腦挫裂傷處理措施課件

第四章常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治

第八節(jié)顱腦損傷目錄1.概述2.頭皮損傷3.顱骨骨折4.腦損傷原發(fā)性腦損傷和腦水腫顱內(nèi)血腫開放性顱腦損傷概述顱腦損傷主要因交通、工礦等事故，或因爆炸、墜落、跌倒、襲擊，以及各種銳器、鈍器、火器等對(duì)頭部損傷所致發(fā)生率僅次于四肢傷，居第二位死亡率和致殘率很高，居第一位顱腦損傷的致傷機(jī)制1．直接暴力①加速性損傷②減速性損傷③擠壓性損傷2．間接損傷①傳導(dǎo)性損傷②揮鞭樣損傷③胸部擠壓傷分析受傷過程，全身仔細(xì)查體，才能準(zhǔn)確診斷避免忽略其他部位存在復(fù)合損傷損傷分類顱腦損傷根據(jù)損傷部位和層次不同可分為：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮損傷頭皮血腫分為3種類型①皮下血腫：血腫致密不易擴(kuò)散，血腫中心部發(fā)軟而有波動(dòng)，常誤為凹陷性骨折。②帽狀腱膜下血腫：此層組織疏松，血腫容易向周圍擴(kuò)散，觸之較軟，有明顯波動(dòng)，出血量大可引起失血性休克。③骨膜下血腫：血腫范圍不超過顱縫，局限在某一顱骨的表面，張力較高，可有波動(dòng)。頭皮血腫處理措施：如果頭皮血腫較小，不必做特殊處理，適當(dāng)使用抗生素藥物預(yù)防化膿，血液可在1～2周自行吸收消散。如血腫較大可能需要4～6周時(shí)間吸收，可以適當(dāng)局部加壓包扎，防止血腫擴(kuò)大。若血腫巨大或逐漸擴(kuò)張，不見消散吸收時(shí)，應(yīng)用粗針頭穿刺抽出積血，然后繃帶加壓包扎。顱骨骨折顱骨骨折顱骨骨折是指顱骨受到暴力用所致的顱骨結(jié)構(gòu)改變按照骨折部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折按照骨折形態(tài)分為線形骨折與凹陷性骨折按照骨折處是否與外界相通，分為開放性骨折與閉合性骨折顱骨骨折顱蓋骨折線形骨折：一般均為顱骨全層骨折。常需依賴X線平片或CT骨窗片或三維重建片診斷。處理措施：如無顱內(nèi)壓增高征象及腦癥狀，可不手術(shù)，但應(yīng)縝密觀察。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀與體征，瞳孔改變、言語不清、病理反射陽性、進(jìn)行性意識(shí)障礙，應(yīng)立即行CT或MRI掃描確診后再行處理。顱骨骨折顱蓋骨折凹陷性骨折：好發(fā)于額骨和頂骨，多呈全層凹陷；小兒可呈“乒乓球樣”凹陷性骨折。CT掃描不僅可以了解以上骨折情況，還可以了解有無腦內(nèi)出血或挫裂傷等情況，CT顱骨三維重建對(duì)骨折顯示更為清晰。處理措施：①輕度凹陷性骨折，可不必手術(shù)，但應(yīng)縝密觀察；②如凹陷性骨折嚴(yán)重，皆應(yīng)及時(shí)明確診斷、及時(shí)手術(shù)治療。顱骨骨折顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位可分為：①前顱窩骨折——熊貓眼征、球結(jié)膜瘀血斑、腦脊液鼻漏，損傷視神經(jīng)、嗅神經(jīng)。②中顱窩骨折——腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏，損傷視、動(dòng)眼、滑車、三叉、展、面、聽神經(jīng)。③后顱窩骨折——Battle征，損傷舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)及延髓。顱骨骨折顱底骨折輔助檢查：顱底骨折的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，CT掃描對(duì)顱底骨折有診斷意義。對(duì)腦脊液漏有疑問時(shí)，可收集腦脊液做葡萄糖定量檢測(cè)來確定，若確定是腦脊液，屬于開放性腦損傷。處理措施：顱底骨折本身無需特別治療，應(yīng)著重治療合并發(fā)生的腦損傷、腦脊液漏和腦神經(jīng)損傷等。腦損傷腦損傷分類根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通，分為：開放性腦損傷和閉合性腦損傷根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間又可分為：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷腦震蕩立即發(fā)生的一過性的腦功能障礙，可為神志不清或完全昏迷，一般不超過30分鐘，多出現(xiàn)逆行性遺忘或近事遺忘癥腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)可見有棘慢波。CT、MR影像學(xué)檢查一般無異常征象。處理措施：一般臥床休息7～14天，酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，對(duì)于嘔吐患者注意維持水、電解質(zhì)平衡。多數(shù)患者在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。腦挫裂傷多見于額葉、顳葉前部和底面，可分為腦挫傷和腦裂傷。臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙：是最突出的癥狀。傷后患者立即昏迷，傷情不同，昏迷時(shí)間不等。②生命體征：患者體溫可升高、血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸變慢、面色蒼白的征象。③頭痛、惡心與嘔吐：注意顱壓增高和腦疝。④局灶癥狀與體征腦挫裂傷輔助檢查1.CT首選檢查項(xiàng)目，腦挫裂傷的典型CT表現(xiàn)為局部腦組織內(nèi)有高低密度混雜影。2.MRI3.腰椎穿刺腦脊液是否含血，可以與腦震蕩相互鑒別腦挫裂傷處理措施：1.嚴(yán)密觀察病情2.體位3.保持呼吸道通暢4.營養(yǎng)支持5.脫水治療6.對(duì)癥治療7.手術(shù)治療腦挫裂傷預(yù)后

腦挫裂傷患者預(yù)后與下列因素有關(guān)：①腦損傷的部位、程度和范圍；②有無腦干或下丘腦損傷；③是否合并其他臟器損傷；④年齡；⑤診治是否及時(shí)恰當(dāng)。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫按血腫部位不同分為：①硬膜外血腫②硬膜下血腫③腦內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)時(shí)間可分為：①3日內(nèi)為急性血腫②3日至3周期間為急性血腫③超過3周為慢性血腫硬膜外血腫血液積存于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間形成的血腫。20歲左右是發(fā)病高峰年齡。硬腦膜外血腫多由于腦膜中動(dòng)脈破裂出血所致。血腫多在顳部，可向額部和頂部擴(kuò)展。血腫范圍局限，且形成雙凸透鏡形。硬膜外血腫臨床表現(xiàn)1.意識(shí)改變：①原發(fā)傷較輕微，傷后早期無意識(shí)障礙；②原發(fā)性腦創(chuàng)傷略重，有“中間清醒期”；③原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，傷后持續(xù)昏迷。硬膜外血腫臨床表現(xiàn)2.顱內(nèi)壓增高3.生命體征改變4.瞳孔改變5.神經(jīng)系統(tǒng)體征硬膜外血腫輔助檢查1.CT

可見硬膜外血腫為顱骨內(nèi)板下與硬腦膜之間的雙凸透鏡或弓形、梭形高密度影，邊界銳利。2.MRI

硬膜外血腫處理措施1．手術(shù)治療（1）對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證的患者，立即手術(shù)快速清除血腫。（2）手術(shù)方法的選擇：①開顱血腫清除術(shù)；②鉆孔探查及開骨窗血腫清除術(shù)。2．保守治療

硬膜外血腫預(yù)后硬膜外血腫在顱內(nèi)血腫中療效最好，目前死亡率已降至10％左右。硬膜下血腫硬膜下血腫是指血液積聚在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫范圍較廣，形成多呈新月形。多屬于急性或亞急性型，少數(shù)為慢性硬膜下血腫。急性和亞急性硬膜下血腫的出血來源主要是腦皮質(zhì)血管。硬膜下血腫急性和亞急性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)：①意識(shí)障礙：臨床上病情多較重，且發(fā)展迅速。②顱內(nèi)壓增高③瞳孔改變：引起腦疝可出現(xiàn)瞳孔改變。④神經(jīng)系統(tǒng)體征硬膜下血腫慢性硬膜下血腫臨床表現(xiàn)：進(jìn)程緩慢，病程較長，多為50歲以上老人可分為三種類型：①以顱內(nèi)壓增高癥狀為主②以壓迫所致局灶癥狀為主③以智力和精神癥狀為主硬膜下血腫輔助檢查：1.CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形或半月形高或低密度影。2．MRI硬膜下血腫處理措施：1．急性和亞急性硬膜下血腫的治療（1）非手術(shù)治療：使用脫水劑和皮質(zhì)激素治療。（2）手術(shù)治療：①去大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；②鉆孔沖洗引流術(shù)；③骨窗或骨瓣開顱術(shù)；④顳肌下減壓術(shù)。硬膜下血腫處理措施：2．慢性硬膜下血腫的治療對(duì)于全身狀態(tài)差、凝血功能異常、顱高壓和神經(jīng)損害癥狀不明顯的患者，可采用保守治療。若患者符合手術(shù)指征，首選的手術(shù)方法是鉆孔沖洗置管引流術(shù)。硬膜下血腫預(yù)后：急性和亞急性硬膜下血腫預(yù)后較硬膜外血腫差，因前者多伴有較嚴(yán)重的腦損傷。慢性硬膜下血腫患者雖較年長，但經(jīng)引流后多可獲得滿意效果。腦內(nèi)血腫系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血形成血腫，常見于額葉、顳葉；多發(fā)生在受力點(diǎn)或?qū)_部位，常伴發(fā)腦挫裂傷。以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主要表現(xiàn)，此外還有顱高壓癥狀以及局部神經(jīng)功能缺損等表現(xiàn)。CT檢查可見腦內(nèi)血腫呈現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形均一高密度腫塊，周圍可有低密度的水腫區(qū)，并伴有占位效應(yīng)。腦內(nèi)血腫處理措施：多采用骨窗或骨瓣開顱術(shù)。腦室內(nèi)血腫或腦室鑄型患者行鉆孔外引流術(shù)效果較好。對(duì)于傷情不重，癥狀輕微，可采用非手術(shù)治療。預(yù)后：腦內(nèi)血腫患者預(yù)后較差，病情發(fā)展較急者死亡率高達(dá)50％左右。開放性顱腦損傷概述硬腦膜破裂，顱內(nèi)的腦脊液就可流向顱外形成腦脊液漏，顱外的細(xì)菌、污染的液體也可循著損傷通道進(jìn)入顱內(nèi)，這種顱腦損傷稱為開放性顱腦損傷。非火器所致開放性顱腦損傷銳器所致的開放性顱腦損傷：如刀斧、釘、錐、針等銳器所傷，傷處常局限于著力點(diǎn)部位，傷道整齊光滑。鈍器所致的開放性顱腦損傷：如鐵棍、木棒、瓷器、玻璃瓶、瓦片、石塊及樹枝等所致，腦損傷范圍大，失活腦組織多，尚可有對(duì)沖性腦挫裂傷和血腫存在。非火器所致開放性顱腦損傷臨床表現(xiàn)：局灶性癥狀比較常見，亦可見腦脊液漏和腦組織外溢。銳器傷所致的腦損傷局限，傷后多無意識(shí)障礙。鈍器傷所致的開放性顱腦損傷，患者可在傷后出現(xiàn)中間清醒期，隨后意識(shí)狀態(tài)逐漸惡化，并有顱壓增高表現(xiàn)。非火器所致開放性顱腦損傷CT檢查有助于了解腦傷道的位置和范圍、顱骨骨折、異物和碎骨片的分布，確定腦損傷、顱內(nèi)出血、腦水腫以及顱高壓，有很大的意義。X線平片可清楚顯示嵌入顱腔內(nèi)金屬致傷物的深度和方向，了解顱骨骨折類型。非火器所致開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷的治療：嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通暢，防止腦水腫和腦腫脹等保護(hù)突出的腦組織，不可貿(mào)然移除插入顱腔的致傷物。清創(chuàng)手術(shù)應(yīng)盡可能爭取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。在無明顯污染并應(yīng)用抗生素的前提下，早期清創(chuàng)的時(shí)限可以延長到72小時(shí)左右。火器所致開放性顱腦損傷火器性顱腦損傷在戰(zhàn)時(shí)常見，平時(shí)也時(shí)有發(fā)生。管道性損傷：任何致傷物進(jìn)入顱腔后，均可造成長短不一的腦組織傷道。膨脹性腦損傷：高速致傷物進(jìn)入顱腔內(nèi)，還可因其穿過腦組織瞬間產(chǎn)生的膨脹而造成全腦的彌散性損害?；鹌魉麻_放性顱腦損傷臨