醫(yī)院內(nèi)部控制-二級綜合醫(yī)院評價體系評估指標標準版

醫(yī) 院 內(nèi) 部 控 制二級綜合醫(yī)院評價體系評審標準（標準版）第一章醫(yī)院管理醫(yī)院規(guī)模、功能及依法執(zhí)業(yè)評審內(nèi)容 分值 操作方法

檢查情況及詳細扣分記錄一、醫(yī)院管理（一）醫(yī)院規(guī)模、功能及依法執(zhí)業(yè)

200201、醫(yī)院及科室命名規(guī)范。按照核準4的診療科目執(zhí)業(yè)，二級醫(yī)院按規(guī)定注冊到一級科目和二級技術科目。2、應至少設置內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科420張，要設立ICU和PICU，有條件的設立重癥醫(yī)學科。4二級醫(yī)院建設應符合《綜合醫(yī)院建設標準》的指標要求，不得低于80m2/床,各類用房占總建筑面積的比例急診科≥3%，門診部≥15%，住院部≥39%，

1250張，或按人口比例不少于1張床/千人。低于2501張床/申報二級醫(yī)院評審工作。（2）應至少設置內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等一級學科病區(qū)，內(nèi)、外、4個以上二張，ICU2個?？坪喜橐粋€病區(qū)時，應有各自獨立的管理、獨立的查房和獨立的醫(yī)生值20（重癥醫(yī)學科床位為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8科扣2分。2、二級醫(yī)院每床建筑面積指標低5%的扣115%五類用房占總建筑面積的比例低5%扣115%的不得分。保障系統(tǒng)≥8%，醫(yī)技科室≥27%。3、二級醫(yī)院能夠提供全面、連續(xù)的2、33診。34、主要考核病房、床單元設施是否符合《醫(yī)療機構基本標準》，醫(yī)院能否提供從就醫(yī)、入院、住院、出院或死亡的連續(xù)人性化支持服務。5、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。所有專業(yè)技術人員應具備法定上崗4資格。6、按規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗。

3二級醫(yī)院作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生心，全年23級手術不少于700臺，每少50臺扣1分；門診病人縣城區(qū)以外病人比例不少于25%，每少5%扣1分；與轄區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）建立合理的轉診機制并開展服務，未建立機制扣 1分，建立機制但未開展服務的扣1分。41三處以上全扣；5位任職資格、未經(jīng)注冊或超范圍執(zhí)業(yè)以及違規(guī)獨立執(zhí)業(yè)的扣20分。6得申報。27、無虛假、違法醫(yī)療廣告。8、全院依法執(zhí)業(yè)培訓。

7監(jiān)測記錄（一年內(nèi)）和當?shù)亟趫蠹堧娨?，發(fā)布虛假、違法醫(yī)療20分。8單、實施等原始資料，未開展培訓或培訓覆蓋面低于80%不得分，抽考院、科兩級領導105法律法規(guī)知識，80分合格，1不合格扣1分。9、100%完成政府指令性任務和社會公益性活調遣。

9二級醫(yī)院按時按質完成指令性任務和社會公益性活動（二級醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一項未完成扣1分查應急救援醫(yī)療隊的組建和衛(wèi)生行政部門的調遣資料，未組建應急救援隊伍或不接受衛(wèi)生行政部門調遣的扣 2分查完成指令性任務有關資料1項未完成扣1分。組織機構、制度管理、黨務工作、院務公開（二）組織機構、制度管理、黨務工作、20院務公開1本標準（試行》要求，各部門職責明確，相互協(xié)調。

1.1分；

檢查情況及詳細扣分記錄22、實行院長負責制，建立院、科兩級管理責任制。建立健全工作制度和崗位職責，并能及時修訂完善；職工熟悉并能嚴格執(zhí)行本崗位職責及相關規(guī)章制度。3、醫(yī)院設有黨委工作部門或配有專門從事黨務工作人員。醫(yī)院黨委定期專題研究黨建和醫(yī)院文化工作，每年不少于兩次。 建立支部管理制度，定期對支部工作進行考核。定期對黨員進行教育。制定醫(yī)院文化建設規(guī)劃、方案、計劃，并不斷完善醫(yī)院理念、視覺和行為系統(tǒng)。4.項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。

2、院長及副院長分工及職責不11名科按照衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和崗位職責及時修訂本單位工作制合要求扣1分；抽查職能科室100.5分。30.20.50.50.2分。未建立相關會議制度扣 16項涉及“三重一大”（重大問題決策、重要干部任41分。落實任務分解、檢查、改進的記錄，貫徹上級和醫(yī)院部署應及時到位。13—5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并有效組織實施。具體的制度、內(nèi)容、方式和責任部門，并按要求組織實施。 2

查閱收、發(fā)文登記等資料，到位的扣1分。61院、科（處）1部門無年度1分。7、查閱資料有一項不落實扣1分。醫(yī)院建全職工大會或職工代表大會等 醫(yī)院民主管理制度，重大事項應提交職代會討論通過。建立院務公開實施的督查機制,對實施情況進行檢查。210、院務公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效1的原則。

81醫(yī)院重大事項未提交職代會討1分.90.5分未開展0.5分1分。101分。人力資源管理（三）人力資源管理 15

檢查情況及詳細扣分記錄1、有人才引進、使用、培養(yǎng)等管理制度;人力資源配置應符合《醫(yī)療機構基本標準（試行》要求和臨床需要。衛(wèi)技人員數(shù)與床位數(shù)比：為檢、放等專業(yè)技術人員具有相應學歷和職稱。2評價體系。建立并落實新職工崗前培訓制度； 規(guī)范住院醫(yī)師培訓；制定衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設和繼續(xù)教育制度。建立重點學科建設和人才培養(yǎng)方案，完善學科帶頭人選拔機制，有一個以上市級重點學科，學科帶頭人應具備省級專業(yè)委員會委員以上或具有副主任醫(yī)師以上職稱。 績效取酬的分配機制。

1才不能保證臨床工作需要每科110%1分；學歷、資格和職稱與1人1分。1分；缺一項制度各扣1培訓和開展繼續(xù)教育工作的1分；無相應的方案和機制扣分，查重點學科、一級學科和1分；無綜合目標考核機制，未按崗位、工作量、服務質量和工作績效進行獎金分配的扣1有與收入直接掛鉤的不得分。信息系統(tǒng)管理(四)信息系統(tǒng)管理 25有信息化建設領導小組及管理職能部 4門，有相應的規(guī)章制度及操作規(guī)程；有信息化建設年度預算。

0.50.50.5分。

檢查情況及詳細扣分記錄按照《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范經(jīng)濟管理、綜合管理與統(tǒng)計分析、外部接口等部分，并能滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。HIS容災機房。有醫(yī)院信息系統(tǒng)的應急預案。實行醫(yī)院信息系統(tǒng)操作權限分級管理。能實時提供各級衛(wèi)生行政管理部門和其它政府部門需要的法定統(tǒng)計信息。 3具有長期運行的技術保障體系或措施，技術人員具有計算機技術相關專業(yè)學歷或 4國家權威部門認可的技術證書等。嚴格執(zhí)行國家和醫(yī)院的保密制度保護患者的隱私，信息發(fā)布與利用規(guī)范有效

2．不能全覆蓋每缺一部分扣0.5展工作或不能滿足需要的缺0.5分。3未建立機房安全設施一項0.50.5無應急故障處置記錄的各扣0.5分，未實行分級管理的扣0.5分。31分，隨機0.5分。0.5分，信息發(fā)布與利用不規(guī)范扣 0.5分。應急管理與建筑設備、設施安全（五全20檢查情況及詳細扣分記錄1有供電、供水、供氣、供氧、臺風、21.0.5相應的應急預案或有預案但操作性不強的每一項扣分；2、相關工作人員熟悉應急知識和工2．抽查相關工作人員應急預作程序和易發(fā)、重要事件的預案，每21次演練。3按照衛(wèi)生行政部門的要求，組建應完成政府指令性的抗災搶險任務。4`醫(yī)院建筑和各科室設置做到醫(yī)患分流、潔污分流，功能檢查科室布局3合理，流程便捷，設有無障礙通道。5醫(yī)院無使用危房和有安全隱患的建1筑設施開展醫(yī)療和其他活動。6.醫(yī)院必須建立醫(yī)療、行政總值班和通訊值班制度，及時有效處理各種2應急事件。7醫(yī)院建筑和設施應符合《消防法》4

1準確（準確率<60%）回答扣0.10.2分。救援隊伍或不接受衛(wèi)生行政3分；查完成1項未1分。不能滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全、流程10.1分。1分。值班制度的各扣1分.按程序處理的不得分。1分，無預警系統(tǒng)或不能正常1織和專門隊伍各扣一分，未查制度。 建立責任制和應急預案的各扣1分，無巡查制度或記錄不真實的不得分。有必備的消防救援應急工具和物資儲備，消防設備、器材齊全有效，

8無消防應急工具、物品或0.5標示等不齊全一處扣0.5安全通道有障礙一處扣0.2分。計財與價格、績效管理(六)計財與價格、績效管理30檢查情況及詳細扣分記錄1醫(yī)院設置一個財務管理部部門和科室設立賬外賬及小金庫。311分；隨20關制度落實情況，落實不到位1分；財務收支及核算工作未納入財務部門統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算的扣１分；檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、部門及科室有賬外賬或私設小金庫的扣２分；建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決 策機制和程序重大項目及大額資金使用應實行集體對重大經(jīng)濟事項實行領導負責制和責任追究制。3實行成本核算，降低運行成本．有專門機構或專人負責醫(yī)院國有資產(chǎn)安全，建立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理制度，并按規(guī)定程序配置、使用及處置醫(yī)院國有資產(chǎn)。定期開展國有資產(chǎn)清查盤點制度。3建立醫(yī)院獎金分配綜合

了解重大項目報批程序，重大項目及大額資金使用審批程序不到位的扣１分，未實行領導1分。的或實施后未達到降低運行成本的扣１分，未建立國有資產(chǎn)管理制度的扣１分；抽查相關憑證查看執(zhí)行情況，未按規(guī)定程序配置、使用、處置醫(yī)院國有資產(chǎn)的扣１分。抽查資產(chǎn)盤點表，未定期開展資產(chǎn)盤點的扣１分。不合理或落實不到位的扣１分；抽查獎金發(fā)放清單，發(fā)現(xiàn)有開單提成的不得分，藥品收入納入績效考核基數(shù)的扣１分；個人收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤的扣１分。建立醫(yī)療收費價格管理出院時能提供具體費用的總接待、處理及整改情況。

無物價管理及公示制度的扣110-20未實行住院病人費用日清制的1分；出院不能提供費用明2分；有自立項目、比照項目收費、分解項目收費、重復收費或多收費現(xiàn)象的各扣1分；到物價管理部門查詢病人因收費投訴情況，投訴不能及時接待處理的扣11分，以上扣分直至扣完為止。嚴格執(zhí)行國家藥品集中 6．檢查相關賬薄記錄，計算招標采購政策且集中招標3 品集中采購金額占比小于80%采購量占總采購量＞80%； 的扣１分；高值耗材采購不在高值耗材采購應在國家規(guī) 國家規(guī)定目錄中的扣１分；藥定目錄中執(zhí)行采購抽查藥 品、值耗材的加價不符合規(guī)定品高值耗材的定價是否嚴 的扣１分．格按規(guī)定比例加成。未有內(nèi)控制度扣１分，未落7．建立和完善醫(yī)院財務會3 實的扣１分，無崗位責任制的計內(nèi)部控制制度并落實到 或崗位設置不合理的各扣位，加強財會崗位責任制， 分，未實行財會人員崗位輪換科學合理設置會計崗位建 及不相容崗位分離制的扣１立財會人員定期輪崗及不 分，會計人員無從業(yè)資格證書相容崗位分離制度從事會 的扣１分．計人員要有從業(yè)資格證書．８.無獨立的審計科扣２分，８.設立獨立的審計科，并 專職審計人員扣或審計人員數(shù)配有專職的審計人員審計 量不能達到至少２人的扣１人員數(shù)量至少２人以（包３分，無審計工作管理制度的扣括２人，制定相應的審計 １分，未按規(guī)定獨立全面開展管理制度按規(guī)定獨立開展 審計工作或未對醫(yī)院經(jīng)濟運行內(nèi)部審計工作并對醫(yī)院經(jīng) 情況定期評價與監(jiān)督的扣１濟運行情況進行定期評價 分．與監(jiān)督。９.按照《預算法》規(guī)定，３科學合理編制財務收支預算，加強醫(yī)院二級預算管監(jiān)督、考評制度．

９.未按規(guī)定開展醫(yī)院預算的扣２分，未實行醫(yī)院二級預算管理的扣１分，未定期開展對預算的執(zhí)行、監(jiān)督、考評管理制度的扣１分．10.定期開展財務收支及財 10.未定期開展財務分析的不務狀況分析并對醫(yī)院償債 得分，相關財務分析指標不能力營運能力盈利能力 合理范圍之內(nèi)，造成醫(yī)院經(jīng)３及可持續(xù)發(fā)展能力進行分風險及財務風險過大的視情況析，相關指標均在合理范圍扣分；藥品收入比例不在控制之內(nèi)；其中藥品收入比例，范圍之內(nèi)的每超1個點扣１二級醫(yī)院在50%以下（包括分．直至扣完為止50%．后勤保障與安全生產(chǎn)(七)后勤保障與安全生產(chǎn) 安全生產(chǎn)管理組織，有相應的規(guī)章制度、崗位職責及操作規(guī)范。有后勤值班制度，開展經(jīng)常性的安全督查和安全巡查、保障服務工作。

111分，

檢查情況及詳細扣分記錄檢修并有記錄。醫(yī)院雙回路供電，建有切實可行的突發(fā)事件應急預案。有符合員工的餐飲服務1嚴格執(zhí)行食品衛(wèi)生管理規(guī)定和要求。2作規(guī)范，設置有監(jiān)控部門或者專（兼）職人員，負責處安全保衛(wèi)組織健全，有相關制度、應急預案和崗位職責，人員配置、設備、設施滿足要求。電工、鍋爐工、電梯維修3服務人員等應持證上崗，其他人員上崗前應經(jīng)過專業(yè)培

抽查各設備、設施運轉、操作、維護記錄以及現(xiàn)場管理情1發(fā)現(xiàn)漏電、漏氣、漏水等有一1分；無可操作性的應急預案扣1分，非雙路供電扣1分。查看提供的餐飲設施和食品、食物的儲存等情況不符合1生安全事件不得分。處置設備.要求不得分；無制度、專職人員和規(guī)范管理、檢驗報告各扣1分。1分；無安全保1真實不得分，人員配置、安全設備、設施不能滿足要求各扣1分；0.2無證上崗發(fā)現(xiàn)一人不得分。訓并有上崗操作證。驗收、登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報修、報廢與使用情況反饋制度和檔案，保障后勤物品處于完好使用狀態(tài)。有防范非醫(yī)療因素引起的傷害制度及應急預案。各類防止患者意外傷害的措施落實情況到位。

0.20.5分，物資、0.5分。醫(yī)療儀器設備管理（八、醫(yī)療儀器設備管理10

檢查情況及詳細扣分記錄建立醫(yī)療儀器設備管理保障部門、健全相關制度、崗位職責，積極主動開展各項優(yōu)質服務措施，滿足醫(yī)療服務流程需要。2材招標采購、驗收、登記、發(fā)放、保養(yǎng)、報修、報廢等制度和檔案。購置大型設備有可行性論證報告。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置100萬元以上設備運行情況的分析報告主要包括設備使用率、陽性率、財務建立健全全院應急調配醫(yī)

未成立管理保障部門的扣21分；現(xiàn)場實地考察并隨機詢問醫(yī)護11分；0.5分；無論證和配置許可相關資料缺14臺設備的分析報告資料，一臺不符0.5分；2分；隨用設備的機制，急救生命支持系統(tǒng)儀器設備配置齊全且保持良好的待用狀態(tài)。

2保持良好待用狀態(tài)的，一臺扣11分?？蒲小⒔逃芾恚ň牛┛蒲?、教育管理 25 檢查情況及詳細扣分記錄1、承擔教學、科研和人才培養(yǎng)工作。醫(yī)院有相應的教學、1科研管理部門和健全的管理制度；二級醫(yī)院應承擔實習教學任務；(3）重視全員繼續(xù)醫(yī)學教3育工作，落實《關于印發(fā)安徽省繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則（試行）等五個文件學教育管理制度和具體的不同層次人才培養(yǎng)實施辦法，并有實施記錄檔案；醫(yī)院承擔下級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務和積極赴下級醫(yī)院開展技術指導。33年至少獲得一項以上省或市級科研課題。(6)評審前一年在統(tǒng)計源3期刊公開發(fā)表的論文：二10篇（部）

1分；1分11分；院內(nèi)未開展全院性學術活動及講座（24次/年）1分。1分；查資料，一項不達標扣1分；51分。2、⑴開展維護醫(yī)患雙方合5法權益的知識教育，醫(yī)護人員對尊重和維護患者的知情同意權、選擇權、隱私權等知曉率達100%。（2）有尊重患者民族風2俗、宗教信仰的宣傳教育活動，并在醫(yī)療服務中給予關注和落實。3、積極參加政府組織的或4在院內(nèi)及社區(qū)開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作，普及防疫知識，不斷提高公民健康意識。醫(yī)院合理設置健康教育宣傳欄，提供健康教育處方，方便患者了解健康知識。

214人，一人不了1分；(2)查宣傳教育記錄，無記錄扣0.5（例1分。31分。醫(yī)德行風與行業(yè)作風建設（十）醫(yī)德行風與行業(yè)作15風建設1、有專門機構和人員負責3全院職工熟悉醫(yī)德規(guī)范內(nèi)

11分；隨機抽查管理及醫(yī)護人員各人，一人不熟悉或未掛牌上崗0.5分。

檢查情況及詳細扣分記錄2、有醫(yī)德醫(yī)風管理制度及2教育計劃，能經(jīng)常對職工實施醫(yī)德醫(yī)風教育并建立全院職工醫(yī)德醫(yī)風考核檔案和獎懲辦法，做到獎懲落實到位；53、⑴門（急）診及住院部應設置廉潔行醫(yī)措施公示欄 ⑵科室、工作人員不得索有價證券和謀取其他不正當利益，違反者得到相應處理；⑶科室及其工作人員不得索要或收受器械、衛(wèi)材、藥品、試劑等供應商以各違者得到相應處理；醫(yī)院統(tǒng)一采購衛(wèi)材、藥品等制度完善并符合國家規(guī)定。

211分；未1分；無獎懲辦法1分（一例獎懲視為不落實。3、⑴無廉潔行醫(yī)措施公示欄扣1分；1010.5分；⑶發(fā)現(xiàn)一例扣1分,0.5查衛(wèi)材使用記錄是否規(guī)范，查供貨單位資質，發(fā)現(xiàn)一處不合3分。1分；他醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員他醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員轉診患者；4價醫(yī)院服務的制度,每年2服務的滿意度達標。241分；制度落實不11分。5、(1)評審當年無相關主3管部門通報批評（以正式文件為準新聞媒體曝光。5、⑴被有關主管部門通報批評（以正式文件為準）被新聞媒體曝光的，每曝光一次扣1分⑵不得發(fā)生由于醫(yī)院在醫(yī)療服務等方面的問題造成嚴重后果的群體性事件（影響或可能影響社會穩(wěn)定。⑵由于醫(yī)院醫(yī)療服務的過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛和群體性事件，造成嚴重影響的，扣分；15第二章醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理⑵有醫(yī)務科（處⑵有醫(yī)務科（處、護理部等質量管理部門，配備相應工作3人員，職責分工明確。⑵檢查相應部門設置和職責分1分。⑶科室成立質控小組，正常開3展工作，加強科室質量管理，科主任作為質控小組組長。⑶檢查科室質控小組名單和活1分。⑷院領導班子定期專題研究作。341分。2．每季度不少于一次全面醫(yī)3療質量督查，有記錄、分析、反饋、改進措施與獎懲掛鉤。2.醫(yī)療質量督查原始記錄和分110.5分0.5分。3、⑴醫(yī)院有文件形式公布的6療質量管理委員會主任委員是院長或業(yè)務院長。⑴檢查相應文件，缺一個委員會1任委員非院長或業(yè)務院長擔任者扣0.5分。評審內(nèi)容分值操作方法檢查情況及詳細扣分記錄二、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理395（一）醫(yī)療質量管理組織201．⑴實行院科兩級負責制，院長和科主任分別為醫(yī)院和科室質量管理第一責任人。21.⑴查相關文件規(guī)定或崗位職責，無此項規(guī)定不得分。⑵各委員會建立健全工作制度，每季度至少開展一次活動。

10.5分。人員三基培訓30人員三基培訓303管理和持續(xù)改進開展教育和培少開展一次以上的全員質量培1.3年培訓記錄和會議簽到簿，未開展不得分，80%1分。任、護士長。常規(guī)和技術操作規(guī)范。32111分。 。掌握診療常規(guī)和?？萍夹g操作43.內(nèi)外科各抽211分?；北仨毴巳诉^關。204.20分為合格，11分.醫(yī)療質量管理制度管理制度 20制度健全，醫(yī)務管理人員和醫(yī)護

2度主要內(nèi)容。 人及2個病區(qū)（內(nèi)外各1個）醫(yī)護各2人。制度不健11分首診科室在接待危重、急診病人行病史詢問和必要處置病情需 況。追蹤5份轉診病歷。不合要求者每例次扣1分。會診，根據(jù)會診情況作進一步處251分。1次。251分。3天未確診治療組討。2個?？朴袝\的病歷各2并檢查會診質量；現(xiàn)場模擬急會診到達時間；檢查醫(yī)會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例 務科請院外會診及醫(yī)師外出會診登記本每1例會診普通會診24小時內(nèi)完成，注意 不合要求者扣1分，模擬檢查會診1人次超過10分會診質量請院外會診辦理正常 鐘扣1分，外出會診未辦手續(xù)者每例次扣1分。會診嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出231制度危重病人搶救要有主治醫(yī) 次扣1分，搶救措施不當每例次扣1分,未按程序報必要時應報告科主任重大搶 告,每例次扣1.關部門。,無相應制度扣2分,臨床科室落實情況,在手術科室質量管理與持續(xù)改進中檢查。制度、術前病例討論制度、重大、批制度、新手術準入制度。 8.抽查2個?？茝某鲈翰∪说怯洷净蛩劳霾∪说怯?周內(nèi)

3尸檢和有病理檢查者可待結果報 錄者每例次扣2分討論內(nèi)容不合要求每例次扣1分。論結果記錄于病歷中和專用記錄現(xiàn)場檢查4個病區(qū)的科主任和醫(yī)師熟悉病人病情動態(tài)，11分，值班人員在崗情況，根據(jù)排制度科主任和病區(qū)醫(yī)生全面熟 班表，每缺1人扣1分，交接班本與相應病人的病程院病人病情動態(tài)一二線班實 錄不符每例次扣1分，未掛牌上崗每例次扣1分，值班有切實聯(lián)系到達方案所有急 班與交接班本內(nèi)容不合要求者酌情扣分危重病人白病人新入院病人和病情發(fā)生變 班和夜班未交班扣1分，值班醫(yī)師無簽名扣1分。行書面交班，值班醫(yī)師將值班期2個病區(qū)的醫(yī)囑本與病歷醫(yī)囑單進行對專用記錄本及病程錄上。師在書寫醫(yī)囑和進行診療操作

21分。醫(yī)師簽字不允許蓋章替代（前后筆跡差異。復核，包括病人姓名、床號、性所進行診療操作的程序、藥品名，建立腕帶識別系統(tǒng)。責任追究制度及落實情況。掌握藥物、器械不良事件相關

5分。，并嚴格執(zhí)行。 12.抽查醫(yī)生護士各2名名不掌握扣1分無制會診需住院總以上醫(yī)師擔任。危急值報告制度并落實到位，

度不得分。查醫(yī)務處登記本，發(fā)現(xiàn)11分。查急會診醫(yī)師資質（查4個科室1分。無制度不得分，檢查有關登記本，未落實每例次計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分1分。危機生命的檢驗指標等。醫(yī)療技術分類管理分類管理 20（1）51-3分。技術分類管理及準入和臨床應。分類管理，一、二、三類技術分

（2）未分類管理扣2分，科目不全或管理不規(guī)范扣，管理規(guī)范。

5 1-2分。技術管理檔案，正在申報的項

（3）檢查技術檔案建立情況（包括技術項目和人員。 資質，尤其是二、三類技術的檔案完整。未建檔的211分。部和衛(wèi)生廳相應規(guī)范要求準入

查器官移植、人工輔助生殖、醫(yī)學美容、心臟相應評審并合格。3放療及腔鏡診療操作等醫(yī)務人

介入、婦產(chǎn)科內(nèi)鏡治療等技術的準入批文和人員資質。每項已開展的技術各抽查5份病歷，查對人員資35份病歷，查對人員資質，一人次不合3分。資格證。技術風險預警機制和醫(yī)療技術

檢查有關制度和記錄，未制定預案者不得分，實施。

1分。4項目的開展必須經(jīng)科學技

檢查三新項目的準入資格和全程管理文字材料2過并按規(guī)定經(jīng)批準后實

分。行全程管理，管理內(nèi)容包行全程管理，管理內(nèi)容包數(shù)、質量、安全、費用等。理的技術項目必須經(jīng)倫理委員（3）倫理委員會對各類技術、項目討論的會議記錄2分。管理（1）1分；4（2）21分。全并動態(tài)管理；已廢止或淘汰的技術不得在臨4發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用不得分。醫(yī)療服務安全管理安全管理 201（1）不符合要求，每一處扣2分；三處以上全扣；2病房、床單元設施是否符合《醫(yī)亡的連續(xù)人性化支持服務。全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知 （2）檢查近1年記錄，醫(yī)院無安全教育、培訓記錄不少于2次，對新參加工作、進 扣2分；醫(yī)護人員要求參加率達100（兩次總和；要求安全教育培訓，院、科兩級 每少10個點扣1分；醫(yī)院領導、職能科室及科主任、療安全教育和培訓。 護士長參加培訓記錄按百分比每降低10個點扣1分；1分。醫(yī)療安全管理制度，要求院、

2、（1）查院、科兩級的醫(yī)療安全管理制度和防范全定期監(jiān)督、分析、評價和改

1分。現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評3

查職能部門工作制度和相關資料，無定期監(jiān)督分鉤。 析評價和改進工作，每次扣1分。醫(yī)療安全事件與獎服務信息收集和處理渠道，及

2分。報告醫(yī)療安全情況并落實整改措

口頭、書面、意見箱、調查表的各種意見和投訴1次扣1分。均應有醫(yī)療糾紛預防措施和處5

3(1)1分。抽查職能科及時處理醫(yī)療糾紛。

121分；0.5分。（2）①無告知的扣1分，告知內(nèi)容不完善的扣1分，醫(yī)院投訴管理辦法”①建立有,實行”首訴負責制；②明確告

②查處理投訴的制度及接待投訴的調查、處理、反饋、點、方式、電話和程序；③有處

1分。程序，有專（兼）職人員負責，查、反饋處理意見并有落實整改整。過失行為和醫(yī)療事故防范及報生部要求時限內(nèi)及時上報。故處理條例的處理程序及時處 (3)無預案及報告制度各扣1分未及時上報扣1分。醫(yī)患糾紛。有應用分析結果和改現(xiàn)承擔主要責任的一級、二級

1年兩個重大事件或事故的宗卷，需有個醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率者溝通記錄、醫(yī)療專家組討論意見、處理結果、醫(yī)院、1分；13分，125非醫(yī)源性損害的防控制度及應4

4(1)1分。各相關科室對可能發(fā)生的非醫(yī)療因素引起的意外者非醫(yī)源性意外傷害的防范措傷害無防范制度和應急預案不得分。無處理程序和上上報制度并能實施。員職業(yè)安全制度，重點查醫(yī)務

1分。1分；發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴的處理程序和整改措施。1分。確的患者安全目標，并有具體

5、(1)醫(yī)院無患者安全目標和具體的實施細則不得立患者身份識別系統(tǒng)。

1分。2的特點要明確患者安全目標及

科室無患者安全目標和具體的實施細則不得分。權益?zhèn)惱砦瘑T會制度，進行藥品和試驗或臟器移植等必須經(jīng)過醫(yī)

（1）查原始資料，倫理委員會組成符合要求，不符21證審批切實做到維護患者的合 分；患雙方合法權益的知識教育，4和維護患者的知情同意權、選擇曉率達100%。 （2）①無培訓記錄扣1分；隨機抽查醫(yī)護人員4人一人不了解患者合法權益扣0.5分；、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、②隨機抽查10份病歷，發(fā)現(xiàn)一份未執(zhí)行告知義務的10.5分；召開一次醫(yī)患溝通座談會；②有俗、宗教信仰的宣傳教育活動，給予關注和落實。 （3）①查醫(yī)院醫(yī)患溝通制度及醫(yī)患溝通記錄，缺一項扣1分，②無服務語言規(guī)范扣1分，⑶無召開座1分。④查宣傳教育記錄，無記錄扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一處（例）1分。與病種質量管理15與病種質量管理15部及衛(wèi)生廳要求，二級醫(yī)院必5個。1.（1）查醫(yī)務處臨床路徑管理文件與工作并按每月1個科室（2個病種）的實施與管理情況，未開展不得分，少一個病種扣22分。發(fā)的臨床路徑診治疾病并要求10（2）1個科室對病種分析評價材2分。徑實施，控制單病種費用，規(guī)（3）查臨床路徑實施病種的費用分析，缺一個病種151分。5個病種外，醫(yī)院各抽查內(nèi)外科各1個科室，查單病種質控材料，21分。展單病種質量控制工作，尤其對的控制，并要定期分析與評價，制單病種費用。5季度要有分析報告并要有與同與分析意見。（2）42分。主要部門醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理非手術科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理（七療安全管理1療安全管理

12025首次病程錄應有初步診3上級醫(yī)師第一次查房應提出意見。全面規(guī)范及時性：住院病人三日確診率>90%全面性：無遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術語正確 5合理性：藥物使用有適應征、無禁忌癥、給藥方法、途徑、90%及時：根據(jù)病情及時更改醫(yī) 5囑。療則

調閱內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病案104據(jù)要求檢查相關內(nèi)容，不合要1分。25份病案（含上述10份病案出入院診斷符合率，有無遺漏次要診斷、診斷術語的運用，1分。50份，查看治療藥物的應用是符合上述1分。檢查評審周期內(nèi)醫(yī)院信息報表，1%1三級醫(yī)師查房制度符合4危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨（事質量管理檢查）100%；危重病人搶救成功率80%病情。所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和詳細的操作記 錄，并且有適應證，無禁忌證。出院錄能提供較為詳細（每種藥2，出院注意事項、隨訪或復診，康復指導意見明確。

查房制度不落實每例次扣分。危重病人搶救治療無上級1分略缺此項制度或未落實不1分；查看上述合要求酌情扣分。1分2人病情，每例次不合格150份病歷的危重1%1分。25診療操作的病例，了解有創(chuàng)診斷操作的適應證，禁忌證，知情同意情況，不合要求每例次1分。查出院病歷的出院錄或1分；1分。手術科室質量管理與持續(xù)改進管理與持續(xù)改進 30初步診斷、鑒別診斷和對病情的3此制定詳細的診療計劃上級醫(yī) （1）調閱外科系統(tǒng)歸檔病案10份，其中死亡病例4提出病人的診斷診斷依據(jù)和處 份，根據(jù)要求檢查相關內(nèi)容，不合要求者每例次扣1人要及時進行手術和麻醉風險評 分。無評估記錄不得分。管理制度手術者符合分級管理5 ①抽2個科室查2位不同級別的醫(yī)師對本專業(yè)手術疑難、高危、特殊、致殘及新開 準入、分級管理及重大手術制度的知曉度1人不知后報醫(yī)務處（科）審批。二級以 扣1分。②檢查不同?？剖中g現(xiàn)病歷，查對手術醫(yī)師前討論二三級手術由治療組 資格，每例不符合上述要求扣1分。③二類以上手術或手術難度較大致殘手術和四 及重大、特殊、新手術要有符合規(guī)定的各種記錄。不并記錄記錄符《病歷書寫基 符合要求每例次扣1分④術前討論執(zhí)行不符合要求31分。確，手術適應癥明確，無禁忌

（3）22份出院病歷。1及輸血具有適應性。術前準備充1病情處理。術前討論全面。履1分；術式、麻醉選擇、術前備血不適宜每例扣前預防性用藥合理規(guī)范。11分；術前，出現(xiàn)意外情況處理措施果斷、 討論簡單扣1分；對意外及并發(fā)癥無預見扣1分；無中根據(jù)病情需改變手術方案，及 處理預案扣1分；無知情同意書每例扣1分（非受委委托人同意。手術查對無誤。6

托人簽字亦扣分；及時、規(guī)范，病情觀察及時、嚴 ②術中意外處理不正確每例扣1分術中改變手術方及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處 案未告知每例扣1分；輸血不規(guī)范（無適應癥）每例1分；缺手術器械清點按丙級病歷處理。符合率≥95%。清潔傷口愈合率 ③術后醫(yī)囑下達不及時扣1分；用藥不合理扣1分；術后觀察病情不及時、記錄不全扣111分。病理符合率≥60%。311分時、準確、全面規(guī)范 6人三日確診率>90%診斷符合率>95%（4）統(tǒng)計25份病案（含上述10份病案，統(tǒng)計三日次要診斷確診率、出入院診斷符合率，有無遺漏次要診斷、診正確 斷術語正確，每份不符合要求扣0.5分；查看治療藥物的應用合理性，每份不符合要求扣0.5分；檢查評、全面、經(jīng)濟審周期內(nèi)醫(yī)院信息報表，治愈好轉率每降低1%扣1用有適應征、無禁忌癥、給藥方 分。90%及時更改醫(yī)囑。房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫2病人搶救有主治以上醫(yī)師參與?？咕幬锱R床應用指導原則》

檢查上述病歷，有無及時規(guī)范的三級醫(yī)師查房1分。略原則和指南。略，見藥事質量管搶救、登記、報告制度；

1搶救情況，不合要求酌情扣分。達醫(yī)務科、書面通知病人并粘貼設備完好率100%； 現(xiàn)場檢查急救設備完好情況，每件不合格扣1分4功率以上；危重病人搶救情 現(xiàn)場詢問2名醫(yī)師有關病危病人病情每例次不合格中記錄值班和管床醫(yī)師熟悉病 扣1分。統(tǒng)計50份病歷的危重病人搶救成功率，每1%1分。<3天。2供較為詳細的診斷、主要住院

315天不得分。效果，出院帶藥（每種藥名、劑

1天數(shù)，要準確明了。出院注意

1分。訪或復診時間明確，康復指導意門診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進3、門診醫(yī)療質量管理與持續(xù)10改進電話、飲水、輪椅、推車、醫(yī)師信息、收費標準等便民措,門（急）診及住院部應有簡潔明了的醫(yī)院總體分布圖。

0.5分。優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。①應設置導診分診臺，②掛 （2）①現(xiàn)場查,未設置導診或號、劃價、收費、取藥、采血 分診扣1分；②現(xiàn)場檢查流程并等服務窗口的數(shù)量、布局合 詢問患者一處不合理或一處超理每個環(huán)節(jié)患者等候不得超 過等候時扣0.5分②現(xiàn)場檢查過10分鐘③要有方便患者、 一處不合理扣0.5分；③無相應簡化流程的具體措施如掛號、2 設備或措施扣1分；④不公示或劃價收費合一一卡通自 公示的時間不符合規(guī)定扣1分，無故不按時核發(fā)報告一例扣1科室醒目處公示符合規(guī)定的0.5分。建立本醫(yī)院入院與出院、診斷服務流程。①門診首診醫(yī)師應初步會診者再請相關科室會診，會2按照每醫(yī)師每半天應診

查看分診和首診負責制落實情1應診醫(yī)師工作量不符合上述要250份門診病25位病人的工作量；③統(tǒng)計評審前一年門診診療人次和90%；④門診病歷（4）①有門診病人突發(fā)事件預警制度和處置預案，每診療單元有病人急救設備和設施，如吸氧、吸引器和急救車，②門診醫(yī)護人員應掌握急救知 識有高峰時段病人分流的應急預案和處置辦法④要求一室一醫(yī)一患換藥室注射室要有保護患者隱私的措施。（6）①嚴格執(zhí)行傳染病預檢\設備\流程符合要求門診日志填寫符合 要求；③法定傳染病報告率100%，及時率100%；④按規(guī)定設置腸道門診和發(fā)熱門診。

<90%1%11%1醫(yī)院無醫(yī)療質量監(jiān)控檢查記錄分。（4）①現(xiàn)場檢查門診各診療單元有關相應急救設施，缺一樣扣2名門診醫(yī)20.5分；③無相應0.5分。④不符合0.5分。（6）①檢查預檢分診和報告制度落實情況不符合要求不得分；②抽查評審當年2個科室的一111分。急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進管理與持續(xù)改進 10立設置，二級醫(yī)院要求設置急≥５張，有固定專業(yè)人才隊伍；區(qū)配備有必要的急救設備并保括呼吸機、心臟除顫儀，心電監(jiān)人工簡易呼吸氣囊、氣管切開和微量輸液泵，供氧，負壓吸引以3理，內(nèi)外婦兒科診室及綜合診

（1）①現(xiàn)場查看急診接待和急診觀察病房，按照人員配備標準，核算急診科人員，未設病房扣2床＜10110.5分。1分；2分。檢驗、超聲檢查、放射、心電圖均應在同一區(qū)域內(nèi)。和醫(yī)技科室都應提供24小時連④查臨床科室急會診，查上述檢查科室運轉情況。齊全，定期更新，?？茡尵绕鞑?1分資質符合要求，副高以下醫(yī)生

（2）①檢查急診值班人員的執(zhí)業(yè)資格和培訓、進修相關證明，缺一例次扣15份（含死亡病例1分；③查習或參加培訓的經(jīng)歷；②急診搶2次，缺10.5分；④統(tǒng)計上人員主持指導；③定期開展救3訓；④急診危重病人搶救成功

急診科評審前一年門診登記本和出入院病人登記本，1%1分。⑤現(xiàn)場考核醫(yī)護人員科工作人員均能熟練使用所有搶（門診和病區(qū)）各21肺復蘇技術。分；現(xiàn)場考核醫(yī)護人員（門診和病區(qū)）各2人，心肺1分。房不得收治普通病人，急診病數(shù)75%或以上；②急診科醫(yī)師能（3）①統(tǒng)計評審前一年出入院病人登記本，統(tǒng)計急病人的救治工作；③病人入院后1%0.5置，急救危重患者入院后立即進科醫(yī)師專業(yè)組成，不能勝任工作者扣1分；③模擬或交費、取藥等排隊時間累計不超跟蹤急診病人就診流程，檢查、掛號、就診、檢查、診檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查2交費、取藥時間或入院后開始處置時間，不合要求者到出具報告時間不能超過30分1分；④缺一個病種扣1分，檢查相關病種的落實、急腹癥、急性心肌梗死、心力情況，一例次不合格扣1分。⑤檢查評審當年歸檔病急救流程并落實到具體工作中。10份1分病歷符合《病歷書寫規(guī)范》要求，錄搶救過程。病房應有專人負責觀察病情和

（4）①現(xiàn)場檢查急診觀察病房床位設制和工作人員觀病歷記錄全面、完整、規(guī)范，配備情況，不合格者扣1分；②病歷記錄不符合規(guī)范去向有詳細記錄；③提高需要住21分；③檢查留觀病人登記本，前一年平院率，急診留觀平均時間≤４８>1分。重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進療質量管理與持續(xù)改進（包括10致）2單獨病區(qū)，設置規(guī)范、合理，有

2

1分。151米。2

⑵設備數(shù)量不符合要求，少一種（件）1分。BX線攝片、腎替代治療種制度健全，醫(yī)師、護士及技

⑶查看各項制度，缺一項扣1分。詢問醫(yī)護各一人崗

11分；如呼吸機、監(jiān)護儀、微量泵的使2

1有副高以上職稱，并有專業(yè)學

1分。須中級以上職稱并從事重癥監(jiān)護學科轉入轉出標準并能有效2 ⑷檢查有無出入標準，無標準者扣1分，查現(xiàn)病歷及1分.制度和崗位職責落實嚴格執(zhí)行 ⑸檢查醫(yī)護各一人對醫(yī)療核心制度的知曉度不知者崗位嚴密觀察病情及時正確規(guī) 扣1分查交接班病情記錄和危重病人搶救觀察記錄，情變化的各種記錄評分系統(tǒng)的 無扣1分不全扣1分查病歷5份病歷書寫規(guī)范、2病歷書寫，隨時記錄危重病人

診療計劃合理、適應癥掌握正確、病情記錄完整及知及時履行告知義務并簽署知情 情同意書規(guī)范，不符合要求每項每例扣1分。未按評1分。感染性疾病科管理管理： 10感染性疾病綜合門診，包括傳門診、發(fā)熱呼吸道門診等，設有（1）現(xiàn)場檢查：①感染病綜合門診設置不符合要求、一般三大常規(guī)檢查和藥房、收4 1染科病房設置應符合衛(wèi)生部規(guī)定2分。部門要求，設置傳染病區(qū)的應三徹《傳染病防治法》和相關法

2次，缺一傳染病知識；②制定《傳染病疫11分；消毒隔離制度》、傳染病診療常3③現(xiàn)場查看傳染病收治情況和醫(yī)護人員消毒隔離制型傳染病分開收治，醫(yī)護人員自1分。制度。門和人員負責傳染病疫情報告3

①現(xiàn)場查看網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和專門部門、專門工作直報系統(tǒng)法定傳染病報告率 科室出入院登記本中傳染病疫情上報情況不合要求0%

者每降低1%扣1分；③檢查當?shù)谻DC對該醫(yī)院前11分。病案質量管理與持續(xù)改進7．病案質量管理與持續(xù)改進 51《復印制度》等；對新分配醫(yī)務人員、理培訓。各種醫(yī)療文書書寫及時、準確、規(guī)范、完整，甲級病案率>90％，無丙級2病案；病案科人員配備合理、管理制度無病歷丟失現(xiàn)象； 1使用計算機管理，建立快速查詢ICD0.5理，定期編發(fā)各種醫(yī)療信息統(tǒng)計報表為醫(yī)教研和管理服務；(5)能按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、0.5司法等部門復印或復制病歷資料，并按照規(guī)定保護患者隱私。

0.5分；查培訓記錄，未達到100%扣0.5分；155<90415分；檢查病案科工作場所、人員1分；未建立計算機快速查詢扣1分，未使用ICD0.50.5分。合要求者每例次1分。介入診療質量管理與持續(xù)改進8、介入診療質量管理與持續(xù)改進 5（1）介入診療須符合下列條件：符合放射防護及無菌操作條件；配備800mA，120KV以上的造影機；有氧氣通道、麻醉機、除顫器、吸引器等必要的急救設備和藥品。

現(xiàn)場檢查相關?？圃O置、不符合條件不得分。①制定不同疾病介入治療的操作規(guī)年至少一次總結、分析、提出整改意見；1③對出院病人定期進行隨訪；④介入手術參照外科手術病人進行管理。嚴格掌握介入治療的適應征和禁忌證。 專人專用登記本登記介入診療器材 有關證件，保證器材來源可追溯，不違規(guī)重復使用一次性介入診療器械。按照有關標準檢查導管室和個人防 護情況。

①查看相關管理制度，不11名病人，缺10.510份病歷，查看術0.5101檢查登記本，電話核查有檢查發(fā)現(xiàn)有一次性介入診療器械的重復使用情況,不符合要求不得分。準者不得分。血液凈化質量管理與持續(xù)改進－轉院感9、血液凈化質量管理與持續(xù)改進－轉院5感透析室應具備透析區(qū)、水處理區(qū)、置等。透析床間距不能小于0.8米，實際3.2

（1）實地查看血液透析室的布1求者不得分。1血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士、技師應接受過相應專業(yè)培訓。血液透析室通過衛(wèi)生行政部分檢查驗收合格。建立消毒隔離制度、透析液及透析1用水的質量檢測制度、技術操作規(guī)范、設備檢查及維修制度、一次性使用和重復使用設備的消毒管理制度。有質量管理制度并落實到位。1透析液的配制符合要求，透析用水1化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

查看透析室專業(yè)技術人員1分。1分。檢查有關質量管理制度的1分；1分。康復運動醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進康復運動醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進 5二級以上綜合醫(yī)院獨立設置科室開科室設置、床位、人員、設備配備等應當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標1科學制定針對不同傷病康復的目標1計劃和階段性功能評估方案，并認真組織流程，規(guī)范康復醫(yī)療服務行為?？祻椭委煭h(huán)境應體現(xiàn)“以病人為中心”的服務宗旨，便利、舒適、整潔、溫1馨。醫(yī)務人員應善于了解和體察患者心理，服務熱情、禮貌、耐心、細致。

1分。1分。1分。1分。(5)康復治療：在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，由康復治療師、醫(yī)學工程以及相關專業(yè)人員所、作業(yè)治療、言語治療、心理康復、傳統(tǒng)康復治療、矯形器制作及訓練等技術。

達不到基本技術要求扣1分。麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進麻醉質量管理①有術前麻醉訪視制度（。簽訂麻醉知情同意書（患者或受委托人或監(jiān)護人②建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉實施過程實行全程觀測。制定基本工作標準與工作程序。接制度（PACU錄。24醉是否相關。

54（1）①術前無訪視制度每例扣22211分；1分；PACU各扣21分；11分；24小時死亡病例討論記錄，無記錄扣1分。疼痛治療管理①建立疼痛治療規(guī)范和技術操作標準；②人員要有資質；③有疼痛門診及規(guī)范的治療室。

1 （2）人員無資質不得分，無疼痛門0.5分。專業(yè)技術水平（八）專業(yè)技術水平 150各個?？圃u審當年能獨立完成附件所列的必備技術項目指標，符合率100%，?？萍夹g指標每年每項須完成5例次以上。

查看醫(yī)院申報材料，每少0.２分。抽查復核申報材料的技術指標10%1項扣：（150分-1分×10；第三章醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進三、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 85

檢查情況及詳細扣分記錄①根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和我省實施細則，制定院、科兩級醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并落實。效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度，5③監(jiān)控網(wǎng)單位必須按時完成省醫(yī)院感染管理質量控制中心布（每季度上報監(jiān)測資料和醫(yī)院感染通訊）資料上報及

（1）①檢查醫(yī)院感染管理科無制度不得分，不全或過時1分。②抽查2控醫(yī)師和監(jiān)控護士，是否了解醫(yī)院感染管理的核心制度以及相關制度落實情況，一1分。③未按時完成省監(jiān)控網(wǎng)相關12時、準確。有活動記錄。（室，為一級科室。專職人員配備：200-2501500張床位以上不少于3人，10005須配備臨床醫(yī)療、護理、微生5物檢驗人員。季度工作計劃及相應的工作總結。⑤臨床感染管理小組負責科室感染管理相關工作。

①無三級網(wǎng)絡扣2分，未開展活動或無活動記錄、未能履行職責，1項不符合要求1分。②查醫(yī)院相關文件，未獨立21分，專職人1分。1分。1分。2無管理小組211分。⑶①實行醫(yī)院感染目標管理責人員職責明確。②落實醫(yī)院感染管理責任及責任追究制度。4③醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標分別占醫(yī)療、護理質量考核分值的10%和20%。④專兼職人員職責、分工明確、持證上崗。⑷①醫(yī)院感染管理專職人員應參與醫(yī)院建筑的改、擴建和新建8相關衛(wèi)生學評價工作。

標管理責任制不得分，目標達標率＜90%1分。21分。③查閱考核資料，未納入考21分。1分。①查資料或記錄，未參2分；部分項目無。1分。③重點易感區(qū)域應按照環(huán)境類別配備相應的空氣消毒設施。

②檢查手術室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、血液透析室、新生兒病房、導管室、消毒供應中心（室）1新、改建建筑設施、布局、功能流程等情況。一處不合1分。③重點易感區(qū)域一處未按照環(huán)境類別配備相應的空氣凈11分2年。《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管時、準確，有醫(yī)院感染局部流行10控制措施，效果評價有據(jù)可查。③實行前瞻性監(jiān)測和目標性監(jiān)1.④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋100%1.5％。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%,醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％；感染漏報率≤10%。⑤消毒滅菌效果按規(guī)定進行監(jiān)100％，對醫(yī)院感染對監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題有記

2分。②發(fā)生暴發(fā)未向有關部門報告者扣2控制不及時或措施不得力扣2分。③未開展病例監(jiān)測扣5分；12分。1項未按期完成或無總結分析反饋1—2得分。④抽查2感染各項統(tǒng)計學指標未達標，111分2個重點科室，21分，對監(jiān)測過程及發(fā)現(xiàn)的問題未及1分，監(jiān)測11⑥未開展監(jiān)測資料計算機管理扣2行匯總分析，11分。錄和改進措施并能及時處理并報告有關領導和部門。⑥必須開展監(jiān)測資料的計算機指南要求。②感染管理科至少每季度一次對各重點部門進行質量督查和境衛(wèi)生學監(jiān)測達標；不合格有分15析及質量改進措施。③消毒供應中心(室)應實施手供一體化及集中供應管理模式，有驗收合格證書。④血液凈化中心（室）管理符合國家相關規(guī)范要求。

現(xiàn)場查看、查資料。11分②感染管理科沒有督查和監(jiān)測扣21分。消毒供應中心(室)10分。（室1分。⑺①依據(jù)衛(wèi)生部新頒技術指南感染重點部位的預防與控制制（即SO嚴格落實。 6②臨床醫(yī)師護士應掌握相關工其中項目開展目標性監(jiān)測。合指南要求。術操作規(guī)范。10②落實《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，有隔離各類感

感染預防與控制制度和SOP不得分，現(xiàn)場抽查綜合或專ICU2例，查看各項項未落實扣1分。ICU臨床1人不掌握扣1未選擇其中項目開展目標性2分。③感染預防與控制主要措施11分。2-3人無菌技術操作，一1分。②抽查２-4個重點部門的消毒隔離制度落實情況，一處染性疾病、多重耐藥菌病人的設施及措施。隔離標識明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，醫(yī)務人員能正確使用。100％，衛(wèi)生學監(jiān)測達標。手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合規(guī)室成本核算。⑤感染管理科有對各科室手衛(wèi)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。⑼①感染管理科參與對一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。②購置部門統(tǒng)一招標采購、索藥械的相關證件。③消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療 用品使用和無害化處置符合要消毒滅菌方法正確。療人數(shù)應相匹配；口腔診療器生部相關規(guī)范要求。

12離病人隔離制度落實、配備和正確使用隔離防護用品情況，11分。③抽查5人1分。2-4手衛(wèi)生設施和速干手消毒劑1分；抽查ICU、新生兒等手消毒劑全年領用數(shù)量與收治病例數(shù)，計算每一病例消耗量，并檢查項1分。1分。2分。②購置部門無法出示使用中消毒劑和消毒器械的衛(wèi)生許211分?？剖页椴橄舅幮?、一次3－510.5分。5的醫(yī)療器械，一份清洗不/1分。查口腔科、內(nèi)鏡室相應器械與診療人數(shù)應相匹配情況，不匹配扣1分；內(nèi)鏡無驗收合格證一鏡扣1分。制定耐藥菌醫(yī)院感染預防與控②臨床科室對感染病例應及時負責對耐藥菌感染患者實施相應的隔離和控制措施。 5微生物實驗室每季度發(fā)布本醫(yī)院臨床常見分離細菌菌株及其多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。省監(jiān)控網(wǎng)單位每季度上報耐藥9控菌株。并落實。②全院各級人員院感知識培訓達到規(guī)定的時數(shù)。 ③編輯下發(fā)醫(yī)院感染管理信息控制醫(yī)院感染，每季度一期。⑿醫(yī)療廢物和污水管理和處置和衛(wèi)生行政部門關于醫(yī)療廢物 處置的管理規(guī)定。建立醫(yī)療廢物管理制度與操作

①查醫(yī)院感染管理科資料，無制度不得分，未開2抗菌藥物合理使用管理扣分，無隔離預防措施落實情1分。②現(xiàn)場查看（或提問新生兒室等，病原標本送檢11分。見分離細菌菌株及其藥敏情211分。④省監(jiān)控網(wǎng)單位未及時上報1分。簽到冊，未達到全員培訓的2分。②現(xiàn)場考核各級各類人員相111分。211分?，F(xiàn)場查看：無管理規(guī)定、操作流程、應分。查閱相關資料和培訓記錄，流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。管理制度健全，職責明確。有醫(yī)療廢物處置隊伍，處理人員必須通過醫(yī)院感染控制相關知識培訓，處理過程防護措施落實到位。醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。并落實。⒀①建立并落實醫(yī)務人員標準預防及職業(yè)暴露防護制度、措施、報告及處理和應急預案。并培訓醫(yī)務人員個人防護用品③感染性疾病科、血液透析室、手術室供應室等部門的醫(yī)護人員及從事醫(yī)療廢物處置人員定 期進行乙肝丙肝等血液傳播性疾病的相關檢查和預防接種。

未組建醫(yī)療廢物處置專門隊伍扣1控制相關知識培訓或防護措施不到位，10.5分。2處置、交接登記等，一處或0.5分；臨時貯存點、，一項不符合扣0.5分。（13）①20.5分。②抽查3人（醫(yī)生、護士和工人各1位）職業(yè)暴露的報告及處理流程、防護用品正確使用等知識掌握情況，一人回答不出扣1露防護知識、防護用品使用2分(3)查看重點部門工作人員1分；1分。第四章護理管理與質量持續(xù)改進護理管理組織四、護理管理與質量持續(xù)改進 110

檢查情況及詳細扣分記錄（一）護理管理組織 101．院領導履行對護理管理的職責,,針對存在問題提出改進意見。 3成立護士定期考核委員會

查優(yōu)質護理領導小組文件及院、護理部會議記錄，查后1分。（2作職責、實施方案，無相關1分。2護理管理組織體系完善護理管理組織完善，建立3人。實行目標管理，每年制定5護理工作計劃并有效落實。衛(wèi)生廳年度工作目標為患者提供符合規(guī)范的護理服務。成立護理質量管理委員會

0.5分。查護理部年度工作計1分。無目標管理、計劃未完成各1分。查各級護理質量管理督、考核、評價，并有記錄。督、考核、評價，并有記錄?？己擞涗洠樽o理部對存在質量問題的分析改進措施和落實跟蹤記錄，一項不合格1分。3．護理工作制度和崗位職責制定健全的護理工作制度、護理制度更新修訂情況。護理制度能及時更新、完2善。定期開展護理制度的培訓1次。2名護理人員對核心制度的知曉情況。以上任一項目有缺陷扣分。1護理人力資源（二）護理人力資源 20護士資質和崗位技術能力 5理。配、使用和培訓，責任明確。全院護士實行同工同酬，護士崗位待遇。存有個人資質文件或復印件。50%。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展，培養(yǎng)急臨床?？谱o士的使用規(guī)定和相應的待遇。護士配置總數(shù)≥50%。全院臨床一線護士占護士總數(shù)≥95%。 5比≥0.4：1。ICU比≥2.5-3：1

4名護士履行崗位職責、工作達標情10.5查護理部對人力資源1分。查人事部門護士工同2分。10期考評檔案和執(zhí)業(yè)注冊證等相關資料。一人次不合格扣0.2分。0.5分（6）21分。查醫(yī)院人事部門及臨床科室護士人力配置及床位使用情,足臨床需要或存在缺陷，扣2分。人力資源調配 2各級護理管理部門制定緊定在特殊情況下的人選。根據(jù)危重患者的比例、手點實行彈性調配。在職繼續(xù)教育 6護理部有專人分管護士的度制定各級護士培訓計劃并保證落實。100%。95%，護理管理人員參加省級或20%。“三基”考核人人達標。1-21-2次（含心肺復蘇。CN10篇。

查緊急人力資源調配制度和方案,11分。1繼續(xù)教育計劃和考核情況。未體現(xiàn)分層次分需求培訓扣2分。（2（）1分。2分1分。10.2分。臨床護理質量管理與改進(三)臨床護理質量管理與改進 1．護理質量評價理、?？谱o理質量評價標準。各級護理管理部門對基礎與?？谱o理措施落實情況進行 督查有分析評價記錄護理部每季各大科每月各護理單元每周進行護理質量檢查每次考評有記錄、有反饋和改進措施。落實優(yōu)質護理

1分。10.51分。8⑴改革護理工作模式，落實護士護理。

2備、排班方式、每名責任護士分管病人數(shù)量和提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務情況。未改革護士排班方式扣5體現(xiàn)對病人的連續(xù)觀察扣分，責任護士未體現(xiàn)相對固2分。護理制度、標準并落實。護理級別與患者病情相符，有相應級別標識。護士掌握患者的護理級別時、準確。

11分。（2（3（4）現(xiàn)場抽查2個4位病人護士對分級護理執(zhí)行情況。提供的護理服務與級別不相符一例扣1病人病情、護理內(nèi)容、措施0.5分，發(fā)12分。危重患者護理制定危重患者護理常規(guī)并按護理記錄。 10護士能及時、準確觀察判斷主動采取措施。

查看危重患者護理常1分，護理記錄不規(guī)0.5分。4名護士對危重患者根據(jù)護理常規(guī)對病人的掌握與執(zhí)行情況，能對患者潛在并發(fā)癥提出預見性護理措施。病情不掌握、措施有缺陷、潛在問題無預見或11提供圍術期規(guī)范護理制定規(guī)范的術前術后護理常規(guī)，護士術前準備及時，術后交接完備，觀察嚴密，記錄準確。儀器設備和搶救藥品有效使用 各病區(qū)儀器、設備齊全呈用。搶救藥品保證在有效期內(nèi)。提供心理和健康指導服務立患者健康指導手冊（資料。根據(jù)患者心理狀態(tài)，實施3有針對性的心理護理。根據(jù)患者的病情，實施有（包括入出院、飲食、用藥、治療、特殊檢查（B介入等、手術后等。

1士未按規(guī)定執(zhí)行每人次扣0.51分。212名護士對儀器的正確使用情況，護士不能熟練對儀11搶救車藥品一只失效扣1分。21分。1分。4教育知識的掌握情況。一人0.5分。（4（）1分。（4）充分運用講座、板報、圖片、廣播、錄像、宣傳冊等開展形式多樣的健康教育。臨床路徑和單病種護理管理依據(jù)臨床路徑和5個單病種質量監(jiān)控標準，開展相關培訓，并2按流程提供規(guī)范的護理服務。護理文件記錄按照衛(wèi)生廳護理文件書寫,有文件書寫檢查考核標準。各級護理管理部門定期對2有考評記錄。重點評價危重患者的護理錄，并簽名。度2定期組織護理查房、護理病例討論，并有記錄。診并有記錄。

5理規(guī)范、質量監(jiān)控記錄、培訓資料及護士提供的服務情1分。查護理部對護理文件書寫的例危重患者病史的護理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術清點單的書寫及簽名護士資質。以上一項不符合要求扣0.5分。2,2例重點部門疑難護理會診記錄。無相11分。重點護理環(huán)節(jié)管理 3⑴有重點護理環(huán)（輸血藥物 查2名護士對藥物不良不良反應等）的護理管理制度、不良反應等）的護理管理制度、規(guī)范，并有督查記錄。反應相關制度規(guī)范掌握情況。（2）病區(qū)有與ICU、急診室、手術室或其他科室的轉入（出）患者交接護理記錄。ICU（出患者交接護理記錄。(3)護士遵照醫(yī)囑為患者提供輸血治療服務。2名護士對輸血規(guī)范掌握與執(zhí)行情況。無相關制度規(guī)范各扣1分，1名護士執(zhí)行不符合規(guī)范扣1分。護理安全管理(四)護理安全管理 15護理安全管理組織和監(jiān)管護理安全管理組織體系完錄。制定用藥、治療各環(huán)節(jié)的者。 4病區(qū)有各類藥品安全管理的處理措施。后的觀察及處理措施。（不良件制定主動報告護理安全（良）事件與隱患缺陷制度?？剖矣凶o理安全（不良）事件與隱患缺陷登記本。 整改及反饋，有改進記錄。

系和工作職責，監(jiān)管落實情1分。2理措施，一處不符合要求扣0.5分。2名護士用藥0.5分。2名護士掌握用藥0.5分。1分。護理風險防范評估與報告制度和處置流程。墜床管理/制定患者壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程。制定壓瘡診療及護理規(guī)程。護理部定期檢查科室導管滑脫、跌倒/施落實情況，并有記錄。

(2)(4)(5)流程、預案制定情況。一項0.5分。（2）導管滑脫防范措施執(zhí)行情況的記錄，及護理部對發(fā)生導管滑脫事件的原因分析及整改記錄，無執(zhí)行、未分析或0.5分。4,查護理部/墜床事件的原因分析及整改記錄一項不0.5分。4風險評估記錄、相關護理措施和記錄、護理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄，0.5分。與處理護理人員能熟練掌握口腔飼等常見臨床護理技術操作以及并發(fā)癥的預防與處理措施。（2）各護理單元的護理人員能熟練掌握?？谱o理技術操作，并能正確預防和處理常見并發(fā)癥。

2本病區(qū)護理技術操作及常見并發(fā)癥的預防與處理，一人1分。42名護士本專科護1分。緊急意外事件的護理應急預 1案和處置流程護理部建立院內(nèi)緊急意外事件（停電、停水、火災等）應急預案和處理流程。預案和處理流程的培訓方案并實施。

查護理部緊急意外事件應急預案和處理流程的培訓資1分。（2）2急意外事件應急處置流程知分。特殊護理單元質量管理與監(jiān)測(五)特殊護理單元質量管理與20監(jiān)測手術室護理質量管理與監(jiān)測制定并實施相關工作制 度、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)程，落實各項工作制度。有護理質量控制人員或（室量管理與監(jiān)測制定并實施相關工作制度、崗位職責、工作流程與操2作規(guī)程，落實各項工作制度。有護理質量控制人員或測制定并實施新生兒室工作制度、護理常規(guī)及操作規(guī)程。重點為新生兒室安全制度、消毒隔離制度、身份識別制度等。（腳帶標

常規(guī)與操作規(guī)程執(zhí)行及質量1分。常規(guī)與操作規(guī)程執(zhí)行及質量1分。（1（4）查工作制度、崗位1分。11分。查新護士培訓記錄，無識身份。執(zhí)行各種治療操作前2對。護士須經(jīng)專業(yè)崗位相關有護理質量控制人員或監(jiān)測制定并實施導管室護理有相關護理操作規(guī)程的2藥品、麻醉藥品管理符合規(guī)定。態(tài)，有專人管理。有護理質量控制人員或監(jiān)測制定并實施相關的工作制度、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)程。有護理質量控制人員及小組，依據(jù)質量與安全管理制度

1分。（1（5）查工作制度、崗位1分。（2（4）查培訓和技能掌握0.51分。（1（2）查工作制度、崗位1分。（3（4）查新護士培訓記錄1名技術掌握情況，11分。管路、壓瘡管理和基礎護理。護理部對?？瀑|量有監(jiān)測和改進的記錄。護士須經(jīng)專業(yè)崗位相關護士急救技術熟練。監(jiān)測制定并實施相關的工作有護理質量控制人員及小組，對工作質量有評價分析及改進措施，護理部對?？瀑|量有監(jiān)測和改進的記錄。血液凈化室護士須經(jīng)專

（1（2）查工作制度、崗位1分。1分。第五章醫(yī)技科室管理臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進五、醫(yī)技科室管理臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進 分評審內(nèi)容 40（1）基本要求 8

操作方法

檢查情況資源共享。面積800m2，清潔區(qū)、緩沖區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確。人員、標本和污物流程合理。②不同實驗室不得檢測相同試驗項1目。0.5③從事收費性檢測的PCR實驗室必須通過驗收。131人。2⑤應有以下基本制度，并有相應的操作程序和執(zhí)行記錄：急診值班制

①實驗室沒有集中設置扣0.5分；提供實驗室平面圖，面積100m20.20.5分；人員、標本、污物流程不合理扣0.5分。1分。PCR0.5分。④隨機抽查人員資格證書，發(fā)10.510.2持大型生化分析儀上崗證人員10.2分。儀器管理制度、試劑管理制度、檢驗報告單簽發(fā)制度、危急值報告制生物安全制度、計算機和信息管理制度、業(yè)務學習和培訓制度。⑥應有以下必備儀器，所有儀器必2須正常使用一個月以上：血細胞計數(shù)儀、血氣分析儀、生化分析儀、自動血培養(yǎng)儀、生物安全柜等。

⑤查制度、操作程序和相關記10.50.51項記錄（或非原始記錄）扣0.5分。10.5分。生物安全14全風險評估，并根據(jù)風險評估配備相應的防護措施（如帽子、口罩、手套、橡膠手套、防護眼鏡、防護服、急救藥箱、噴淋及洗眼裝置。②微生物實驗室標本和廢棄物必須就地高壓消毒后處理（使用內(nèi)排式高壓滅菌器

無生物安全標識或生物安全標0.50.50.2分。微生物標本沒有就地高壓消毒0.50.5具沒有按規(guī)定處理、交接和記0.5分。③建立健全各項生物安全制度（至少包括實驗室人員準入制度；感染性材料管理制度；員工健康管理制度；生物安全自查制度；實驗室資料檔案管理制度；生物安全管理及實驗人員的培訓和考核制度；意外事件處理與報告制度；實驗室安全保衛(wèi)制度（

1.5

③缺1項制度和應急預案扣0.20.50.5分；現(xiàn)場2人，考核內(nèi)容包括應急預案、醫(yī)療廢棄物處理程序、所從事崗位活動的生物安全風1銳器刺傷、化學性、物理性、放射()2次。①開展項目，為臨床服務 10開展項目能夠滿足二級綜合性醫(yī)院 2檢驗、生化檢驗（CK、CK-MbCR檢、瘧原蟲檢查等。

0.2分。檢查各專業(yè)開展項目，缺1項0.5分。②應有常規(guī)檢驗項目、急診檢驗項目的收費及報告時間清單，并向臨床和患者公示。 ③危急值的設置必須與臨床相關科室醫(yī)師共同討論，并報院醫(yī)務科 2備案發(fā)文。檢驗人員應熟悉本專業(yè)危急值項目、范圍，并按要求進行報告和登記。④特殊臨床檢驗項目可以委托其他實驗室檢驗，委托檢驗項目需在醫(yī)院醫(yī)務處（科）備案，并有批復。 0.5

②沒有常規(guī)檢驗項目、急診檢驗項目收費及報告時間清單扣0.50.5分。③危急值沒有與臨床科室醫(yī)0.50.5分；抽51次0.2`0.521人對危急值項目0.2分。④外送檢驗項目沒有在醫(yī)院醫(yī)應留存有委托實驗室的注冊資料（營業(yè)執(zhí)照）和能力證明文件。⑤微生物室須每季度通報各類標本病原微生物分布及耐藥情況。1⑥每年至少開展1項新的檢驗項2不準確度、病人結果可報告范圍、間的方法學評價資料（三項評價作規(guī)程和質量保證文件。開展咨詢服務，接受臨床醫(yī)師和患者的咨詢和投訴。至少每半年征求一次全院臨床科室意見，并根據(jù)意1.5見對檢驗服務和檢驗項目進行改進。質量管理 18

務處（科）備案扣0.5分。沒有保存委托實驗室的注冊資料（營業(yè)執(zhí)照）0.5分。⑤查醫(yī)院內(nèi)“臨床標本細菌分10.5分。21分；開展了新項目，但沒有報10.5分；沒有建立完整的新項目操作規(guī)程和質量保證文件扣分。⑦無設特殊服務窗口和便民措0.50.5分；沒有定1分，沒有對征求的意見表進行分。①檢驗科必須成立質量管理小組，2定期或不定期對檢驗質量進行檢4次。②檢驗科必須為臨床科室提供“標本部必須配合做好檢驗分析前質量控制工作；臨床送檢的各類標本必須注明標本采集時間，檢驗科接收標本應有接收時間和簽字，拒收標本應有記錄。

科室未成立質量管理小組扣0.510.5分。2分；有指南，但醫(yī)務科和護理部沒有配（10.5分；沒有接收時間，扣0.50.5分，0.5分。2限和失控判斷規(guī)則選擇合理。質控圖必須真實記錄質控品實際檢測情況，失控有處理，有記錄。④必須參加省臨床檢驗中心組織的室間質評，每項室間質評年平均合格率80%； 1⑤新購買的床旁檢驗設備（式血糖儀、血氣分析儀）1醫(yī)務科備案，并與常規(guī)檢驗方法進行比對合格后方可使用；院醫(yī)務科對所有備案的床旁檢驗設備至少每半年組織一次比對試驗。⑥試劑必須三證齊全，在有效期內(nèi)使用。使用的試劑必須有登記（2效期、定購數(shù)量、訂購電話、使用起止時間。⑦所有儀器必須三證齊全。每臺儀器必須有操作卡和SOP文件，工作人員熟悉所使用儀器的操作規(guī)程。每臺儀器應有使用記錄、維護保養(yǎng) 細胞分析儀安裝后必須有校準報每三個月比對一次。（

③隨機抽查近一年的質控圖，10.510.5分；靶值和控制限設置不合理0.5分；無失控處理記錄，0.5分。1項缺失或成績不達標扣0.2⑤查近2年醫(yī)務科備案登記本10.51種試劑證0.5分；1項扣0.5分。⑦10.5分；1臺儀器無SOP0.5分；1臺儀器無使用和維護記錄扣2人，1人不熟悉儀器操作程序扣0.2分；生化分析儀和血球計數(shù)儀（或偽造校準報告1110.2分。⑧1項檢測系統(tǒng)無評價記錄或現(xiàn)行的檢測系統(tǒng)與評價記錄不儀器、試劑、校準品和操作程序儀器、試劑、校準品和操作程序。對檢測系統(tǒng)有評價記錄（不精密度、不準確度、病人結果可報告范圍進行系統(tǒng)評價。20.22人不熟悉檢測項目操作程0.2分。⑨實驗室內(nèi)所有溫箱、冰箱、水浴箱等設備至少每天應觀察并記錄溫2次。⑨沒有記錄或記錄不真實，扣0.5分。0.5內(nèi)容完整。參考值設置合理、有依據(jù)。檢驗報告單上需打印出標本采集時間、接收時間和報告時間。除急診報告以外，所有檢驗報告單必須具有檢驗者和審核者的雙簽名（允許電子簽名。0.5分；參考值設置不合理、無依據(jù)扣0.51.5分；無標本采集時間扣0.5分；0.5分。病理質量管理與持續(xù)改進2、病理質量管理與持續(xù)改進 10基本要求①面積500m2，分為污染區(qū)、半污染區(qū)和潔凈區(qū)。

100m20.2沒有污染區(qū)、半污染區(qū)和潔凈0.5分。

檢查情況及詳細扣分記錄②具有自動脫水機、石蠟切片機、冰凍切片機、包埋機、通風柜等基本設備。4資質。齊全。⑤標本、切片及蠟塊保存符合規(guī)定。開展項目①能開展常規(guī)病理切片、術中快速2冰凍切片、細胞學診斷、免疫組化等項目；至少開展5項特殊染色檢查。質量與服務4①病理組織診斷報告≤5個工作日。術中冰凍病理自接收標本到出

10.2分。③10.5分。1分。1分。10.5分。101具結果時間≤30分鐘。②術中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥60％。③建立病理檢查服務項目、收費和報告時間目錄，并向臨床醫(yī)師和患者公示。2次。

0.5分。②檢查101%1分。③沒有建立病理檢查服務項目、收費和報告時間目錄扣分，沒有向臨床醫(yī)師和患者公1分。1分。醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進3、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進 30CTMR一體的統(tǒng)一的影像科，影像學檢查設備原則上集中設置，醫(yī)療流程合理。實行科主任負責制，執(zhí)行相關6,放射診療有合法的許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證。

缺相關資料及規(guī)章制度1分2分11分。

檢查情況及詳細扣分記錄①各種影像學檢查設備配置足臨床需求。5②各種影像學檢查必須由有資質人員值班，連24職責明確。①各種大型影像檢查設備有②放射、CT、DSA、超聲等專業(yè)有完整的質控網(wǎng)絡,1,6有定期質控改進措施。放射設備有安全管理制度。

①現(xiàn)場檢查各設備使用情CT介入和超聲等專業(yè)急診報告或10分。②抽查影像學急診醫(yī)、技人員1分。①查各類大型設備技術操臺設備無操作規(guī)程扣1分。抽查工作人員使用情況，11②檢查工作記錄，重點查記錄中問題糾正情況，無質控網(wǎng)絡11分。①堅持集體閱片制度及主任參加臨床討論的記錄。②各窗口劃價/取片等待時間≤10分鐘。門急診平片和超聲等檢查出具診斷報告時間：A：超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結 8果時間≤30B：急診：平片、CT和超聲分鐘。大型設備檢查和各種造影出具診斷報告時間≤48小時。主要技術指標：CT、MRI、大型X光機檢查陽性率≥70%；記錄、定期健康檢查及上崗合格證，3CTDSA保養(yǎng)和維護和檢測記錄，有完整的開、關機記錄，故障記錄和檢修記錄。CT、MRI、DSA檢查室過2敏搶救藥品、氧氣及設備

①無副高以上職稱醫(yī)師（在職人員）閱片和參加臨床11分。書寫不規(guī)范，1分。②抽查近1年來上述檢查時間11分。項指標，一項不達標，扣1分。111人1分。發(fā)111分。在用設備發(fā)現(xiàn)1臺設備不達標1分。1分1分輸血質量管理與持續(xù)改進輸血質量管理與持續(xù)改進 20①血液來源于規(guī)定的供血

（1）①查看血液來源不合格或有自采自供血的，不得分。

檢查情況及詳細扣分記錄②有完善的血液安全法律法規(guī)全員培訓和檢查考核制度，培訓、3分考核有記錄。③與供血單位鑒定供血協(xié)議，并按協(xié)議規(guī)定提交臨床用血計劃，血液儲存方案合理。

②考核醫(yī)護人員對法規(guī)等有1分；1分。（2）科室設置與業(yè)務用房①設置獨立的輸血科，按一級業(yè)務科室管理,負責臨床用血的技術指導和技術實施，在臨床輸血管理委員會領導下開展工作。②輸血科業(yè)務用房獨立，設置及560㎡以上。③二級醫(yī)院至少4,以上學歷、具備國家認定的衛(wèi)生技術職稱。④血液儲備設備配置合理，具備24小時供血能力，有血液應急預⑤使用計算機管理軟件管理輸血科，并與相應的供血單位聯(lián)網(wǎng)。

①無輸血管理委員會不得分，無獨立輸血科不得分。1分。1人11分。④查設備、庫存、交接班記錄及應急用血預案，無1分。⑤未使用計算機軟件管理的1分。血適應癥合格率≥90%。②成分輸血率≥85%。5③參加省級以上的室間質評，室間質評不合格項目要分析原因，進行整改。4次溫度監(jiān)測、儲血區(qū)域符合醫(yī)院感染管理規(guī)范Ⅱ類環(huán)境要求。標本和污物處理符合規(guī)定要求。②輸血相關制度、記錄完整（血3液儲存管理制度、血液出入庫制度、記錄，血液報廢制度、記錄等度和各項檢驗操作規(guī)程，血型鑒定及交叉配血技術方法準確，過程記錄完整，檢驗報告及時、準確、規(guī)范并按規(guī)定保存。標本保7天。①有臨床用血申請及審批1000ml，須經(jīng)科主任批準，一次4用血量≥2000ml（科批準。②有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經(jīng)血傳播疾病檢查。

（3）①101分。1分。1未參評不得分，合格率不達80%扣11分。①未制定控制輸血感染方案1111分。②現(xiàn)場檢查。查閱相關制度、規(guī)程及執(zhí)行情況。無制度、規(guī)程、記錄不得分。血型鑒定及交叉配血結果錯誤不得分。①無臨床用血申請、登記