醫(yī)學(xué)專題-急診-監(jiān)護(hù)

急診危重癥患者(huànzhě)的監(jiān)護(hù)技術(shù)

第一頁，共六十四頁。編輯ppt概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4周圍循環(huán)5其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)6第二頁，共六十四頁。編輯ppt一、概述危重癥監(jiān)護(hù)

通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測，及時(shí)評估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理主要指那些往往需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣、手術(shù)、置管、經(jīng)大血管補(bǔ)液等搶救措施來挽救生命、保護(hù)肢體或器官功能的病人。急診危重癥患者第三頁，共六十四頁。編輯pptEICU的功能(gōngnéng)

半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室：以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治(jiùzhì)緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。第四頁，共六十四頁。編輯ppt二、循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)監(jiān)測

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測

有創(chuàng)監(jiān)測

尿量和體溫監(jiān)測第五頁，共六十四頁。編輯ppt血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)血流動力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一，按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括：心率（heartrate,

HR）血壓（bloodpressure,BP）中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,

PAP）肺動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）尿量肢體(zhītǐ)溫度等第六頁，共六十四頁。編輯ppt(一)無創(chuàng)性監(jiān)測(jiāncè)

1、脈搏：強(qiáng)度(qiángdù)、頻率、節(jié)律

脈搏充實(shí)有力表明心臟收縮有力，血容量充足；脈搏細(xì)速表明有效血容量不足。第七頁，共六十四頁。編輯ppt2、心電圖監(jiān)測(jiāncè)

心電圖監(jiān)測：利用心電圖儀監(jiān)測心電活動，對各種心律失常(xīnlǜshīchánɡ)具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。第八頁，共六十四頁。編輯ppt胸導(dǎo)聯(lián)位置(wèizhi)導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點(diǎn)無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部與V3~V8對稱處無干電極診斷右心室病變第九頁，共六十四頁。編輯ppt3、心電監(jiān)測：

意義：發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)和識別心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能。

應(yīng)用范圍：診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質(zhì)改變，各類心律失常和傳導(dǎo)障礙；大手術(shù)時(shí)的監(jiān)測。第十頁，共六十四頁。編輯ppt多個(gè)(duōɡè)導(dǎo)聯(lián)單個(gè)導(dǎo)聯(lián)多參數(shù)(cānshù)心電監(jiān)護(hù)儀

心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常(xīnlǜshīchánɡ)和ST段變化。具有報(bào)警和圖象凍結(jié)功能。中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)第十一頁，共六十四頁。編輯ppt心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號，具體的異常情況和量化指標(biāo)還是以心電圖為準(zhǔn)；監(jiān)護(hù)儀顯示圖形很容易受外界干擾，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀提示心律失常時(shí)，不是(bùshi)100%準(zhǔn)確，但它是一個(gè)嚴(yán)重訊號，提醒我們必須趕到病人身邊，檢查情況。第十二頁，共六十四頁。編輯ppt4、無創(chuàng)血壓

血壓：是血流對血管壁的側(cè)壓力（即壓強(qiáng)(yāqiáng)）。

動脈血壓：是血流對大動脈的側(cè)壓力。

第十三頁，共六十四頁。編輯ppt臨床上使用：1）血壓計(jì)水銀血壓計(jì)電子血壓計(jì)2）心電監(jiān)護(hù)儀：自動化間斷(jiànduàn)測壓（設(shè)置間隔時(shí)間，

間斷測壓）第十四頁，共六十四頁。編輯ppt注意事項(xiàng)：選用合適的袖套：成人兒童幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動脈避免肢體活動定時(shí)校對(jiàoduì)血壓低于50mmHg就難以精確測量第十五頁，共六十四頁。編輯ppt臨床意義：

在血容量和小動脈狀態(tài)正常時(shí)，它可以可靠反映左心功能，與組織(zǔzhī)灌流也成正相關(guān)。第十六頁，共六十四頁。編輯ppt5、脈搏(màibó)血氧飽和度（SPO2）

SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成?；驹硎牵篐bO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見紅光，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計(jì)比色原理，一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動脈搏動吸收不同的光量（無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，傳入血氧飽和度儀，通過模擬計(jì)算機(jī)以及數(shù)字(shùzì)微處理機(jī)，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為SpO2百分比值。計(jì)算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)。第十七頁，共六十四頁。編輯ppt意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機(jī)體的氧合功能(gōngnéng)，正常值>95%。受影響因素：末端血循環(huán)情況脈搏正不正常血紅蛋白量膚色差異外來光線第十八頁，共六十四頁。編輯ppt（二）、有創(chuàng)性監(jiān)測(jiāncè)肺動脈插管

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓第十九頁，共六十四頁。編輯ppt1、中心(zhōngxīn)靜脈壓（CVP）指血液流經(jīng)上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。通過深靜脈置管所測得正常值：6-12cmH2O

第二十頁，共六十四頁。編輯ppt頸內(nèi)靜脈(jìngmài)置管測壓鎖骨(suǒgǔ)下靜脈置管測壓第二十一頁，共六十四頁。編輯ppt

中心靜脈壓與血壓(xuèyā)之間的關(guān)系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入(zhùrù)。

如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；

如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提示心功能不全第二十二頁，共六十四頁。編輯ppt2、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測現(xiàn)在許多監(jiān)護(hù)儀都有監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓功能(gōngnéng)，還能與ECG同步顯示動脈壓曲線第二十三頁，共六十四頁。編輯ppt

適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低溫和控制性降壓(jiànɡyā)嚴(yán)重高血壓和心肌梗死各種重癥休克心肺復(fù)蘇以后第二十四頁，共六十四頁。編輯ppt通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關(guān)(kāiguān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。可與心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標(biāo)本。第二十五頁，共六十四頁。編輯ppt

常用(chánɡyònɡ)穿刺部位：橈動脈肱動脈股動脈足背動脈第二十六頁，共六十四頁。編輯ppt有創(chuàng)動脈(dòngmài)壓監(jiān)測示意圖第二十七頁，共六十四頁。編輯ppt3、肺動脈插管（肺動脈壓監(jiān)測(jiāncè)）肺動脈楔壓（PCWP）:通常是應(yīng)用氣囊漂浮導(dǎo)管經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部分(bùfen)，阻斷該處的前向血流，此時(shí)導(dǎo)管頭端所測得的壓力即為肺動脈楔壓。PCWP反映左房充盈壓,可用作判斷左心房功能。其升高反映左心功能不全，強(qiáng)心藥物治療效果良好。失血性休克的病人如果PCWP降低，則提示應(yīng)補(bǔ)充血容量。第二十八頁，共六十四頁。編輯ppt漂浮(piāofú)導(dǎo)管第二十九頁，共六十四頁。編輯ppt第三十頁，共六十四頁。編輯ppt適應(yīng)癥：ARDS心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)病人循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常導(dǎo)管打折扭曲感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肺栓塞、肺出血。第三十一頁，共六十四頁。編輯ppt（三）、其他循環(huán)功能(gōngnéng)監(jiān)測1、尿量

衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標(biāo)(zhǐbiāo)之一

通常記24小時(shí)尿量或出入水量

尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；

尿量極少或無尿，提示血壓＜60mmHg，腎血管極度

痙攣。第三十二頁，共六十四頁。編輯ppt2、體溫

皮膚(pífū)溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反映末梢灌注情況。

四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好；

四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。第三十三頁，共六十四頁。編輯ppt343、化驗(yàn)(huàyàn)檢查血糖(xuètáng)K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)血?dú)庋“宓谌捻?，共六十四頁。編輯ppt35（1）血糖(xuètáng)正常值：3.9~6.1mmol/L高：對病人(bìngrén)有危害低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重第三十五頁，共六十四頁。編輯ppt36(2)鉀細(xì)胞內(nèi)鉀濃度(nóngdù)：150mmol/L細(xì)胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5~5.5mmol/L第三十六頁，共六十四頁。編輯ppt37低鉀血癥—臨床表現(xiàn)肌無力：四肢(sìzhī)軟弱無力軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常第三十七頁，共六十四頁。編輯ppt38低鉀血癥—臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、腱反射消失、頭暈、淡漠,神智不清、水鹽代謝及酸堿平衡紊亂(wěnluàn)（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克。第三十八頁，共六十四頁。編輯ppt39高鉀血癥—臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：

早期T波高尖，QT間期延長(yáncháng)

QRS波增寬，PR間期延長血鉀>7.0mmol/L時(shí)，心電圖有異常變化第三十九頁，共六十四頁。編輯ppt40（3）血小板＜50×109/L：會有出血危險(xiǎn)＜20×109/L：出血危險(xiǎn)加大＜10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命第四十頁，共六十四頁。編輯ppt三、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)功能監(jiān)測呼吸功能(gōngnéng)監(jiān)測的作用

1、掌握高危病人呼吸功能(gōngnéng)的動態(tài)變化，以評估病情和調(diào)整治療方案。

2、對呼吸治療的有效性作出合理的評價(jià)。第四十一頁，共六十四頁。編輯ppt呼吸功能監(jiān)測(jiāncè)內(nèi)容

呼吸基本參數(shù)血?dú)?xuèqì)分析肺功能第四十二頁，共六十四頁。編輯ppt（一）呼吸(hūxī)基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)(zhuàngtài)

頻率

正常成人10-18bpm；新生兒40bpm；

1歲兒童25bpm；

8歲兒童18bpm。

第四十三頁，共六十四頁。編輯ppt呼吸運(yùn)功方式：男性(nánxìng)和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。（但兩種呼吸運(yùn)動很少單獨(dú)存在）第四十四頁，共六十四頁。編輯ppt*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙(jiànxì)向內(nèi)凹陷）*下呼吸道梗阻：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長。第四十五頁，共六十四頁。編輯ppt（二）影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

胸部X線：現(xiàn)在(xiànzài)一般都有床旁X線機(jī)器。第四十六頁，共六十四頁。編輯ppt（三）血?dú)?xuèqì)分析1、酸堿度（pH）正常參考值：7.35~7.45或(35～45mmol/L)

異常結(jié)果分析

pH>7．45為失代償堿中毒

pH<7．35為失代償酸中毒

pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿平衡(pínghéng)紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70第四十七頁，共六十四頁。編輯ppt（1）PH：反映機(jī)體(jītǐ)酸堿平衡（2）PaCO2：反映肺通氣功能（3）PaO2：反映肺交換或氧和功能第四十八頁，共六十四頁。編輯ppt尿量尿比重(bǐzhòng)尿常規(guī)和生化四、腎功能監(jiān)測(jiāncè)第四十九頁，共六十四頁。編輯ppt（一）尿量與尿液

1、尿量：尿量是腎小球?yàn)V過(lǜɡuò)率的直接反映，少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。（注意一點(diǎn)，除非非少尿型腎功能衰竭）

第五十頁，共六十四頁。編輯ppt

監(jiān)護(hù)室絕大多數(shù)病人是需要安置尿管以精確計(jì)算尿量的。通常會記錄24小時(shí)及每小時(shí)尿量。特殊病人記錄每小時(shí)尿量都不能滿足要求，如某些特殊手術(shù)后的病人需要把尿袋開關(guān)打開，監(jiān)測尿液是否(shìfǒu)持續(xù)產(chǎn)生。第五十一頁，共六十四頁。編輯ppt正常參考值：24小時(shí)尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小時(shí)尿量少于400ml，或持續(xù)每小時(shí)尿量少于17ml稱為(chēnɡwéi)少尿。24小時(shí)尿量少于100ml稱為無尿。24小時(shí)尿量多于2500ml稱為多尿。第五十二頁，共六十四頁。編輯ppt特殊情況：無論是腎前性或腎性腎功能衰竭，真正完全無尿是少見的。一旦發(fā)生，應(yīng)首先(shǒuxiān)排除尿路梗阻或損傷。尿管位置不當(dāng)或阻塞尿道斷裂膀胱破裂等腹膜后血腫手術(shù)誤傷輸尿管須借助造影才能(cáinéng)明確診斷難以識別(shíbié)的情況第五十三頁，共六十四頁。編輯ppt2、尿比重：

正常參考值：1.015-1.025

意義：可以粗略判斷腎小管的濃縮稀釋功能。而腎性腎功能衰竭恰恰又常是腎小管受損，因此尿比重測量的診斷價(jià)值(jiàzhí)也較大。

第五十四頁，共六十四頁。編輯ppt3、尿常規(guī)：

顏色性狀蛋白尿血尿(xuèniào)鏡下是否有RBC、WBC、細(xì)菌、管型第五十五頁，共六十四頁。編輯ppt五、其他器官功能(gōngnéng)監(jiān)護(hù)第五十六頁，共六十四頁。編輯ppt（一）中樞神經(jīng)功能(gōngnéng)監(jiān)護(hù)神志、瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球活動等顱內(nèi)壓安靜狀態(tài)下正常值：10-15mmHg體溫>39℃，物理降溫，以降低細(xì)胞代謝及氧耗量腦電圖了解大腦的功能和狀態(tài)。以前主要用于癲癇的診斷，近年來逐漸用于昏迷患者、麻醉監(jiān)測、復(fù)蘇后腦功能的恢復(fù)和預(yù)后以及“腦死亡”等方面(fāngmiàn)的判斷。第五十七頁，共六十四頁。編輯ppt顱內(nèi)壓監(jiān)測：

是觀察危重病人的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它的改變可能(kěnéng)顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀前出現(xiàn)。

正常成人顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應(yīng)癥：進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦(lúnǎo)手術(shù)后第五十八頁，共六十四頁。編輯ppt（二）肝功能監(jiān)護(hù)(jiānhù)1、血清膽紅素評價(jià)(píngjià)肝臟排泄功能。2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）