結(jié)核性腦膜炎-課件

結(jié)核性腦膜炎

萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院傳染科占魁結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。近年來(lái)，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病患者的增多，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。

概述發(fā)病機(jī)理及病理

PATHOPHYSIOLOGY結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。

顱內(nèi)隱匿病灶破裂以及鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延。直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶血

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳）

病理

PATHOLOGICAL腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV

結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦組織缺血、梗死、軟化

、偏癱

脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水

腦積水臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTIONS

早期（前驅(qū)期）1—2周

1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、盜汗、消瘦等。

2、性格改變：少言、少動(dòng)、煩躁、易怒等。

3、其他：頭痛、嘔吐。此期腦脊液有改變

臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTIONS

中期（腦膜刺激征期）1—2周

1、結(jié)核中毒癥狀更明顯

2、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥，眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎，幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫分離。

3、腦膜刺激征陽(yáng)性：頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征、brudzinski征。

4、顱神經(jīng)損害：最常見面神經(jīng)，其次是外展神經(jīng)、眼神經(jīng)。

5、植物神經(jīng)功能紊亂

6、其他臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTIONS

晚期（昏迷期）1—3周

1、昏迷。

2、頻繁驚厥。

3、水鹽代謝失調(diào)：

4、一般情況極差，常因腦疝形成、呼吸及心血管中樞麻痹而死亡。

5、其他。實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦脊液檢查外觀、細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培養(yǎng)、抗原抗體、PCR。

2、X線檢查：常規(guī)進(jìn)行胸部X線攝片。

3、CT

（電子計(jì)算機(jī)軸斷層攝影）。

4、PPD診斷

DIAGNOSIS一、流行病史：接觸史、卡介苗接種史。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。四、腦脊液：腦脊液壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多，數(shù)十至數(shù)百、蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降、涂片能找到抗酸桿菌。五、PPD陽(yáng)性。六、腦CT或磁共振（MRI）腦脊液不典型者聚合酶鏈反應(yīng)（PCR技術(shù)）測(cè)結(jié)核菌體DNA抗結(jié)核菌的抗體測(cè)定結(jié)核菌抗原檢測(cè)腺苷脫氨酶活性測(cè)定腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)出現(xiàn)時(shí)間高峰時(shí)間PPD-IgM病后2-4天2周PPD-IgG病后2周6周鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表

病名項(xiàng)目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無(wú)明顯感染中毒癥狀無(wú)明顯感染中毒癥狀精神和意識(shí)改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進(jìn)展緩慢明顯。進(jìn)展快進(jìn)展緩慢進(jìn)展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無(wú)其它表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性五管糖降低明顯降低降低正常白細(xì)胞數(shù)個(gè)Ｘ106/L數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)百→數(shù)萬(wàn)分類：多核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無(wú)治療

TREATMENT一般支持治療抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)壓對(duì)癥治療

一般治療

臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，昏迷患者可予鼻飼或者腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證足夠熱量，經(jīng)常翻身，防止墜積性肺炎及褥瘡。做好眼睛，口腔，皮膚護(hù)理。

抗結(jié)核治療

1、強(qiáng)化治療階段：

INH+RFP+PZA+EMB療程3個(gè)月

2、鞏固治療階段：

INH、RFP、EMB，總療程不少于１年，或腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療６個(gè)月。降顱內(nèi)壓增高的治療

1、激素強(qiáng)地松1—2mg/kg/d療程8—12周。

2、脫水劑

20%甘露醇０.5-1g/kg/次q4-6H

腦疝形成時(shí)可每次２g/kg。甘油果糖0.5-1g/kg/次q6-8H3、利尿劑：速尿1-2mg/kg/次2-3次/日。

4、腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥：腦膜炎癥控制不佳以致顱內(nèi)壓難以控制；顱內(nèi)壓高，應(yīng)用激素及甘露醇效果不明顯，不急需側(cè)腦室穿刺引流或無(wú)條件作側(cè)腦室穿刺引流；腦脊液蛋白量大于３.0g/L。

對(duì)癥治療一、抗驚厥處理安定0.2-0.3mg/kg/次im或iv

魯米那8-10mg/kg/次im二、糾正水及電解質(zhì)紊亂

1、稀釋性低鈉血癥：3%NaCl每次6－12ml提高血鈉5－10mmol/L。

2、腦性失鹽綜合征：２：１等張含鈉液補(bǔ)充部分失去的體液后，酌情補(bǔ)以3%NaCl以提高血鈉濃度。

3、低鉀血癥習(xí)題女性，30歲，患結(jié)核性腦膜炎，給予抗結(jié)核治療，病情好轉(zhuǎn)，但近期血ALT明顯增高至500單位，血膽紅素也升高，以下哪項(xiàng)處理正確A.

待1周后復(fù)查，暫不處理B.

停所有抗結(jié)核藥，繼續(xù)觀察C.

維持原治療，繼續(xù)觀察，加強(qiáng)保肝措施D.

停利福平，保留異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素，并加強(qiáng)保肝治療E.

停所有抗結(jié)核藥，加強(qiáng)保肝治療，同時(shí)鞘內(nèi)注藥異煙肼和地塞米松答案：D；重癥結(jié)核，出現(xiàn)肝酶和膽紅素的升高習(xí)題男性患者，31歲，因發(fā)熱，頭痛，嘔吐1周，確診為結(jié)核性腦膜炎，其治療除降顱壓外，抗結(jié)核治療應(yīng)選擇的藥物依次為A.

異煙肼，吡嗪酰胺，利福平，乙胺丁醇B.

吡嗪酰胺，乙胺丁醇，異煙肼，利福平C.

異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺D.

異煙肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，利福平E.

利福平，異煙肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺答案：A;異煙肼，吡嗪酰胺可透過(guò)血-腦屏障進(jìn)入腦脊液，而其他藥物雖然在腦膜炎時(shí)也可透過(guò)血-腦屏障但濃度和作用低于這兩藥。習(xí)題需常規(guī)