胸外科醫(yī)生定勢思維課件

胸外科醫(yī)生的那些“定勢思維”404000）唐烽胸腔鏡輔助手術治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開胸手術效果好！真相非也!真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術治療術后復發(fā)率更高原發(fā)性SP的治療，目前主要采取開胸手術或胸腔鏡手術治療。兩者均為有效治療手段，但指南并未明確規(guī)定最佳治療方案。目前并無大型隨機臨床試驗幫助外科醫(yī)生進行具體治療方案的選擇。近期分析結果顯示胸腔鏡手術或可導致復發(fā)風險上升。

來自法國BocageCentralHospital的Delpy醫(yī)生等開展了相關研究。該研究結果發(fā)表在近期的EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery上。該研究基于具有法國Epithor數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，納入該數(shù)據(jù)庫中多中心自2005年至2012年的原發(fā)或繼發(fā)SP手術患者共7647例。同時對胸膜固定術和肺實質切除術的信息進行統(tǒng)計。

其中納入統(tǒng)計的術后并發(fā)癥主要包括：1.出血（術后胸膜出血）2.肺/胸膜并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、膿胸、通氣時間延長、急性呼吸窘迫綜合癥、漏氣時間延長等）3.患者住院時間4.復發(fā)（針對二次氣胸的胸腔引流或手術）結果顯示，所有受試者中6643例行胸腔鏡手術治療，1004例進行開胸手術治療。胸腔鏡組相較開胸手術組存在更多的肺實質切除和更少的胸膜固定術操作、術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術后胸膜出血事件以及更短的住院時間。經(jīng)開胸手術治療后的再復發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術治療后的再復發(fā)率則為3.8%。經(jīng)統(tǒng)計的受試者手術后至復發(fā)的時間范圍為1至76個月，中位復發(fā)時間為3個月。多變量分析結果顯示開胸手術組患者的復發(fā)率更低。通過對SP患者采取胸腔鏡手術或開胸手術治療的比較，Delpy醫(yī)生等發(fā)現(xiàn)行胸腔鏡手術的患者相較開胸手術患者更年輕，更少合并癥和機械胸膜固定術，因而術后胸膜并發(fā)癥更少；同時卻伴隨更多肺實質切除和術后復發(fā)。綜上，Delpy醫(yī)生等認為，胸腔鏡手術治療SP相較開胸手術治療具有更高復發(fā)率。這一差異是由胸膜固定術而不是由肺實質切除導致的。當然這需要在未來通過更進一步的研究以證實。術中常規(guī)胸膜摩擦可減少復發(fā)真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復發(fā)率自發(fā)性氣胸易復發(fā)，多見于無明顯肺部疾病的年輕人。VATS手術為主要治療手段，VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復發(fā)，附加部分胸膜切除、化學或機械胸膜固定，切割面較大時覆蓋可吸收材料等。然而，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實。通過胸膜摩擦行機械胸膜固定是目前臨床最常用的技術之一，但實際上尚缺乏證據(jù)支持這種手段確實能減少氣胸復發(fā)。為此，來自北京海淀醫(yī)院和北大人民醫(yī)院進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗，結果發(fā)表在近期的AnnThoracSurg上。該研究共納入2010.01-2013.01間289例自發(fā)性氣胸患者，隨機分配至僅行VATS肺楔形切除組（WR組），行VATS肺楔形切除+機械胸膜固定組（WR+MP組）?；颊吣挲g為14-40歲，無基礎肺疾病、既往未行外科治療的氣胸患者。該研究結果發(fā)現(xiàn)，術前兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、大泡位置、大泡類型（無、單發(fā)、多發(fā)）、BMI指數(shù)等均無差異。手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間兩組無差異，但術中出血、及術后引流量WR組顯著低于WR+MP組。術后平均隨訪18個月，17例（5.9%）復發(fā)，WR組9(6.3%)例，WR+MP組8(5.5%)例，無顯著差異。WR組復發(fā)者均為多個肺大泡患者，而WR+MP組有1例局限性肺大泡患者復發(fā)。年齡是復發(fā)危險因素，年齡越小復發(fā)率越高。本研究證實，VATS下附加胸膜機械固定并不能減少氣胸復發(fā)率，反而因為更大的創(chuàng)傷導致術中出血及術后引流量增多。作者認為單純楔形切除已足夠控制氣胸，特別是對于單發(fā)或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。肋骨骨折老年患者沒必要行固定手術真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問題！關鍵看哪些患者需要進行切開復位內固定？大多數(shù)的肋骨骨折患者無需手術干預。大多數(shù)患者進行切開復位內固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸來避免進行機械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進行切開復位內固定。目前，肋骨骨折切開復位內固定還沒有絕對的手術適應證。

切開復位內固定較為少見的適應證是為了急診處理合并嚴重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部疝氣。這兩種情況下，胸壁的結構完整性受到破壞，手術治療的目的是重建胸腔結構的完整性。美國George

Washington大學骨科在近期的Injury雜志上就肋骨骨折切開復位內固定的技巧與陷阱做了詳細論述，羅列出了適應及禁忌癥。肋骨骨折切開復位內固定的適應證與禁忌證相對適應證

禁忌證藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭因為胸部不穩(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴重的肺挫傷胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴重損傷需要氣管插管（如顱腦損傷）因為胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術獲益肋骨骨折不愈合或者畸形愈合

雙腔插管比單腔對肺損傷小真相：雙腔插管的手術患者較單腔插管肺部并發(fā)癥明顯增加！雙腔插管“多重罪”1.雙腔插管技術要求高，時間相對較長，氣管導管需要插入一側支氣管，更容易損傷支氣管粘膜；2.隨著患者體位變化，常需多次調整位置，加重損傷；3.術中由于缺少肺內氣道壓力對抗，拉鉤的牽拉和擠壓更易造成