脊髓損傷病例討論課件

脊髓損傷患者病例討論神經(jīng)內(nèi)科程娜2017.9.26病例匯報(bào):4床尚吉美男80歲住院號(hào)：201709237主要診斷：肢體無(wú)力簡(jiǎn)要病情分析：老年男性，起病急，既往有腦積水病史，因四肢無(wú)力3天入院，查體：T：36.2℃P:64次/分R19次/分BP：150/90mmHg，神志清，言語(yǔ)流利，眼動(dòng)充分，無(wú)眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸部、右肩關(guān)節(jié)壓痛。雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3_級(jí)，右側(cè)上肢肌力2級(jí)，右側(cè)下肢肌力3_級(jí)，四肢肌張力低，雙側(cè)肢體針刺痛覺(jué)對(duì)稱。雙側(cè)巴氏征陰性。大小便失禁。討論：腦梗死？頸髓損傷？雙上下肢抬起困難，伴頸部右肩部疼痛左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3_級(jí)，右側(cè)上肢肌力2級(jí)，右側(cè)下肢肌力3_級(jí)，四肢肌張力低，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。大小便失禁。顱腦3D-CT示：雙側(cè)腦室擴(kuò)大考慮腦積水，腦內(nèi)多發(fā)腔隙梗死灶，符合老年性腦改變表現(xiàn)。頸椎MRI示：符合頸椎病表現(xiàn)，C2/3-C6/7椎間盤(pán)突出并c2/3\c3/4/c4/5水平雙側(cè)神經(jīng)管狹窄、C4/5水平頸髓異常信號(hào)。患者診斷：1、四肢無(wú)力查因腦梗死？頸髓損傷？2、腦積水目前患者情況：肺部感染，DIC不能排除，腎功能不全，肺部感染。作為責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士我們應(yīng)該怎么做？做什么？為什么這樣做？今天討論的內(nèi)容：1、如何護(hù)理頸髓損傷病人2、學(xué)習(xí)脊神經(jīng)相關(guān)知識(shí)3、簡(jiǎn)單判斷脊神經(jīng)支配平面及階段4、相關(guān)病理征及查體常見(jiàn)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關(guān)

護(hù)理措施：

1、喂食前仔細(xì)評(píng)估病人反應(yīng)是否靈敏、有無(wú)控制口腔活動(dòng)的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；

1、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置；

2、使病員處于正確的體位；

3、對(duì)病人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。

二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與獲得食物困難或無(wú)能力獲得食物有關(guān)

護(hù)理措施：

1、提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚(yú)、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。

2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，清潔，以增進(jìn)食欲；

4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足：

一、體液不足：與攝入減少有關(guān)

護(hù)理措施：

1、如有咽、口疼痛時(shí)，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；

2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、

3、進(jìn)行健康教育，告知病人與家屬在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染和高溫時(shí)攝入一定量的水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。

二、體液不足：與體液丟失過(guò)多有關(guān)

護(hù)理措施：

1、發(fā)熱病人可通過(guò)溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動(dòng)脈處放置冰袋降溫；

2、針對(duì)消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理；

3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過(guò)熱、陽(yáng)光的環(huán)境中或過(guò)多運(yùn)動(dòng)；在炎熱天氣中增加液體攝入；

4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。體液過(guò)多：

一、體液過(guò)多——由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)

二、體液過(guò)多——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān)

護(hù)理措施：

1、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療；

2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染

3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；

4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；

5、針對(duì)下垂性靜脈淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)交替進(jìn)行（充血性心衰時(shí)禁忌）；

6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時(shí)變換體位；

7、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；

8、進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)。清理呼吸道無(wú)效：

清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：氣道痙攣；分泌物過(guò)多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無(wú)力；咳嗽無(wú)效或不敢咳嗽。

護(hù)理措施：

1、對(duì)于不能保持合適體位的患者應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；

2、對(duì)于無(wú)效咳嗽者，指導(dǎo)病員有效的咳嗽方法；

3、痰液粘稠者保持每日充分的水分?jǐn)z入，保持空氣有足夠的濕度；

4、昏迷患者在聽(tīng)到喉頭痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病員，防止窒息。

氣體交換受損：

氣體交換受損相關(guān)因素：心肺功能不全、肺部疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān)

護(hù)理措施：

1、對(duì)于排痰困難的病員教會(huì)病員合適的咳嗽方法，鼓勵(lì)病員每日練習(xí)；

2、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸；

3、健康教育：向病員說(shuō)明呼吸技術(shù)的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使用。討論內(nèi)容1、針對(duì)患者護(hù)理診斷及護(hù)理措施，全科護(hù)士展開(kāi)討論，目前我們護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，針對(duì)翻身拍背，比較手部拍背和拍背器的差別，從病人舒適度，排痰效果比較兩者差別。討論內(nèi)容2、針對(duì)患者胸腔積液，肺部感染和肺功能不全，強(qiáng)迫體位等情況，患者吸痰問(wèn)題，全員展開(kāi)討論。3、針對(duì)出入量統(tǒng)計(jì)、記錄問(wèn)題進(jìn)行討論，討論結(jié)果，如何指導(dǎo)家屬進(jìn)行記錄，將患者日常食物的含水量打印圖片，進(jìn)行規(guī)范化統(tǒng)計(jì)?；纠碚摰膶W(xué)習(xí)脊神經(jīng)構(gòu)成、分部和纖維成分由前根（運(yùn)動(dòng)性）和后根（感覺(jué)性）在椎間孔處匯合形成一條脊神經(jīng)，共31對(duì)。后根在椎間孔附近有膨大的脊神經(jīng)節(jié)。頸神經(jīng)8對(duì)胸神經(jīng)12對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)骶神經(jīng)5對(duì)尾神經(jīng)1對(duì)LV5SV1CoV1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1LV1TV12TV8TV4CV7CV4脊髓損傷的分類按損傷的平面：可分為頸部、胸部、腰部、骶尾部按損傷的性質(zhì)：可分為完全性和不完全性損傷的平面確定確定運(yùn)動(dòng)平面和感覺(jué)平面，確定受累的最低脊髓節(jié)段，殘存肌力。在實(shí)際工作中，判斷損傷水平主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，T2-L1脊髓節(jié)段支配胸廓，運(yùn)動(dòng)平面難以確定，故以感覺(jué)平面來(lái)確定。判斷損傷平面的最低功能及此平面殘存肌力（徒手肌力）在三級(jí)以上。T2----胸骨角平面T4----乳頭平面T6----劍突平面T8----肋弓最低點(diǎn)平面T10---臍平面T12---臍到恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)水平3.胸神經(jīng)前支的節(jié)段性分布和重疊性討論結(jié)果通過(guò)理論學(xué)習(xí)，全員對(duì)31對(duì)脊神經(jīng)支配的區(qū)域進(jìn)行討論、記憶、學(xué)習(xí)。通過(guò)討論學(xué)習(xí)，對(duì)日常護(hù)理操作細(xì)化，規(guī)范化，目的最大限度的體現(xiàn)我們護(hù)理的價(jià)值。聲音：