術(shù)后鎮(zhèn)痛與患者的功能康復(fù)

骨科患者的

術(shù)后鎮(zhèn)痛與功能康復(fù)疼痛類型傷害性疼痛/炎癥性疼痛神經(jīng)源性交感神經(jīng)介導(dǎo)性/交感神經(jīng)性手術(shù)后疼痛銳痛燒灼痛鈍性痛傷害性疼痛與炎癥性疼痛傷害性——術(shù)后即刻

當(dāng)有害刺激通過傷害傳導(dǎo)器受體/離子通道復(fù)合體產(chǎn)生去極化電流炎癥性——術(shù)后幾日機體組織一旦受損,受損細胞和炎性細胞就會釋放多種炎性介質(zhì)可以直接激活傷害感受器當(dāng)組織痊愈時可誘導(dǎo)較低的疼痛閾值ScholzJetal.NatNeurosci.2002;5(suppl):1062-7.流行病學(xué)調(diào)查美國：2000年，4千萬人次手術(shù)

HallMJ,OwingsMF.2000Nationalhospitaldischargesurvey.NationalCenterforHealthStatistics,200257%的患者：術(shù)后疼痛是他們術(shù)前最為關(guān)注的問題

WareldCA,Anesthesiology1995;83:1090–4544位患者：89%認(rèn)為手術(shù)后將出現(xiàn)中度-重度疼痛，僅僅36%相信止疼藥會解除疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain流行病學(xué)調(diào)查疼痛不僅在術(shù)后即刻，還可以持續(xù)76%和19%的患者分別在術(shù)后1周、在術(shù)后3個月時仍然感覺疼痛其中：27%和3%的患者分別在這二個時間點感受到中度以上的疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain運動能力下降1恢復(fù)期延長肌肉萎縮肺炎誘發(fā)肌肉痙攣

-關(guān)節(jié)和脊柱

住院期延長1,2持續(xù)上漲的醫(yī)療費用1,2醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1疼痛的后果1。Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2。ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

激活外周神經(jīng)系統(tǒng)

損傷換頻疼痛通路

外周傷害感受器

遞減調(diào)制背角遞增調(diào)制脊丘腦束后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)－脊索傳導(dǎo)疼痛感知疼痛信號傳送至大腦調(diào)制調(diào)制阻斷傳導(dǎo)抑制疼痛神經(jīng)元消除炎癥反應(yīng)疼痛:第五生命征?脈搏

血壓體溫呼吸疼痛:

第五生命征?1*1AmericanPainSocietyWebsite..*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners術(shù)后疼痛：惹人心煩

術(shù)后止痛：人文關(guān)懷不恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熃o患者帶來許多不良后果1。迫切需要對患者進行疼痛治療教育。疼痛治療：即要滿足醫(yī)生又要滿足患者需求EPA和JCAHO等修訂的新疼痛治療指南都突出強調(diào)了對更佳疼痛治療方案的需求2,3。1CousinsMetal.TextbookofPain.1999:447-491.2EuropeanFederationofIASPChapters.AccessedOctober31,2003.3PhillipsDM.JAMA.2000;284:428-429.更新觀念術(shù)后鎮(zhèn)痛與功能康復(fù)術(shù)后療效功能鍛煉術(shù)后疼痛術(shù)后早期活動減少肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染減少深靜脈栓塞減少神經(jīng)根與周圍組織粘連減少肌肉萎縮增強關(guān)節(jié)活動增強四肢肌力減少術(shù)后住院日手術(shù)與疼痛手術(shù)→疼痛手術(shù)≠疼痛手術(shù)×疼痛如何止痛？疼痛治療目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供強效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關(guān)節(jié)靈活性

(在肌肉和骨骼方面).復(fù)原.1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.術(shù)后72小時康復(fù)期123WHO三階梯止痛原則非阿片類藥物,包括NSAIDs類消炎止痛藥添加輔助藥物：治療惡心、緊張和神經(jīng)損傷性疼痛第1步:

輕度疼痛第2步:持續(xù)性或加劇性疼痛弱阿片類藥物,如羥考酮或可待因添加NSAID(或阿司匹林、對乙酰氨基酚）添加針對特殊癥狀的輔助藥物第3步:劇烈疼痛強阿片類藥物，常用嗎啡添加NSAID(或阿司匹林、對乙酰氨基酚）添加針對特殊癥狀的輔助藥物目前臨床上常用的止痛方法阿片類藥物口服：安度芬、奇曼丁、美施康定肌注類：杜冷丁、曲嗎多、嗎啡PCA：患者控制的止痛法（止疼泵）2.NSAIDs類藥物傳統(tǒng)NSAIDs（雙氯芬酸、布洛芬等）COX-2抑制劑（如西樂葆）3.局部麻醉藥神經(jīng)阻滯目前臨床上常用的止痛方法阿片類藥物

——阻斷疼痛上行傳導(dǎo)系統(tǒng)

——抑制中樞對疼痛的反應(yīng)2.NSAIDs類藥物

——抑制或減少疼痛的產(chǎn)生3.局部麻醉藥

——阻斷疼痛對神經(jīng)末梢的刺激應(yīng)用阿片類止痛藥物的注意事項1-3長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)生耐受性和依賴性對運動性疼痛療效有限

突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗特殊問題呼吸困難

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDis

ClinNorthAm.1999;25:153-191.2 PowerIetal.Surg

ClinNorthAm.1999;79:275-295.3 AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

應(yīng)用傳統(tǒng)NSAIDs的常見問題胃腸道反應(yīng)1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質(zhì)平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質(zhì)纖維化間質(zhì)性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀惡化高血壓充血性心力衰竭絞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性1傳統(tǒng)NSAIDs與COX-2抑制劑的作用機制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(管家酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞糖皮質(zhì)激素抑制mRNA表達(–)XCOX-2抑制劑西樂葆的作用靶位(–)傳統(tǒng)NSAIDsCOX-2在炎性疼痛中的地位誘導(dǎo)外周受傷部位局部前列腺素合成

疼痛,炎癥誘導(dǎo)中樞通過PNS獨立于PNS的傳遞甚至當(dāng)感覺神經(jīng)被完全阻滯時也發(fā)生由血液生成體液介導(dǎo)(IL-1,IL-6)持續(xù)長久SamadTAetal.Nature.2001;410:471-5.損傷/炎癥釋放花生四烯酸COX-2介導(dǎo)COX-2與外周、中樞前列腺素外周中樞病理生理狀態(tài)(如：乏氧、缺血)或炎性刺激

脊索前列腺素中樞敏感性異常痛覺敏感SamadTAetal.TrendsMolMed.2002;8:390-6.

BabaHetal.JNeurosci.2001;21:1750-6.EkMetal.Nature.2000;410:430-1.SamadTAetal.Nature.2001;410:471-5.疼痛IL-1IL-6?PGEs?COX-2介導(dǎo)

外周前列腺素

外周傷害性感受器敏感性

(痛覺過敏)PLA2IL-1

COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛西樂葆?（塞來昔布）抑制手術(shù)后的痛覺超敏西樂葆?

（塞來昔布）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子遞增傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.Anesth

Analg.1993;77:1049.GottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.手術(shù)創(chuàng)傷使疼痛感受曲線左移GottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.1086420刺激程度正常的疼痛感受曲線痛覺超敏

疼痛程度1086420刺激程度正常的疼痛感受曲線痛覺超敏

COX-2抑制劑在中樞抑制“痛覺超敏”疼痛程度治療疼痛的不同機制示意圖阿片類藥物阻止疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子COX-2抑制劑（西樂葆?

）（釜底抽薪）大手術(shù)：圍手術(shù)期用藥，止痛1+1>2阿片類藥物+COX-2抑制劑（西樂葆）協(xié)同作用1.減少阿片類藥物的用量及副作用

2.增強阿片類藥物的止痛效果塞來昔布“圍手術(shù)期”用法參考首次：術(shù)前8小時400mg術(shù)后：禁食期過后200mg次日：200mgbid按需要連用3－5天手術(shù)后疼痛研究結(jié)果多劑量治療期：西樂葆組需要補救治療的病例數(shù)少于二氫可待因酮/對乙酰氨基酚（12%：20%P<0.05）西樂葆組疼痛強度(PI)明顯降低(P<0.001)西樂葆組用藥的次數(shù)少(P<0.001)，大多數(shù)患者只需要每天不超過2次用藥。

Clin

Ther23(2):228-41,Feb2001美國疼痛學(xué)會

(APS)患者功能指標(biāo)評定西樂葆

200mgq8hPRN(n=185)二氫可待因酮10mg/醋氨芬1000mgq8hPRN(n=181)*P0.013

Gimbel,etal.ClinTher.

2001;23:228–241.損害較輕損害較重享受生活睡眠與他人的關(guān)系行走能力一般活動情緒789100123456******多劑量治療期評定既往24小時平均最嚴(yán)重的疼痛*P

0.001?最好評分

=0;最差評分

=3Gimbel,etal.ClinTher.

2001;23:228–241.西樂葆200mgq8hPRN(n=185)二氫可待因酮10mg/醋氨芬1000mgq8hPRN(n=181)00.51.01.52.02.53.02345Day平均最嚴(yán)重疼痛程度評分?****多劑量治療期評定手術(shù)后疼痛

西樂葆的不良事件明顯少于二氫可待因酮/對乙酰氨基酚（43%：89%P<0.001）Clin

Ther23(2):228-41,Feb2001COX-2抑制劑是否影響骨折愈合？已知傳統(tǒng)NSAIDs影響骨