骨質(zhì)疏松的對癥處理

骨質(zhì)疏松的對癥處理第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)脆性骨折骨密度測定：骨礦密度（BoneMineralDensity，BMD）

最佳定量指標(biāo)：診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨折風(fēng)險、檢測自然病程、評價藥物干預(yù)效果局限性：骨密度僅能反映70%的骨強(qiáng)度。

超聲、影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

骨質(zhì)疏松－2.5骨量減少－1.0正常骨量下降30％才能顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松的癥狀表現(xiàn)渾身酸痛：腰背、關(guān)節(jié)、大腿容易骨折身材變矮，駝背。第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二疼痛疼痛是OP的主要癥狀，可為全身性，有的僅表現(xiàn)為背痛及腰痛，有時累及下肢。易與腰肌勞損、腰突癥、脊柱腫瘤、椎管內(nèi)占位、腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄癥等相混淆。第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二OP疼痛特點(diǎn)腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時疼痛加劇或活動受限，嚴(yán)重時翻身等均有困難。夜間痛明顯，易早醒。神經(jīng)癥狀較輕。影像學(xué)上駝背、椎體楔形變。多見于老年女性。NSAIDs不佳。第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二OP疼痛的機(jī)制三個階段：脫鈣引起的酸痛

骨折引起的局限性劇痛

趨應(yīng)力性增生壓迫神經(jīng)根引發(fā)的放射性疼痛第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二OP疼痛的處理根本的治療措施：提高骨強(qiáng)度慢第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二藥物治療降鈣素：有抑制破骨細(xì)胞和刺激阿片類受體雙重作用，有效緩解疼痛癥狀。雙膦酸類：抑制破骨細(xì)胞、降低骨轉(zhuǎn)換。雌激素類：僅限于絕經(jīng)后婦女。抑制骨轉(zhuǎn)換、阻止骨丟失。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：適用于女性，不作用于乳房與子宮內(nèi)膜，較安全。促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素（PTH），適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者?；钚跃S生素D：基礎(chǔ)藥物。促進(jìn)鈣吸收；增加骨形成；抑制骨吸收；增加肌肉力量和平衡能力。第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二降鈣素的生理作用重要的神經(jīng)遞質(zhì)抑制骨吸收調(diào)節(jié)血鈣增加無機(jī)鹽的排泄第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二降鈣素與腦內(nèi)受體結(jié)合快速解除骨痛動物研究:將大鼠腦內(nèi)容物取出，分成3部分，分別包含中部丘腦、下丘腦和腦干，用同位素標(biāo)記過的降鈣素與不同部位結(jié)合，發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)中樞的特異性降鈣素受體主要分布在控制疼痛的下丘腦區(qū)域，降鈣素可以迅速與這些受體相結(jié)合，起到快速止痛的作用FischerJA,etal.Characterizationandregionaldistributionofcalcitoninbindingsitesintheratbrain.LifeSciences.1981;29:663-671AzriaM,etal.Possiblemechnismsoftheanalgesicactionfocalcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二對于疼痛明顯的骨質(zhì)疏松性患者

在治療的初始階段優(yōu)先考慮降鈣素50IU肌注qd。7-10d50IU肌注qod2-4W50IU肌注BiW6-8W輔助活性維生素D及鈣劑加用NSAIDs第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二外科治療經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二可以立即緩解疼痛增加椎體高度與硬度改善生活質(zhì)量創(chuàng)傷很小PVP法第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二迅速解除疼痛增加了骨強(qiáng)度，減少微骨折的發(fā)生。固化熱釋放，燒灼微細(xì)痛神經(jīng)纖維。阻斷痛覺第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松的最大危害骨折第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丟失10%骨密度的丟失骨小梁變細(xì)水平骨小梁的喪失20%強(qiáng)度降低70%強(qiáng)度降低骨微結(jié)構(gòu)的重要性正常的骨小梁正常骨骨質(zhì)疏松骨第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨折常見部位椎體骨折股骨粗隆骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折肱骨近端骨折股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端等第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療

鮭魚降鈣素一、預(yù)防骨折抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換、有效提高骨強(qiáng)度有效降低骨折風(fēng)險第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二鮭魚降鈣素降低椎體骨折危險達(dá)54%36％鮭魚降鈣素顯著降低椎體再發(fā)骨折風(fēng)險第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二二、圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛鮭魚降鈣素迅速恢復(fù)患者活動能力快速有效解除骨痛減少止痛藥用量第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二（周）手術(shù)-50-40-30-20-1001020304050012***密蓋息*P<0.01**P<0.05對照組TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40密蓋息有效抑制骨吸收24小時尿鈣變化（％）密蓋息組患者尿鈣水平顯著降低第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖田慶顯，黃公怡。骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病基礎(chǔ)與臨床。2004年9月第3卷第3期密蓋息80mIU/ml密蓋息40mIU/ml對照組吸光度***#****#**#與對照組相比，*P<0.05，**P<0.01本試驗(yàn)組比較，#P<0.05第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二有益于骨折愈合HuuskoTM,KarppiPetal.CalcifTissueInt.2002Dec;71(6):478-84.Epub2002Oct0102030405060708090100密蓋息組(n=52)安慰劑組(n=47)P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二外科治療—椎體骨折手術(shù)減壓，酌情選用內(nèi)固定微創(chuàng)成型術(shù)：

PVP（verticalplasty）：單純填充

PKP（kypoplasty）：恢復(fù)高度，填充容易

SKY成型器：定量擴(kuò)張、定量填充、定量修復(fù)重建第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二肱骨近端骨折第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二股骨近端骨折第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二橈骨遠(yuǎn)端骨折第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二廢用性及制動性骨質(zhì)疏松癥

DISUSEANDIMMOBILISATIONOSTEOPOROSIS第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二？第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二病因應(yīng)力刺激減少或消失運(yùn)動喪失+失重狀態(tài)營養(yǎng)不良要素營養(yǎng)+神經(jīng)營養(yǎng)第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二哪些人發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松骨失去應(yīng)力的刺激運(yùn)動系統(tǒng)損傷或病損神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病損靜息或失重狀態(tài)脊髓損傷偏癱脊髓灰質(zhì)炎及其后遺癥骨折長期臥床太空飛行第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨生物力學(xué)調(diào)控系統(tǒng)

（TheMechanostatofBoneBiomechanics）骨量的增減取決于外力的幅度和敏感性（閾值）骨重建閾值

<200μ，骨組織處于廢用狀態(tài)，現(xiàn)有骨量大大超出外力作用需要，合成和分泌特定信號指令，促使骨重建激活頻率大幅度增加，骨吸收量大于骨形成量，骨單位骨量平衡（B.BMU)為負(fù),總骨量減少第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)或骨折后較長時間的制動急性制動后每周骨丟失約占骨總量1％，相當(dāng)于正常一個人一年的“生理性骨丟失量”急性制動引起鈣吸收負(fù)平衡，以每天150~200mg的速度丟失骨鈣KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35制動第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二長期臥床臥床17周，椎骨、股骨頸、脛骨近端均有明顯骨丟失，但頭部BMD稍增加臥床第1、2、3個月，跟骨骨礦分別丟失2.6%、7.0%和11.2%,個別達(dá)40%第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二

癱瘓

脊髓損傷后，第3、4、16個月股骨近端骨丟失分別為對照的22%、27%和37%腦血管疾患偏癱病人從發(fā)病至2月，OP發(fā)生率為6.7%；3～6月為46.9%；第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二骨折OP發(fā)病高危階段為傷后4～6月腕部傷后固定5周，尺、橈骨骨密度↓2.4%～4%，持續(xù)到恢復(fù)訓(xùn)練后4周髖部傷后最初4～6月骨丟失2%/d,以后1%/d第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二太空飛行131～312d后，股骨頸和大轉(zhuǎn)子骨礦分別↓5.0%±2.2%和9.1%±2.8%366天后，第1～3腰椎骨礦分別↓8%、10%、12%第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二失重與骨組織失重時，體液向軀體上部和頭部轉(zhuǎn)移血流改變通過骨內(nèi)膜血管和骨膜淋巴系統(tǒng)的壓差影響組織液流動、剪切應(yīng)力及骨骼負(fù)重應(yīng)力骨細(xì)胞對流體切變應(yīng)力通過旁/自分泌調(diào)整骨重建使骨吸收大于骨形成。第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二廢用性及制動性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在松質(zhì)骨負(fù)重骨下肢，特別是末端年輕老年，青少年6個月達(dá)50%制動期限、方式及程度

第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二廢用性骨質(zhì)疏松的防治第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二臥床體位運(yùn)動鍛煉物理治療藥物治療第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二臥床體位宜半坐位，保持頭高足低，避免體液向頭部和軀體上部轉(zhuǎn)移勤翻身，防止壓瘡第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二體育鍛煉治療機(jī)制力學(xué)刺激誘導(dǎo)體液流動，對成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用應(yīng)力刺激產(chǎn)生負(fù)壓電位，易于結(jié)合陽性鈣離子，促進(jìn)骨形成骨血流量↑，促進(jìn)骨骼肌循環(huán)通過神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，影響鈣平衡提高組織營養(yǎng)第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二體育鍛煉原則盡早進(jìn)行循序漸進(jìn)主動運(yùn)動縮小固定范圍及時間，對非損傷部位盡可能進(jìn)行力所能及的運(yùn)動根據(jù)個體情況適當(dāng)制訂鍛煉方法對原發(fā)病積極治療第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二體育鍛煉方法主動鍛煉等長及等張肌力受縮關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練站立、步行被動鍛煉：適用于癱瘓及偏癱病人第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二物理治療電刺激：低電壓高頻率有效脈沖電磁場水療溫?zé)岑煼ㄉ锓答伅煼ǖ谒氖彭摚参迨唔?，編輯?023年，星期二藥物治療降鈣素（密蓋息針劑及鼻噴劑）雙膦酸鹽etidronate、clodronatealendronate、risedronate等鈣劑及維生素D中藥第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二鮭魚降鈣素

安慰劑尿HOP/Cr比值鮭魚降鈣素可以有效減少羥脯氨酸的排泄，以防止臥床期間的骨丟失G.P.Lyritisetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4*P≤0.01**p≤0.001(與基線相比)N=100鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收00.0050.0100.0150.0200.0250.0300728***天第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收H.E.VanDerWieletal.,JournalofBoneandMineralResearch1993,Vol.8,p.1459-1465與基線相比HOP/Cr比值增加百分率（％）天N=32*P=0.01(各組間比較)012243648602471017鮭魚降鈣素安慰劑*****第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二鮭魚降鈣素有效防止急性制動后骨吸收H.E.VanDerWieletal.,JournalofBoneandMineralResearch1993,Vol.8,p.1459-1465與基線相比Ca/Cr比值增加百分率（％）天N=32*P=0.04（各組間比較）-200204060801001201402471017鮭魚降鈣素安慰劑*****第五十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二鮭魚降鈣素安慰劑-50-40-30-20-10010基線36912尿NTX/Cr變化百分比（％）月鮭魚降鈣素有效降低骨吸收*P<0.05#P<0.01

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§P<0.0005*#

#?§?§TrovasGPetal.JBoneMinerRes.2002Mar;17(3):521-7鮭魚降鈣素治療組尿NTX/Cr比值迅速、顯著持續(xù)降低第五十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二鮭魚降鈣素安慰劑-60-50-40-30-20