食管癌的外科治療進(jìn)展

食管癌的外科治療進(jìn)展第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理類型我國(guó)鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國(guó)家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術(shù)率58％切除率39％術(shù)后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％術(shù)后死亡率13％五年生存率10％第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手術(shù)3234姑息性手術(shù)7.58總體8.814第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下層T2累及固有肌層T3累及外膜及食管旁組織T4累及臨近組織器官第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二N分期N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二M分期M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移－M1a上段食管癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)

下段食管癌轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)－M1b

遠(yuǎn)處臟器或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二分期分組STAGEGROUPINGTNM五年生存率（％）Stage0TisN0M0StageIT1N0M060StageIIAT2N0M030T3N0M0StageIIBT1N1M040T2N1M0StageIIIT3N1M013T4AnyNM0StageⅣAAnyTAnyNM1a3StageⅣBAnyTAnyNM1b第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二AJCC、UICC關(guān)于食管癌的改動(dòng)（2002年第六版）指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長(zhǎng)增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994

)第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二針對(duì)最近食管癌分期的爭(zhēng)議陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后關(guān)系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回歸分析：0～12枚陽(yáng)性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降-淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個(gè)淋巴結(jié)預(yù)后有差異故不能簡(jiǎn)單劃為N0、N1、M1a第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌分期的修改建議

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02年）T1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－》I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽(yáng)性淋巴結(jié)）N2（3個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)）M1a取消第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床診斷與分期（cTNM）方法全身體檢影像學(xué)方法－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET食管鏡、支氣管鏡胸腔鏡、腹腔鏡食管拉網(wǎng)、細(xì)針穿刺活檢第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細(xì)針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:

88%,陰性預(yù)測(cè)值:

82%

）第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二T分期準(zhǔn)確率（82－89％）

T1：準(zhǔn)確率為83.5％，16.5％夸大T2：準(zhǔn)確率為73％，10％低估，17％夸大T3：準(zhǔn)確率為89％，5％低估，6％夸大T4：準(zhǔn)確率為89％，11％低估

meta-analysis(21series)，R?sch，1995第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二N分期靈敏度89％，特異性75％，準(zhǔn)確率84％（Catalanoetal,1994）N1：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86％，陰性預(yù)測(cè)值79％N分期準(zhǔn)確率77％（R?sch，1995）

－N0：69％－N1：89％細(xì)針穿刺活檢：靈敏度92％，特異性93％，準(zhǔn)確率100％，陰性預(yù)測(cè)值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72％，特異性97％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95％，陰性預(yù)測(cè)值82％（Reedetal,1999）第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CTT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等）準(zhǔn)確率：43.8％N分期（胸段食管）準(zhǔn)確率：48％～74％（Holscheretal,1994）準(zhǔn)確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移

第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長(zhǎng)度

－為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化－纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無侵犯主動(dòng)脈或氣管

－總體敏感度與特異性與CT類似：60％自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)－運(yùn)動(dòng)偽影空間分辨能力不及CT費(fèi)用較高第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（>1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要用于證實(shí)cN0（Flamenetal，2000）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準(zhǔn)確率：37%~90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Koborietal,1999）第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否肝臟轉(zhuǎn)移第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二胸腔鏡和腹腔鏡的目的準(zhǔn)確的TNM分期評(píng)價(jià)術(shù)前放化療效果放療范圍個(gè)性化的實(shí)施第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較靈敏度（％）特異性（％）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（％）胸部N1胸腔鏡62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔鏡84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌的治療

（強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）手術(shù)治療

-姑息性手術(shù)

-根治性手術(shù)內(nèi)鏡下治療-食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù)

-內(nèi)鏡下電灼切除、Nd:YAG激光切除、光動(dòng)力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)適應(yīng)證早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者中期（Ⅲ）、病變?cè)?cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者

第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)禁忌證臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管癌手術(shù)治療的近況死亡率五年生存率Earlam(1980)29%4%Mueller(1990)13%20%WuYK(1980)5%30%LiH(1997)3.8%29.6%第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二食管切除的手術(shù)徑路經(jīng)胸手術(shù)Transthoracicesophagectomy(TTE)經(jīng)腹手術(shù)Transhiatalesophagectomy(THE)第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二經(jīng)左胸徑路在我國(guó)最為普遍優(yōu)點(diǎn)對(duì)于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長(zhǎng)期生存率接近IvorLewis手術(shù)缺點(diǎn)無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對(duì)于體型較大的患者手術(shù)較為困難第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二經(jīng)右胸徑路西方國(guó)家常規(guī)使用－IvorLewis手術(shù)在我國(guó)主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)－更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點(diǎn)：－便于清掃腹腔淋巴結(jié)－便于行幽門成形術(shù)第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二經(jīng)右胸徑路后外側(cè)切口－國(guó)外較多見－食管床暴露良好－術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多－不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加前外側(cè)切口－我國(guó)使用較多－食管床暴露較差－手術(shù)時(shí)間較短－可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二Transhiatalesophagectomy(THE)

西方國(guó)家較為普遍西方國(guó)家以食管下段腺癌為主 腺癌主要為下段食管旁淋巴轉(zhuǎn)移該視野下可以完成腫瘤的切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃術(shù)后死亡率5％五年生存率與IvorLewis手術(shù)相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二THE在我國(guó)的應(yīng)用不適合作為常規(guī)徑路我國(guó)以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管Orringer和Hurley的經(jīng)驗(yàn):

對(duì)于中段食管癌以及鱗癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二Orringer關(guān)于THE的報(bào)道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203N(%)5-yearsurvival鱗癌225(28%)17%

腺癌555(69%)24%Upperthird24%Middlethird13%Lowerthird26%第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二吻合技術(shù)胸內(nèi)吻合－國(guó)產(chǎn)吻合器：常州GW－1、上海GF－1

費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器－進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科價(jià)格較貴、切割不全或釘合不全等機(jī)械故障較少頸部吻合－連續(xù)或間斷手工縫合－吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高－側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少

Orringeretal，2000第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二根治性切除存在爭(zhēng)論

根治性切除無效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作為首選手術(shù)方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)適用于早中期食管癌（stageI、II）可減少局部復(fù)發(fā)率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II

）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者效果不理想（五年生存率25％）第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二根治性切除范圍食管切除、食管胃頸部吻合切除內(nèi)容包括食管和臨近淋巴結(jié)不包括胸導(dǎo)管、奇靜脈和心包（與西方國(guó)家enblok的概念有差別）兩野或者三野清掃（死亡率3～7％）

第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二根治性切除生存率比較

Weill-CornellMdicalCollege(1998)分期例數(shù)五年生存率中位生存期I2278％IIA1972％IIB70％30MIII3539％53MⅣA2327%20M第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴結(jié)的3野清掃(3-FL)

在日本作為中段食管癌的常規(guī)手術(shù)部分西方國(guó)家的胸外科醫(yī)師亦開始認(rèn)同此方法

CornellMedicalCollegeANDUniversityofLeuven優(yōu)點(diǎn):

準(zhǔn)確的病理分期（接近1/3患者分期上調(diào)）

對(duì)提高長(zhǎng)期生存率有幫助

術(shù)后病理證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者五年生存率仍達(dá)25～30％

死亡率可能略有提高（7％）但尚可接受

Babaetal，1994；Katoetal，1994；Nishihiraetal，1994

第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（％）AuthorpTispT1pT2pT3pT4DuXQ07233843WangYG012.545.737.261.0LuYK29.743.269.1Adachi0164866100第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二有關(guān)3-FL的爭(zhēng)論有一定的技術(shù)難度

容易損傷喉返神經(jīng)（50％），部分患者需氣管切開、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣術(shù)后并發(fā)癥增加術(shù)后生存質(zhì)量下降

如聲音嘶啞、吞咽困難、活動(dòng)耐力下降等缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)其優(yōu)點(diǎn)

第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二三野清掃與二野清掃比較

五年生存率（％）

Akiyamaetal，1984例數(shù)淋巴結(jié)（陰性）淋巴結(jié)（陽(yáng)性）三野清掃3938443二野清掃3245528第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二三野清掃與二野清掃比較

五年生存率（％）

隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)三野清掃二野清掃PKatoetal199165480.1（無差別）Nishihiraetal199848330.03第五十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二幽門成形在食管切除術(shù)中的應(yīng)用不是常規(guī)操作術(shù)后發(fā)生胃排空障礙者低于3％經(jīng)右胸徑路或經(jīng)腹徑路操作簡(jiǎn)便經(jīng)左胸徑路不易施行作者 yearN發(fā)生率Wang1998 24271.1%WUBY19962322.2%第五十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二胸腔鏡在食管切除中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行

PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者術(shù)后死亡率及