尾區(qū)腸管回聲，考慮：闌尾炎癥可能，脂肪肝，膽總管、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常入院第二天盆腔B超：盆腔掃查未見(jiàn)明顯異常入院第二天闌尾及膀胱、輸尿管B超：右下腹闌尾區(qū)異?；芈暎紤]：闌尾炎癥可能，膀胱、輸尿管未見(jiàn)明顯異常輔助檢查入院第三天化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC:9.72x109/L,中性粒細(xì)胞百分比：70.74%,血色素：110g/L。生化：肝腎功能正常，血糖正常，血鉀:3.12mmol/L,血鈉：135.6mmol/L。入院第三天胸片意見(jiàn)：心影輕度增大；主動(dòng)脈硬化。輔助檢查入院第四天復(fù)查化驗(yàn)：肝腎功能,凝血功能正常。血常規(guī)：WBC:4.66x109/L,中性粒細(xì)胞百分比：87.91%,血色素：103g/L。血鉀:4.3mmol/L,血鈉：132.4mmol/L,血糖：16.48mmol/L。輔助檢查入院第四天頭顱、肺部、上下腹、盆腔CT提示:1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)變性、腦萎縮。2、符合慢性支氣管炎；3、心臟輕度增大，主動(dòng)脈硬化；4、雙側(cè)胸膜肥厚。5、脂肪肝；6、腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈管壁多發(fā)鈣化斑形成。病程中心電圖無(wú)異常變化。診療經(jīng)過(guò)患者入院后考慮發(fā)熱原因同既往為上呼吸道感染，患者還伴有腹痛，立即請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮急性闌尾炎不能排除，給予禁食，并給予莫西沙星針0.4g,一天一次靜點(diǎn)治療，體溫呈下降趨勢(shì)，住院第二天患者腹痛緩解，腹部按壓痛消失，體溫下降至：37.5℃，雙下肢水腫消失，再請(qǐng)普外科會(huì)診，排出急腹癥，但患者仍不想進(jìn)食，

繼續(xù)給予以上治療。住院第三天早晨，體溫突然升高至39.2℃，并出現(xiàn)低血壓（99/52mmHg),患者精神疲憊，嗜睡，反應(yīng)遲鈍。問(wèn)題請(qǐng)問(wèn)目前診斷是什么？該做什么檢查？該如何治療？我們的處理我們考慮此次患者入院時(shí)發(fā)熱原因還是同既往為上呼吸道感染，因?yàn)榭股刂委焹商旌蠡颊唧w溫呈下降趨勢(shì)，且血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞也有下降趨勢(shì)，但是入院第三天，患者體溫突然再次升高，并出現(xiàn)血壓下降，分析其原因，患者因入院前厭食三天，再加上入院后考慮闌尾炎禁食兩天，致使患者5天未吃藥，而患者因?yàn)殚L(zhǎng)期服用激素導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全，5天未服激素，再加上呼吸道感染誘發(fā)了腎上腺皮質(zhì)危象，所以立即給予地塞米松10mg靜推，加適量補(bǔ)液，并繼續(xù)口服原劑量甲強(qiáng)龍片，患者體溫很快降至正常，入院第四天?？股兀w溫未再出現(xiàn)反復(fù)。觀察3天后好轉(zhuǎn)出院。出院一個(gè)月時(shí)隨訪患者體溫一直正常，也再次證實(shí)了我們的診斷。血常規(guī)*109什么是腎上腺危象？機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，若腎上腺皮質(zhì)發(fā)生急性功能衰竭，則會(huì)出現(xiàn)以惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，嚴(yán)重低血壓，休克，甚至高熱，昏迷為特征的腎上腺危象?；静∫?、慢性腎功能減退；2、急性腎上腺皮質(zhì)破壞；3、長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素突然停藥或減量；4、皮質(zhì)醇增多癥患者應(yīng)用甲吡酮；5、先天性腎上腺轉(zhuǎn)化酶缺乏癥致腎上腺皮質(zhì)激素合成障礙。誘發(fā)因素應(yīng)激源；嚴(yán)重感染、中毒、休克、創(chuàng)傷，手術(shù)和麻醉等。臨床癥狀癥狀大多為非特異性，容易誤診，在起病數(shù)小時(shí)或1-3天急劇惡化1、發(fā)熱征象高熱40℃以上，也可以體溫正常2、消化系統(tǒng)厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉3、神經(jīng)系統(tǒng)淡漠、嗜睡或煩躁不安、瞻望、意識(shí)模糊或昏迷4、循環(huán)系統(tǒng)心率增快、四肢厥冷、循環(huán)虛脫、血壓下降5、脫水征象6、泌尿系統(tǒng)尿少、氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查①血象檢查：伴有嚴(yán)重感染的患者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明

顯升高，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，②血生化檢查：呈現(xiàn)低鈉血癥和高鉀血癥，空腹血糖降低，在

激素治療前采血測(cè)血漿皮質(zhì)醇亦降低。③尿液檢查：小便17-羥，17-酮降低，尿排鈉增加。④若病人情況允許尚可作ACTH興奮試驗(yàn)以檢測(cè)腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備

功能，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退。⑤心電圖檢查：呈現(xiàn)心率增快、心律失常、低電壓、Q~T間期

延長(zhǎng)。

腎上腺皮質(zhì)危象的治療1.腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)應(yīng)積極搶救。當(dāng)疑及本癥不需等待化驗(yàn)結(jié)果，

應(yīng)即刻治療同時(shí)留取血標(biāo)本檢測(cè)血皮質(zhì)醇及ACTH。2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。3.糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。4.預(yù)防和治療低血糖。5.處理誘因：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其他誘因。6.病情危險(xiǎn)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對(duì)嗎啡、巴比妥